Operaciones Paliativas

Mucho se ha discutido sobre la utilización de la gastroenterostomía como procedimiento paliativo en el cáncer gástrico con obstrucción pilórica. La experiencia en el Hospital de La Samaritana ha demostrado una alta mortalidad y un muy pobre control de la sintomatología (obstrucción) con reducidas supervivencias, experiencia que coincide con la de otros autores (43, 56, 58).

Aún cuando es cierto que en algunos casos se logra la paliación de la obstrucción, los malos resultados y la muy corta supervivencia que exhiben la mayoría de los casos, hace que la gastroenterostomía no sea un procedimiento recomendable en el cáncer gástrico.

Igual recomendación negativa debe hacerse para procedimientos destinados a mejorar el estado nutricional, tales como gastrostomía o yeyunostomía, los cuales también se acompañan de alta morbilidad y pobres resultados (58).

Pacientes con obstrucción, hemorragia o dolor, pueden ser sometidos a gastrectomía subtotal paliativa, y en muchos casos de tumores avanzados se obtienen resultados satisfactorios, con extensión de la supervivencia (58). La gastrectomía total, sin embargo, por su elevada mortalidad y alta frecuencia de complicaciones postoperatorias, no debe emplearse como procedimiento paliativo.

En conclusión, el autor actualmente ejecuta la política de operar a todo paciente con carcinoma de estómago con el propósito de realizar una resección curativa; si ésta no es posible, se realiza una gastrectomía subtotal paliativa para disminuir la masa tumoral y lograr una mayor supervivencia libre de dolor, hemorragia y, en aglunos casos, obstrucción. (Ver también: Tumores de la Región Distal)

RESUMEN

La conducta adoptada en el Hospital de La Samaritana coincide con algunos preceptos actualmente preconizados por la Clínica Lahey (54), uno de los centros que en una época promulgaron la extirpación radical y que mayor influencia produjeron en muchos países del mundo, así como con los preconizados por la Clínica Cleveland (55), institución que ha modificado muchos de los tradicionales principios de radicalidad en la cirugía del cáncer:

1. Todo paciente con cáncer gástrico es sometido a exploración quirúrgica;

2. Si la lesión es resecable, se emprende una operación “curativa”, la cual comprende la resección del tumor con márgenes suficientes, pero no excesivos, de tejido normal, tratando siempre de conservar un segmento de estómago proximal, y evitando la resección profiláctica del bazo, epiplones y órganos vecinos;

3. No se realiza la gastrectomía total sino en situaciones en las cuales ésta es la única forma de lograr la extirpación total del tumor, y nunca como terapia paliativa;

4. Se realizan grandes resecciones sólo para grandes cánceres, y se realizan pequeñas resecciones para tumores pequeños;

5. Cuando no es posible realizar una resección curativa, se procede con una resección paliativa si ésta es fácilmente realizable y no significa una resección heroica o masiva; específicamente se realizan resecciones paliativas para controlar hemorragia, obstrucción y dolor; nunca debe hacerse una gastrectomía total como procedimiento paliativo, y la gastroenterostomía, la gastrostomía o la yeyunostomía tienen muy escasa indicación en la paliación del cáncer gástrico.

6. Creemos que en última instancia el pronóstico del paciente depende del tipo y estado del tumor, de su rata de crecimiento y características biológicas y de otros factores de la relación tumor/paciente,  más que del tipo y la radicalidad del tratamiento quirúrgico empleado.

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