Abuso del Diagnostico de Amibiasis en Colombia

ERNESTO PLATA RUEDA M.D.

Desde el descubrimiento por Lósch en Rusia (1875) de la Entamoeba histolítica como agente causal de colitis agudas, en todo el mundo se despertó un vivo interés por estudiarla en todos sus aspectos. Después de reconocer que se la podía encontrar desde Alaska o la Patagonia hasta los trópicos, en el presente siglo comenzaron a aparecer los primeros estudios epidemiológicos y desde estos hasta los más recientes, lo que llama la atención es una enorme variación en la frecuencia de su hallazgo, aún dentro de un mismo país y en condiciones sanitarias y poblacionales similares. El hecho suena extraño puesto que se trata de decir, si o no, al hallazgo  de un protozoario de morfología ya bien conocida. Sin embargo, bien pronto los parasitólogos (1) le encontraron explicación: si se hace un solo examen microscópico de un extendido sin previa concentración, por lo menos dos tercios de las infestaciones pasan inadvertidas. Viceversa, el investigador que haga tres o cuatro exámenes, en fresco y con coloraciones. sin concentrar y por centrifugación flotación, sobrepasa el 90%  de aciertos y sus cifras de frecuencia serán lógicamente más elevadas. 

En lo que atañe a Pediatría, hasta 1920 aproximadamente, se la consideró como raro agente de enterocolitis en niños menores de 5 años. México, Venezuela y Colombia quizás fueron los primeros países en los cuales se comunicaron amibiasis clínicas en niños lactantes. Así por ejemplo en una estadística sobre morbimortalidad del Hospital de La Misericordia de Bogotá en el decenio 1925-1935 (2), se menciona que se hospitalizaron 409 casos de disentería amibiana con 43 defunciones. En 1930, Eustacio de Mendoza elabora una excelente monografía como tesis de grado sobre amibiasis infantil (3). En 1942, Torres Umaña (4) escribe sobre .. Diarreas por protozoarios en el lactan te” y señala una frecuencia del 6%. En la década del 50 se multiplican las publicaciones, con frecuencias muy variables, según se detalla en una revisión nuestra (5), pero la que más impacto causó fue la de Ramón Córdoba y colaboradores (6), quienes se refieren a 11 casos fatales de perforación intestinal amibiana en niños entre 10 meses y 6 años. Extraídos de una revisión de 1.852 autopsias.

Personalmente por la misma época acabábamos de tener la triste experiencia de un niño de 4 meses del servicio de lactantes del Seguro Social en el Hospital de La Misericordia, con un cuadro de diarrea, ictericia y hepatomegalia, en quien a la autopsia encontramos dos abscesos hepáticos amibianos y úlceras en el colon teñidas de tetraciclina y plagadas de trofozoitos de amiba histolítica. Con posterioridad a esto se comunicaron en diversos trabajos (inclusive algunos nuestros) (5) elevadas frecuencias (hasta 40%) (7), de etiología amibiana de lactantes con diarrea aguda de diversos tipos.

Sin embargo, si se aplican criterios más estrictos para el diagnóstico de amibiasis enfermedad, es dable dudar en el momento actual, de la autenticidad de esas cifras. Así por ejemplo, no se hace distinción entre el diagnóstico por el hallazgo de quistes y el de trofozoitos, sabiendo como se sabe que hallar quistes en una diarrea no es evidencia de que esta sea producida por amibas. Más aún, no se hace mención en la metodología, sobre la adopción del criterio de tamaño de los protozoarios, conociendo como se conoce que se necesita verificar que los trofozoitos tengan por lo menos 15 micras y los quistes 12 micras para considerarlos auténticamente E. histolítica. La E. Hartmanni, morfológicamente idéntica, tiene solo 8 micras y no se considera directamente patógena. Muy pocos trabajos utilizan la coloración con hematoxilina férrica para estudiar el núcleo de los trofozoitos y poder así asegurar la naturaleza histolítica del protozoario. No se especifica el carácter colítico de la diarrea (evacuaciones frecuentes, dolorosas, con sangre y moco) y por el contrario, la mayoría de las publicaciones infantiles se refieren a diarreas coleriformes (secretorias u osmóticas) imposibles de explicar por la fisiopatología de la E. histolítica, que como se sabe es una diarrea hiperperistáitica debida a la presencia de úlceras sangrantes en el colon. En el trabajo que comunica una frecuencia más elevada de etiología amibiana (7), en los casos que llegaron a autopsia, en ninguno se encontraron úlceras en el colon ni amibas en su pared, lo cual hace suponer que los niños murieron como consecuencia del desequilibrio hidroelectrolítico producido por la diarrea o por otras complicaciones no relacionadas con la presunta etiología amibiana (8).

En otra publicación donde tampoco se especifica si el diagnóstico se hizo por quistes o por trofozoitos, se hace la observación de que  a positividad para E. histolítica fue más elevada en los casos leves que en los graves, sabiendo como se sabe que la amibiasis auténtica en el lactante y máxime si es desnutrido, es necesariamente una enfermedad grave; en efecto se conoce que los dos factores que condicionan gravedad en amibiasis son la virulencia de la cepa y la carencia de inmunidad del huésped (por falta de experiencia con el parásito),circunstancia esta última necesariamente presente en el lactante.

