Tumores de la Región Distal

Muchos todavía creen que con la gastrectomía subtotal radical distal se logran los mejores resultados (40-44, 56). Clásicamente la operación significa la resección del 75 a 90% del estómago, unos 3 a 5 cms. de la región proximal de la primera porción del duodeno, la cual se encuentra invadida hasta en un 26% de los casos (26), los ganglios de la región supra y subpilórica, el epiplón gastrohepático y la mayor parte del epiplón mayor.

Generalmente no es necesario resecar el bazo (40). Tumores pequeños y aquellos de diseminación superficial sólo requieren una gastrectomía parcial que incluya márgenes de tejido sano.

Aquí seguimos la conducta originalmente propuesta por Hoerr’ (55) de realizar operaciones extensas para tumores grandes, y operaciones limitadas para tumores pequeños; sin embargo, algunos autores contemporáneos preconizan todavía la superioridad de la gastrectomía subtotal radical clásica sobre la gastrectomía su btotal (56, 57), o aún de la gastrectomía total (61). (Ver también: Operaciones Paliativas)

La restitución de la continuidad intestinal se puede hacer por gastroduodenostomía (Billroth I), gastroyeyunostomía (Billroth II) o gastroyeyunostomía de Roux-en- Y. Este último tipo de restitución ha ganado favor y es el procedimiento preferido por el autor, por cuanto evita el ret1ujo alcalino que tantos problemas puede presentar a largo plazo.

En su efecto se prefiere la anastomosis Billroth II sobre la Billroth I, ya que en casos de recurrencia local la Billroth I resulta en obstrucción de la gastroduodenostomía.

Tumores del Cuerpo

El procedimiento es muy similar al que se utiliza en la situación anterior, sólo que exige una resección gástrica aún más alta, pero siempre tratando de evitar la gastrectomía total. La presencia así sea de un pequeño remanente gástrico proximal significa una anastomosis bastante más segura que la anastomosis al esófago, con lo cual las cifras de mortalidad y de morbilidad se reducen notoriamente.

Sin embargo, debe inspeccionarse cuidadosamente el muñón, por cuanto puede presentarse isquemia con necrosis, complicación que se acompaña de una muy alta mortalidad. Las resecciones del cuerpo generalmente implican la extirpación del bazo para lograr una buena disección de la zona regional de drenaje linfático y, en ocasiones, la extirpación del epiplón mayor. Con frecuencia se hace necesaria la gastrectomía total para lograr una resección adecuada y completa del tumor.

Tumores del Fondo

Cuando el tumor se encuentra localizado en el fondo, o sea en la región proximal del estómago, la gastrectomía proximal es la operación de escogencia (3, 38, 45-48), aún cuando éste es motivo de controversia. F. Paulino opina que al igual que para el cáncer de la región pilórica, si el cáncer de la zona proximal no se ha extendido a otras áreas, éste puede ser tratado en forma satisfactoria por medio de una extensa resección subtotal proximal y resección del tercio distal del esófago, con la diferencia de la necesidad de una interposición yeyunal para proteger al esófago; este autor prefiere el abordaje toracoabdominal (6).

El cáncer del fondo gástrico debe ser enfocado como el cáncer del cardias, o sea mediante la resección amplia del estómago proximal y del esófago distal. con lo cual se logra un buen control de los ganglios superiores de drenaje linfático, y una aceptable rata de morbimortalidad.

Como en el caso de los cánceres del cardias, el cirujano debe emprender la operación por vía torácica. o toracoabdominal. y restituir la continuidad intestinal mediante esofagogastrostomía o esofagoyeyunostomía (interposición o método de Roux-en- Y).

Autores alemanes han informado éxito con el tratamiento del cáncer limitado del fondo gástrico mediante la fundosectomía, o sea la resección del fundus por vía abdominal (45). En el Hospital de La Samaritana no existe experiencia con la fundosectomía.

Varios autores prefieren la gastrectomía total para pacientes con cáncer del cuerpo y del fondo (.12. .1.1. 40). pero en el Hospital de La Samaritana. al igual que en otros centros (ó. 38. 45-48), se evita este procedimiento altamente mutilante, indeseable desde el punto de vista funcional y asociado con elevadas cifras de mortalidad.