Enfermedades Pulmonares

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 34
RAFAEL ACERO
MD., Medicina Interna, Neumología, Jefe Sección de Neumología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D. C.

Neumonía adquirida en la comunidad

Introducción

En Colombia la neumonía es la cuarta causa de egreso hospitalario en personas mayores de 60 años y es responsable por más de 70.000 egresos anuales en todos los grupos de edad. La presencia de enfermedades concomitantes (EPOC – Enfermedades Cardiovasculares – Diabetes etc.), el consumo de alcohol son factores reconocidos de alto riesgo para la presencia de esta enfermedad.

La mortalidad varia entre 4% hasta mas de 70% dependiendo del estado de salud previo del individuo (enfermedades y factores de riesgo asociados), de la severidad del compromiso pulmonar y sistémico y de la presencia de algunos gérmenes reconocidos.

Estudios prospectivos orientados a establecer con certeza la etiología de la enfermedad han demostrado que el germen causal se identifica solamente en 40-60% de los casos, el Streptococcus pneumoniae es el germen más frecuentemente identificado en 10-30% de los casos; luego el Haemophilus influenzae, gérmenes atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), virus, bacilos gram negativos, Moraxella catarrhalis, Staphyloccocus aureus, Pseudomonas sp, Legionella pneumophila.

Definición

Infección aguda del parenquima pulmonar que se asocia a manifestaciones sistémicas y que se acompaña de infiltrados inflamatorios en la radiografía del tórax o de hallazgos auscultatorios compatibles con inflamación pulmonar (estertores localizados o ruidos respiratorios alterados). En pacientes ambulatorios que no se encuentran hospitalizados o residentes en ancianatos o unidades de cuidado intermedio.

Algunos síntomas de enfermedad respiratoria aguda generalmente también están presentes como, tos, expectoración, fiebre, escalofríos, sudoración y disnea.

Método diagnóstico

Si bien el diagnóstico etiológico de la neumonía se logra establecer en menos de la mitad de los casos y los resultados se obtienen después de varios días de terapia. Se recomienda hacer los exámenes indicados con el objeto de establecer el microorganismo causante de la infección (evidencia: B, II) (Anexo).

Diagnóstico clínico

Los síntomas sugestivos de neumonía son fiebre, tos y expectoración, frecuentemente acompañadas de disnea y dolor pleural.

Los síntomas anteriores también se pueden presentar en bronquitis agudas, sinusitis y en otras enfermedades respiratorias no infecciosas. Los pacientes ancianos por lo general tienen menos síntomas, o son aparentemente menos severos que en los pacientes jóvenes.

Se presenta fiebre en aproximadamente 80% de los pacientes; el aumento de la frecuencia respiratoria es muy frecuente (taquipnea, F.R. > 20 /min.). Los signos de consolidación o de estertores alveolares en 30 a 80% de los casos. Algunos estudios hechos en Bogotá destacan la disnea como uno de los síntomas más frecuentemente hallados.

(Lea También: Enfermedades Pulmonares, Tratamiento)

Radiografía del tórax

La radiografía del tórax debe tomarse siempre que se evalúe un paciente con sospecha de neumonía (A, II).

La prevalencia de neumonía en radiografías de adultos con síntomas respiratorios agudos varía entre 3% en la consulta externa hasta 28% en el departamento de urgencias. Es necesario que la radiografía del tórax demuestre infiltrados pulmonares para confirmar el diagnóstico clínico de neumonía.

Se pueden encontrar Zalsos negativos en la radiografía del tórax en estados de deshidratación, etapas muy tempranas de la enfermedad, neumonías por Pn. carinii, y estados de neutropenia profunda. Los cambios radiográficos generalmente no permiten diferenciar entre neumonías bacterianas, vírales o atípicas, pero son de gran utilidad para definir la extensión de la enfermedad (lobar vs multilobar) y a menudo identifican algunas complicaciones. Como el derrame pleural para-neumónico, el empiema o el absceso pulmonar; complicaciones que requieren de un manejo especifico.

La tomografía axial computarizada es más sensible para definir muchas de las características de la enfermedad, pero su mayor utilidad esta en excluir algunos diagnósticos diferenciales (cáncer, masas, etc) o para definir más exactamente las complicaciones; no se recomienda como parte del estudio rutinario de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

Esputo

El valor real del análisis rutinario de la coloración de Gram y el cultivo de esputo ha sido debatido ampliamente y su verdadera utilidad es dudosa. Pero siendo un procedimiento simple y de poco costo, se recomienda (B, II)

en todos los casos. Si el paciente tiene más de un mes de tos o hay sospecha radiológica de tuberculosis se debe hacer baciloscopia y cultivo para BK.

