Tiroidectomía

Tiroidectomía

Badajoz, España. No mucho ha cambiado en cuanto a las indicaciones de esta intervención, las patologías tiroideas que la motivan –la mayoría benignas- y las complicaciones serias de la cirugía de la glándula tiroides, según se puede observar en la revisión y análisis de quinientos pacientes consecutivos intervenidos por Vicente Pino Rivero y colaboradores, del Complejo Hospitalario Infanta Cristina (Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello, 2003. 31: Número 2). Los bocios coloides (nodulares y difusos) representaron un 64% de las patologías benignas tiroideas; los tumores malignos intervenidos fueron 63 (12,6%), con predominio de carcinomas papilares (más del 74%). Se practicaron 297 tiroidectomías Totales, 195 hemi-tiroidectomías y 8 istmectomías. Se constataron 49 casos de parálisis del nervio recurrente laríngeo (cinco definitivas y unilaterales) e hipocalcemia en 128 pacientes (2,4% definitivas). Un 90% eran mujeres, con edad promedio de 46 años.

tensiometro48-fig4Por décadas se ha presentado polémica entre clínicos y cirujanos sobre las indicaciones de la tiroidectomía, la que puede suavizarse si hay una buena coordinación entre los endocrinólogos y los servicios quirúrgicos. Sobre si quien debe operar es un cirujano de cabeza y cuello, un otorrino o un cirujano general, debemos decir que el que tenga más experiencia, ya que recordamos un extenso estudio realizado hace años en Australia, donde claramente se mostraba que la incidencia de complicaciones era mucho menor cuando el cirujano había realizado más de un centenar de tiroidectomías, práctica quirúrgica difícil de lograr excepto en centros de gran volumen.

Por regla general los endocrinólogos estamos de acuerdo con los autores en que los tumores malignos deben ser resecados y en que la cirugía recomendada para los carcinomas diferenciados de tiroides es la tiroidectomía total con o sin vaciamiento cervical ganglionar en función de la presencia o no de adenopatías asociadas. Aunque algunos prefieren la tiroidectomía casi total y administración posterior de dosis altas de yodo radiactivo –por la menor incidencia de complicaciones- pero los expertos coinciden en el primer tipo de intervención. En los cuatro carcinomas medulares de esta serie se realizó tiroidectomía total y revisión o vaciamiento ganglionar cervical. En ocasiones, tras una hemi-tiroidectomía por patología presuntamente benigna de tiroides, cuando el patólogo informa sobre la existencia de un carcinoma papilar en la pieza enviada (lo que en la serie ocurrió en ocho ocasiones) posteriormente se completó una tiroidectomía total, es decir, hemitiroidectomía sobre hemitiroidectomía previa. La biopsia por congelación ha perdido vigencia, primero por que la cirugía va precedida de cierta certidumbre debido al resultado de la biopsia por aguja fina y segundo porque es más confiable el estudio patológico como tal; sin embargo continúa siendo una opción que el cirujano puede tomar durante el procedimiento. En la enfermedad de Graves-Basedow susceptible de cirugía (treinta pacientes en esta serie) se realizó tiroidectomía total, cuya eficacia alcanza hasta un 92%; en los bocios multinodulares (tóxicos o no tóxicos) también se practicó esta técnica quirúrgica, pero no se hicieron tiroidectomías subtotales. El editor de Tensiómetro es partidario del tratamiento preferencial del hipertiroidismo por bocio difuso con yodo radiactivo, en algunos casos con drogas anti-tiroideas y terapia supresiva con tiroxina, y sólo en raras ocasiones, tiroidectomía total por la mayor incidencia de complicaciones. Los adenomas tóxicos pueden, bien operarse o bien tratarse con yodo radiactivo, previa supresión del resto de la glándula con hormona tiroidea.

tensiometro48-fig5Los bocios multi-nodulares son quirúrgicos cuando la citología de un de ellos es sospechosa o positiva, pero depende también de las condiciones generales, co-morbilidad y edad del paciente, o si hay verdadero riesgo de obstrucción traqueal según la imaginología o la curva de flujo-volumen espirométrica. Los tratamientos médicos supresivos con tiroxina presentan pobres resultados, por lo que muchas veces resulta mejor la observación ecográfica periódica. Otras complicaciones más manejables suelen ser la infección de la herida quirúrgica, hemorragias que precisan reintervención y serohematomas, al igual que hipotiroidismos post-ablativos. En nueve pacientes en los que la gamagrafía (Ver cuadro) informaba sobre bocios multinodulares sin áreas hipocaptantes, la patología final fue carcinoma de tiroides (seis papilares, dos foliculares y uno medular).

La utilización de la biopsia aspirativa citológica por aguja fina guiada por ecografía puede informar de la naturaleza -benigna o maligna- de los nódulos tiroideos ya sean únicos o en el contexto de un bocio multinodular con una sensibilidad y especificidad superior al 95%. Estudios retrospectivos en Austria y en Estados Unidos subrayan la importancia de la obtención por punción de un material suficiente y adecuado para poder emitir un diagnóstico con gran fiabilidad. En la correlación de los hallazgos citológicos obtenidos por aspiración con aguja fina con el resultado anatomopatológico, se destacó el elevado número de diagnósticos de proliferación folicular (278); sin embargo, sólo 15 de los mismos fueron carcinomas. Cuando la citología fue concluyente de carcinoma papilar (42 casos) sólo en dos pacientes no se confirmó el diagnóstico (falsos positivos), por lo que la sensibilidad de esta prueba puede estimarse en más de un 95% para dicho diagnóstico. Los carcinomas medulares obtenidos por punción se confirmaron en el diagnóstico patológico definitivo.