Cáncer Gástrico

Epidemiología

En Colombia el cáncer gástrico es responsable de la mayoría de las muertes por cáncer, a pesar de no ser la primera neoplasia en frecuencia (lo superan los cánceres de piel tanto en hombres como en mujeres, el cáncer de próstata en el hombre y los de cuello uterino y seno en la mujer). En el Instituto Nacional de Cancerología se registran aproximadamente 450 casos nuevos de cáncer gástrico por año.

Hay varias regiones del país de muy alta mortalidad: Nariño, Boyacá, Cundinamarca, Tolima, Huila, Bogotá, Viejo Caldas y Santander. Son zonas de mortalidad alta moderada Norte de Santander, Antioquia (con énfasis en Medellín), y Valle (con énfasis en Cali). Es de anotar que en La Cruz, Nariño, se presenta una de las más altas tasas de incidencia en el mundo.

La mortalidad global por cáncer gástrico en Colombia muestra un ligero, pero sostenido incremento: de 8,89/100.000 en 1959 a 11/100.000 en 1990. A nivel mundial se ha observado una tendencia a la disminución del carcinoma antral, a expensas de un aumento de los casos de carcinoma de localización proximal.

Etiopatogenia

Lesiones y condiciones precursoras de cáncer gástrico

Se conocen como lesiones precursoras las alteraciones histológicas asociadas con mayor riesgo de cáncer, y como condiciones precursoras a aquellos factores que crean un “ambiente favorable” para la génesis del cáncer.

 Lesiones precursoras

– Gastritis crónica atrófica.
– Metaplasia intestinal.
– Adenomas gástricos.
– Enfermedad de Menetrier.

 Condiciones precursoras

– Infección por Helicobacter pylori.
 – Anemia perniciosa (no es factor universal).
 – Antecedente de gastrectomía parcial (no es factor universal).
 – Antecedente de úlcera péptica gástrica.

 El riesgo de cáncer de estómago es mayor en las clases de más bajo nivel socioeconómico, especialmente cuando las dietas son deficientes en proteínas y vitaminas (betacarotenos, y vitaminas C y E) con insuficiente consumo de frutas y vegetales frescos, o cuando son de alto contenido de sal, nitrosaminas y carbohidratos complejos.

Mundialmente es reconocido el hecho de que la gastritis atrófica, especialmente en personas jóvenes, representa un riesgo mayor de cáncer gástrico. En un estudio de cohortes en el Japón, se demostró que la gastritis atrófica exhibe el mayor riesgo relativo, seguida de los pólipos gástricos adenomatosos.

Pelayo Correa ha propuesto una hipótesis etiopatogénica basada en la evolución secuencial de lesiones histológicas que preceden a la aparición del cáncer invasor:

Gastritis superficial, gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal, displasia y finalmente cáncer. El Helicobacter pylori (Hp), de alta prevalencia en la población rural y en las clases socioeconómicas menos favorecidas, parece ejercer una actividad citotóxica que altera la capacidad protectora de la mucosa del estómago frente a los compuestos N-nitroso, sal y otros irritantes, lo cual favorece el desarrollo de gastritis crónica atrófica que, debido al aumento en el pH, facilita la proliferación bacteriana. Esta, a su vez, ayudaría a la transformación de las aminas secundarias de alimentos cultivados en terrenos con bajo nivel de molibdeno y selenio, hacia nitrosaminas, las cuales al ser absorbidas por la mucosa, permiten la transformación del epitelio en metaplasia intestinal completa (semejante al epitelio del intestino delgado) o incompleta (semejante al epitelio del intestino grueso), proceso que puede transformarse en displasia, con la capacidad de desarrollar un carcinoma.

 El Helicobacter pylori aparece como un cofactor en la etiología del cáncer gastrico. Los estudios muestran que la infección está asociada con un riesgo aumentado de desarrollar adenocarcinoma gástrico. Por esto la International Agency for Research on Cancer recientemente denominó al Helicobacter pylori como un carcinógeno del grupo I, es decir una causa definitiva de cáncer en humanos. Sin embargo, debido a que sólo una minoría de personas infectadas desarrollarán cáncer, otros factores siguen siendo importantes en la génesis del carcinoma gástrico.

Se ha encontrado un riesgo 2 a 3 veces mayor de desarrollar carcinoma de estómago en familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. También existe un riesgo mayor de carcinoma gástrico de tipo difuso en personas con sangre tipo A.

Cuadro Clínico

 Los signos y síntomas del cáncer gástrico dependen de su estado clínico y de su localización. En los casos de carcinoma gástrico incipiente, los síntomas pueden ser muy leves e inespecíficos. Entre otros, puede haber dispepsia, epigastralgia leve o pirosis, cuya presencia fácilmente pasa inadvertida. Son síntomas que con frecuencia son manejados empíricamente sin diagnóstico endoscópico, debido a que el médico tratante no les brinda la suficiente importancia. De acuerdo a algunos autores, entre 50 y 80% de los pacientes con cáncer gástrico incipiente presentan algún síntoma. En el Instituto Nacional de Cancerología, todos los pacientes con carcinoma gástrico incipiente fueron sintomáticos en el momento de su ingreso.

El cáncer gástrico avanzado da origen a síntomas más evidentes, tales como epigastralgia, hiporexia, pérdida de peso, naúseas, vómito, hematemesis o melenas y deterioro del estado general. Una alta proporción de los tumores ubicados en la región de los cardias causan disfagia.

