Enfermedades Pulmonares, Tratamiento
MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
Hay algunos puntos básicos en el tratamiento de los pacientes adultos inmunocompetentes con neumonía adquirida en la comunidad:
1. No hay una guía que permita definir con certeza si el paciente se debe hospitalizar.
La decisión se debe tomar de acuerdo con los factores de riesgo y pronóstico (Tabla 1) que ya han sido reconocidos y validados en la literatura (recomendación A, 1); pero 25 a 50% de las hospitalizaciones se ven influidas por factores diferentes, como facilidad de manejo y control en casa, presencia de otras enfermedades, etc. Cuando hay múltiples factores de riesgo se recomienda la hospitalización (Tabla 2).
Tabla 1. Neumonía adquirida en la comunidad. Factores relacionados con comlicaciones y muerte. |
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Comorbilidad |
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Signos y Síntomas |
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Exámenes paraclínicos |
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(Lea También: Enfermedades Pulmonares, Evolución. Anexo)
Tabla 2. Clasificación de la neumonía y decisión de hospitalización |
| I. Pacientes sin comorbilidad y sin factores de riesgo que pueden ser tratados ambulatoriamente. |
| II. Pacientes con comorbilidad que no tienen factores de riesgo y pueden ser tratados ambulatoriamente. |
| III. Pacientes con múltiples factores de riesgo o comorbilidad; deben hospitalizarse |
| IV. Pacientes que requieren admisión a cuidado intensivo. Pacientes con un criterio mayor o dos criterios menores Criterios menores: p. arterial sistólica < 90 mmhg – multilobarpao2/fio2 < 250 Criterios mayores: ventilación mecánica – shock séptico – falla renal sensib 82% esp 91% |
| V. Situaciones especiales que modifican la selección del antibiótico: Alergia a penicilina Sospecha neumococo resistente a penicilina Sospecha de broncoaspiración Bronquiectasias |
2. La selección del antibiótico generalmente tiene que ser empírica pues no se tienen resultados de cultivos y con frecuencia el Gram de esputo no es diagnóstico.
Su elección se basa en estudios que muestran que los gérmenes varían en relación con las características del paciente, la severidad de la infección (Tablas 3, 4).
Tabla 3. Germen probable y características del paciente |
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Factores predisponentes |
Germen |
| Cuidado intermedio, enf. Cardiovascular, EPOC, I. Renal, diabetes, enf. Neurológica crónica, malignidad, antibiótico reciente |
Bacilos gram negativos |
| Bronquiectasias, corticoides (>10 mg/día), antibiótico amplio espectro (>7 días mes anterior), desnutrición |
Pseudomona aeruginosa |
| >65 años, b-lactámicos en 3 meses anteriores, alcoholismo, comorbilidad médica múltiple |
Pneumococo resistente |
| Diabetes, i renal, cuidado intermedio, obstruccion via aerea, daño estructural, influenza, drogas I.V. |
Staphylococcus aureus |
| Alcohol, dentadura mal estado, cuidado intermedio, obstrucción vía aerea, drogas I.V. |
Anaerobios |
| Exposición: murciélagos, pájaros (Clamydia psitaci), gatos (Coxiella burnetii), conejos (Francisella talurensis). |
No usuales |
Tabla 4. Tratamiento antibiotico inicial. (Recomendación B II) |
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Clasificación |
Germen |
Antibiótico |
| Ambulatorios, sin comorbilidad. Mortalidad 1 a 5% |
S. pneumoniae, M. pneumoniae, virus, C. pneumoniae, H. influenzae, Legionella, TBC |
Macrólido: claritomicina o azitromicina Doxicilina |
| Ambulatorios + comorbilidad y/o factores modificantes. Mortalidad < 5% Reingreso 20% |
S. pneumoniae, Mycoplasma p., Chlamydia p, H. Influenzae, BGN, Virus M. Catarrhalis, Legionella, TB |
B-lactámico: cefuroxima, amoxacilina(alta dosis), amox/clav, ceftriaxona más macrólido o doxiciclina o Quinolona antineumococo |
| Hospitalizado sin comorbilidad y/o factores modificantes Mortalidad 5 a 25 % |
S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma p., Chlamydia, Virus, Legionella |
Macrólido I.V.: azitromicina o Quinolona antineumococo I.V. |
| Hospitalizado + comorbilidad y/o factores modificantes Mortalidad 5 a 25 % |
S. pneumoniae, H. Influenzae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, BGN, Aspiración, Virus, Legionella |
B-lactámico I.V.: ceftriaxona, cefotaxime, amp/sulb más Macrólido o Antineumococo I.V |
| Uci – no riesgo pseudomona Mortalidad > 50 % |
S pneumoniae, Legionella, H. Influenzae, BGN, Staphylococcus aureus (1 a 22%), M. pneumoniae |
B-lactámico I.V.: cefotaxime ceftriaxona, amp/ sulb más macrólido I.V. o Quinolona antineumococo I.V. |
| Uci + riesgo pseudomona Mortalidad > 50 % |
S. pneumoniae, Legionella, H. influenzae, BGH, Staphylococcus aureus, M. pneumoniae, pseudomonas (1a 5%) |
B-lactámico antipseudomona: cefipime,imipenem, meropenem, amp/sulb más Aminoglucosido I.V. más Quinolona o macrólido |
| Alergia a penicilina | Quinolona nueva con o sin clindamicina | |
| Sospecha de broncoaspiración | Quinolona nueva + clindamicina o ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, piperazilina/tazobactam |
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3. La demora en el inicio del antibiótico por más de 8 horas se ha asociado a una mayor mortalidad (B, II).
No se debe retardar por esperar resultados de laboratorio o toma de cultivos.
Etiológico
La selección del antibiótico cuando el agente causal es conocido, va a guiarse de acuerdo con las sensibilidades establecidas previamente en el centro médico u hospital. De no tener estos estudios existen guías de manejo antibiótico basadas en investigaciones internacionales que establecen los medicamentos de primera y segunda elección en cada germen determinado (B, II).
Empírico
La mayoría de los casos en la práctica clínica requieren un tratamiento inicial escogido en forma empírica. Las recomendaciones (Tabla 4) se basan en estudios que muestran que los gérmenes causantes de la neumonía se relacionan con las características del paciente (factores de riesgo), con la severidad de la enfermedad, con la presencia de situaciones especiales y son diferentes en los pacientes que se pueden tratar ambulatoriamente (B, II).
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