MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
MARIA NELLY NIÑO
M.D., Subdirectora de Investigación y Desarrollo, Instituto Nacional de Salud. Internista Hematóloga, Clínica Shaio, Bogotá, D. C.
Introducción
La anemia es un enorme problema en el ámbito mundial, más severo en los países en desarrollo, sin que esto signifique que el problema haya desaparecido en los países desarrollados. Las mujeres y los niños están desproporcionadamente afectados.
Las anemias nutricionales, principalmente causadas por deficiencia de hierro y de folatos pueden ser corregidas con aumento en la dieta pero este cambio socioeconómico no siempre se puede hacer.
Las anemias hereditarias, hemoglobinopatias y talasemias, en su forma heterocigoto no son tan severas en las poblaciones afectadas. La forma homocigota es una enfermedad muy seria y la prevención se logra con educación.
Las anemias son vistas en la practica medica desde la neotanatologia hasta la geriatría y constituyen un problema de salud publica que concierne a todos los médicos.
La asociación entre anemia y pobre desarrollo perinatal ha sido encontrada en estudios epidemiológicos; en casos de anemia severa y embarazo puede encontrarse relación con mortalidad materna por falla cardiaca debida a hipoxia tisular.
Definición
Las anemias están caracterizadas por una reducción en la masa de glóbulos rojos (eritrocitopenia).
Funcionalmente es caracterizada por una disminución en la concentración de la hemoglobina y como consecuencia de esta disminución, ocurre hipoxia tisular por una menor capacidad de transportar oxígeno a los tejidos.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, OMS, se acepta el siguiente diagnóstico de anemia: cuando los niveles de hemoglobina están por debajo de 11 g/dl en niños entre 0-4 años y mujeres embarazadas; hemoglobina menor de 12 g/dl para niños entre 5 y 12 años y mujeres no embarazadas; y niveles menores de 13 g/dl en hombres.
Las manifestaciones clínicas son debidas a mecanismos de ajuste fisiológico para compensar los efectos de hipoxia tisular en el organismo y son determinadas por la etiología y patogénesis de la anemia, aunque ciertos signos y síntomas son generales debido a la hipoxia tisular ocasionada por la reducción de hemoglobina.
Los síntomas y severidad de estos en el síndrome anémico dependen de varios factores incluyendo el grado de anemia, la rapidez de aparición, edad y el estado fisiológico del paciente. Aunque el cuerpo humano trata de balancear los efectos de la anemia por varios mecanismos, casi todos los sistemas orgánicos del cuerpo humano están afectados. Los síntomas experimentados por los pacientes varían desde piel fría, disnea, palpitaciones hasta edema pulmonar, falla cardiaca, depresión y alteración del sistema cognoscitivo.
El impacto de la anemia sobre la calidad de vida del paciente puede ser muy importante, como se ha demostrado en varios estudios clínicos de pacientes con falla renal o cáncer y quimioterapia.
Datos preliminares en estos estudios indican que la corrección de la anemia en pacientes con cáncer puede aumentar la ficacia de la respuesta al tratamiento y posiblemente influye en la sobrevida. Igualmente, la corrección de la anemia en estado pre-quirúrgico mejora la respuesta cicatricial posterior.
La historia familiar y personal del paciente puede sugerir la presencia de anemia congénita.
Una dieta pobre resulta en anemia por deficiencia de hierro o ácido fólico y la hemorragia contribuye a la pérdida de hierro. En el examen físico se debe poner especial atención a signos que sugieran enfermedades hematológicas primarias, como linfadenopatia, esplenomegalia, hepatomegalia o dolores óseos.
Clasificación
Sobre la base de masa de glóbulos rojos la anemia puede ser clasificada en 1- Relativa, 2-Absoluta. En la primera, se encuentra masa de células rojas normal con alteración en la regulación del volumen plasmático, Ej. anemia dilucional.
(Lea También: Anemia por Deficiencia de Hierro)
Relativa:
- Macroglobulinemia
- Embarazo
- Atletas
- Astronautas post-vuelo
La clasificación de anemia absoluta, con disminución en la masa de glóbulos rojos, se dificulta al tener en cuenta la cinética, alteración morfológica y la interacción patofisiológica que la produce. En principio todas las anemias se dividen en Anemias 1- Por disminución en la producción y Anemias 2- Por aumento en la destrucción de glóbulos rojos.
En esta clasificación es importante el recuento de reticulocitos.
Absoluta
1- Disminución en producción de glóbulos rojos
a) Falla en células madres
1. Anemia aplástica
2. Leucemia / síndrome mielodisplásico
b) Falla en células progenitoras
1. Aplasia pura de células rojas
2. Falla renal
3. Enfermedad crónica
4. Causa endocrina
c) Falla en células precursoras
1. Anemia megaloblástica
2. Ferropenia
3. Talasemia
4. Hemoglobinopatías
5. Deficiencia enzimático congénita
2. Destrucción aumentada o perdida
a) Hereditaria
1. Defectos de membrana
2. Defecto de hemoglobina
3. Enzimática
b) Adquirida
1. Macroangiopatía traumática
2. Microangiopatía
3. Por anticuerpos
4. Hiperesplenismo
5. Pérdida aguda de sangre
Esta clasificación está sustentada en el proceso de la enfermedad y el tratamiento potencial.
Los conceptos de producción normal de células rojas o destrucción celular tienen relación con la función de la medula ósea en cuanto a proliferación, diferenciación y maduración, basados en la transformación que sufre la célula multipotencial, primero a progenitores de células eritroides, luego a precursores eritroides y por último a células maduras (eritropoyesis) con mediación de eritropoyetina como factor estimulante de colonias eritropoyéticas y elementos nutricionales que inciden en varios pasos de la cascada de producción celular.
Otra forma de clasificación importante es la basada en la patofisiología de la anemia en cuanto a producción disminuida, pérdida acelerada o destrucción.
1- Disminución en producción:
a) Síntesis de hemoglobina: deficiencia de hierro, talasemia, anemia de enfermedad crónica.
b) Síntesis DNA: anemia megaloblástica.
c) Célula madre: anemia aplástica, leuc./mieloproliferativa.
d) Infiltración de la medula ósea por carcinoma o linfoma.
2- Destrucción aumentada:
a) Pérdida de sangre
b) Hemólisis intrínseca:
Membrana: esferocitosis, eliptocitosis
Hemoglobina: “sickle cell”
Glicólisis: deficiencia piruvato-kinasa
Oxidación: deficiencia G6PD
c) Hemólisis extrínseca:
Inmune: Acs fríos, calientes Microangiop: PTT, Sínd H/U, Válvula mecánica
Infección: clostridium
Hiperesplenismo.
El examen de sangre periférica permite la clasificación rápida de acuerdo con el tamaño y morfología del glóbulo rojo:
1- Microcítica
a. Deficiencia de hierro
b. Talasemia
c. Anemia de enfermedad crónica
2- Macrocítica
a. Megaloblástica: B12, folatos
b. No-megaloblástica: mielo displasia, quimioterapia, enfermedad hepática, reticulocitosis
3- Normocítica: enfermedad crónica, endocrino
La anemia no es una enfermedad pero evidencia una condición de base, algunas comunes y otras muy raras. Las condiciones más frecuentes son deficiencia de hierro, anemia de enfermedad crónica, talasemia y hemoglobinopatias, deficiencia de B12 y folatos y enfermedades parasitarias (malaria).