La muestra de esputo debe ser obtenida por medio de una tos profunda, que tenga apariencia purulenta, antes del inicio de tratamiento antibiótico y transportada rápidamente al laboratorio clínico y ser procesada uno a dos horas después de recolectada la muestra.

La porción purulenta del esputo debe ser la escogida para practicar la coloración.

Se debe revisar la calidad de la muestra antes de realizar el cultivo y definir si se trata de un espécimen adecuado. Para esto debe llenar los siguientes criterios: menos de 10 células epiteliales escamosas por campo y más de 25 neutrofilos polimorfonucleares por campo (X100).

La utilidad y validez de la coloración de Gram está directamente relacionada con la experiencia del observador.

La inducción de la producción de esputo es un método útil para los estudios de BK y de Pn. Carinii pero no ha probado ser útil para el estudio de gérmenes comunes.

El esputo permite establecer el agente etiológico de la neumonía en 30 a 40% de los casos.

La presencia de una coloración negativa para gérmenes puede sugerir la presencia de gérmenes atípicos, al igual que la no identificación de Staphylococcus o de bacilos gramnegativos es muy sugestiva de su ausencia. Siendo estas dos observaciones muy útiles en el momento de definir la terapia inicial de la neumonía adquirida en la comunidad.

Exámenes generales

Todo paciente debe tener cuadro hemático; si tiene factores de riesgo o signos de severidad que indiquen la hospitalización debe tener adicionalmente (recomendación B, II) glicemia, creatinina, BUN, sodio y potasio sérico; gases arteriales. Las pruebas de función hepática pueden ser opcionales.

Líquidos corporales

Al menos dos hemocultivos de dos diferentes sitios de punción deben obtenerse en todo paciente hospitalizado por una neumonía adquirida en la comunidad (B, II). Estudios previos han demostrado que aproximadamente 11% de estos pacientes tienen hemocultivos positivos.

En caso de una sospecha clínica de infección en líquido cefalorraquídeo, líquido pleural o líquido articular, se debe tomar muestra para coloración de Gram y cultivo.

Estudios serológicos

Los estudios serológicos para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, no se recomiendan en la rutina inicial (B, II); pero pueden ser importantes para la vigilancia epidemiológica, en caso de epidemias o cuando el paciente no responde al tratamiento con betalactámicos.

La presencia de aglutininas frías a un título mayor de 1:64 sugiere el diagnóstico de infección por M. pneumoniae con una sensibilidad de 30-60%. Los anticuerpos IgM contra M. pneumoniae se demoran al menos una semana en ser positivos y persisten elevados por 2-12 meses. La respuesta serológica para Chlamydia y Legionella puede tomar aún más tiempo. Por lo tanto estos exámenes no son útiles cuando hay que tomar decisiones terapéuticas.

Tomar y guardar muestras de suero en la fase aguda para comparar títulos de inmunoglobulinas con muestras tomadas en época convaleciente de la enfermedad es un método de utilidad epidemiológica para el diagnóstico de la enfermedad causada por Legionella.
Determinación de antígenos

El elevado costo, el tiempo requerido, la falta de especificidad y sensibilidad, han hecho estos métodos poco aceptados. La utilidad está definida específicamente para el S. pneumoniae con la prueba de Quellung, y para virus respiratorios (influenza – Sincytial resp.

– Adenovirus – parainfluenza) por el método ELISA con sensibilidades por encima de 80%.

Estudios invasivos (Broncoscopia – lavado broncoalveolar (BAL) – Cepillados): la broncoscopia es un método invasivo, costoso y es practicada por especialistas por lo cual no puede recomendarse en forma rutinaria.

Los expertos recomiendan que sea utilizada solamente en pacientes que han sido admitidos a Cuidado Intensivo, en neumonías extensas, en pacientes que no están respondiendo a la terapia antibiótica establecida, o cuando se sospecha tuberculosis o Pneumocystis y no se pueden obtener muestras adecuadas de esputo o continúa la sospecha a pesar de ser negativas.

La utilidad de la broncoscopia es variable dependiendo de la técnica y del germen responsable de la infección.

Los aspirados bronquiales obtenidos por el canal del broncoscopio están contaminados por la flora de la cavidad oral, y por lo tanto no deben ser cultivados para búsqueda de anaerobios, y los resultados tienen las mismas limitaciones del esputo.

Para el estudio de bacterias comunes es recomendado el uso de BAL (lavado broncoalveolar) con cultivo cuantitativo o cepillados con catéter protegido siguiendo protocolos ya establecidos.