La encuesta nacional de morbilidad (9), también confundió al portador con el sintomático cuando afirma que “en el 97%  de los casos las personas parasitadas por E. histolítica no fueron diagnosticadas clínicamente”: tan conocido como es el cuadro clínico de la amibiasis, esta frase asevera que el 97% del 23% hallado eran simples pasadores de quistes, es decir portadores sanos.

En el ámbito general, Colombia tiene fama, apoyada en estadísticas, de que es el país más amibiano del mundo, lo cual de paso indudablemente ha perjudicado la industria turística, tanto o más que la inseguridad: los extranjeros preguntan en los consulados, en el aeropuerto o en el hotel, qué pueden hacer para evitar la temida amibiasis y a los primeros síntomas de la frecuente “diarrea de viajero” (que invariablemente es diagnosticada por los médicos como amibiasis), cambian sus planes y se van de regreso. La tal fama está respaldada por cifras y no es de ahora: unos autores (Kofoid et al), citados por Faust (l), señalan en 1926 una positividad de 53.7 %  en la ciudad de Santa Marta.

Una reciente publicación de la OMS lo da para Medellín una frecuencia de 50% de hallazgo de trofozoitos o quistes, así como también 33% de positividad de anticuerpos antiamibianos en sueros de reclutas. Lo curioso es que lugares mucho más antihigiénicos que Colombia tienen cifras muy inferiores. Así por ejemplo, para quistes y trofozoitos, 10% en Ca1cuta (India) y 7% en Bangkok (Thailandia). No será que nuestros laboratoristas, por aquello de la tradicional prevalencia de parasitosis, están demasiado inclinados a tomar como histolíticas a muchas de las variedades no invasivas pero morfológica mente muy similares, sobre todo para el principiante en parasitología? En la mencionada publicación de la OMS se dice textualmente:

“La técnica del extendido, aún con la adición de tinciones para la identificación de trofozoitos y quistes, ha dado buenos resultados cuando es realizada por personas con adecuada experiencia. Sin embargo, esta necesaria experiencia,  es usualmente solo adquirida después de por lo menos dos años de entrenamiento y se pierde rápidamente, a menos que haya una continua práctica y aplicación de los procedimientos. Desafortunadamente, en muchos países tropicales, el estándar de diagnóstico de la amibiasis es bajo y hay una tendencia a sobre diagnosticar la infección como una solución de fácil salida”. Al leer esto  recordamos al profesor Faust cuando trabaja en Cali, inclinado largo rato sobre el microscopio antes de dictaminar sobre la morfología de una amiba. Y pensar que entre nosotros, personal recién egresado de las escuelas de laboratorio clínico, a quien le habrán mostrado un par de amibas auténticas al microscopio, se le asignan en los laboratorios institucionales y privados 30 o más muestras fecales para ser examinadas en una mañana siendo así entendible que la mitad de ellas resulten positivas para “quistes de E. histolítica”. Tenemos conocimiento que la “puerta de entrada” o mejor “el rural” de los laboratorios clínicos para técnicas recién egresadas que no pueden todavía exhibir experiencia, es precisamente la sección de coprología, porque es necesariamente desagradable y porque tradicionalmente se la considera la cenicienta del laboratorio, al lado de las elegantes de Química, Inmunología o Hematología.

Si ahondamos en el aspecto técnico hay otras peculiaridades de nuestro medio que contribuyen al hiperdiagnóstico. Buena parte del interés  por la amibiasis en el niño nos vino de México, país donde a nuestro modo de ver el problema es más grave y real, a juzgar por la elevada frecuencia de absceso hepático amibiano (muy superior a la nuestra). Pediatras allí entrenados trajeron la buena técnica de extraer del recto con dedo enguantado, la muestra fecal para buscar trofozoitos en las mejores condiciones. En niños muy pequeños aún el dedo meñique puede resultar traumático, por lo cual, se recomienda usar un aplicador recubierto por un dedo de guante. Aquí a alguien se le ocurrió usar el aplicador sin guante, con lo cual a veces se obtiene materia fecal; pero lo más frecuente que ocurra estando el recto vacío es que no se consiga extraer materia fecal y lo único que se hace es frotar la mucosa rectal (quizás por eso a esta maniobra se le ha llamado tan impropiamente “frotis rectal”) y el extendido (ese sí frotis) sobre la lámina lo único que muestra son células epiteliales, hematíes, leucocitos histiocitos y macrófagos, que a decir de los entendidos son fácilmente confundibles con amibas para los ojos de un inexperto. Quizás esta sea la razón para que estos tales “frotis rectales” resulten con tanta frecuencia “positivos para E. histolítica”.

De larga data los proctólogos han recomendado con justa razón tomar muestra con hisopo de algodón directamente de las úlceras vistas por rectoscopia y quizás esto fue lo que entusiasmó a los inventores de la maniobra del mal llamado “frotis rectal”; pero definitivamente, la toma a ciegas no tiene sentido pues sería muy improbable acertar en una úlcera.


El doctor Plata es Profesor Titular de Pediatría. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina

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