Existen además signos indicativos de enfermedad incurable, los cuales contraindican la cirugía y presagian un corto período de vida: ganglio de Virchow, signo de Blummer, ascitis, caquexia extrema, signo de la hermana Mary Joseph y hepatomegalia nodular.

Clasificación

 Cáncer gástrico temprano (cáncer gástrico precoz o incipiente)

Se denomina cáncer gástrico temprano (CGT), o cáncer gástrico precoz (CGP) o cáncer gástrico incipiente (CGI), al tumor confinado a la mucosa y/o submucosa, independientemente de su extensión y del compromiso ganglionar. Se estima que ±10% de los CGT son de carácter multifocal.

El CGT o CGP se clasifica según la Japanese Research Society for Gastric Cancer en:

Tipo I. Polipoide o protuberante
Tipo II. Superficial
a) Elevado
b) Plano
c) Deprimido
Tipo III. Excavado o ulcerado

Con frecuencia el CGT es de tipo mixto, combinando los tipos anteriores en la misma lesión. Histológicamente, puede ser de tipo intestinal o de tipo difuso.

Aquellos tumores incipientes que tienen mayor riesgo de generar metástasis ganglionares son los de mayor tamaño, los que comprometen la submucosa, los ulcerados o con patrón deprimido y los indiferenciados.

 El resultado global del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico depende, en gran parte, de la proporción de CGT presente en la población estudiada, pues esta lesión es eminentemente curable. En los países occidentales tal proporción es muy baja, de apenas 4%-26% del total de casos. En el Japón, país donde se hacen campañas agresivas de detección precoz, dicha proporción representa alrededor del 60%.

Clasificación del cáncer gástrico avanzado

La clasificación de Borrmann se refiere al tipo macroscópico:

Polipoide
Ulcerado circunscrito
Ulcerado infiltrante
Difuso o linitis plástica
No clasificable

Clasificación histopatológica

En 1965 Laurén describió dos tipos histológicos de adenocarcinoma gástrico: el intestinal y el difuso. Al clasificarlos en esta forma, los factores etiológicos de esta enfermedad se hacen más comprensibles. Un tercer tipo, el mixto, facilita a los patólogos incluir en este grupo aquellos carcinomas que presentan patrón tanto intestinal como difuso.

La variedad intestinal surge de áreas precursoras de malignidad tales como la gastritis atrófica o la metaplasia intestinal; ocurre más frecuentemente en hombres que en mujeres y en poblaciones ancianas. Representa el tipo histológico dominante en áreas donde el cáncer gástrico es epidémico, lo cual sugiere una causa ambiental.

La forma difusa no surge típicamente de lesiones precursoras de malignidad.

Es el tipo histológico más frecuente en zonas endémicas, se presenta en edades más tempranas que el intestinal, es ligeramente más frecuente en mujeres y tiene una mayor ocurrencia familiar (grupo sanguíneo tipo A), lo cual sugiere una predisposición genética.

La clasificación antes mencionada es la más utilizada en el Instituto Nacional de Cancerología. Sin embargo, en el “Protocol for the Examination of Specimens Removed From Patients With Gastric Carcinoma” del College of American Pathologists y de la Task Force for Protocols on the Examination of Specimens from Patients With Gastric Cancer, se recomienda tener en cuenta la clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud:

– Adenocarcinoma in situ/displasia severa
– Adenocarcinoma
– También el Adenocarcinoma papilar
– Adenocarcinoma tubular (siempre es grado I)
– Y Adenocarcinoma mucinoso (mucinoso >50%)
– Carcinoma de células en anillo de sello (>50% células en anillo de sello, siempre es grado III)
– Carcinoma adenoescamoso
– También, el Carcinoma escamocelular
– Carcinoma de células pequeñas (siempre es grado IV)
 – Y el Carcinoma indiferenciado (siempre es grado IV)
– Otros También son tumores malignos del estómago los siguientes:
– Tumores endocrinos (apudomas, carcinoides)
– Tumores malignos no epiteliales (leiomiosarcomas, sarcoma de Kaposi, neurilemomas)
 – Linfomas

NOTA: Según el grado de diferenciación se clasifican así:

X: No puede establecerse
Grado I: Bien diferenciado
Grado II: Moderadamente diferenciado
También, Grado III: Mal diferenciado
Y Grado IV: Indiferenciado

Factores Predictores de Pronóstico

Los principales factores que determinan el pronóstico del cáncer gástrico son:

 – El grado de penetración a la pared (T)
– El compromiso ganglionar (N)
– El tipo histológico
– La localización de la lesión
– La clasificación endoscópica

Otros factores pronósticos son la edad, la duración de la sintomatología, la ubicación, el tamaño y la estadificación del tumor, el grado y el tipo histológicos, y los patrones de ploidia del DNA.

Es de anotar que los resultados del tratamiento del cáncer gástrico incipiente son muy buenos, con tasas de supervivencia a los cinco años por encima del 90%. En el Instituto Nacional de Cancerología, en 120 casos publicados, la supervivencia a 5 años fue superior al 90%.

El cáncer gástrico que invade la muscular se conoce como de estado intermedio, y el que invade la serosa como de estado avanzado.

 Diagnóstico

El diagnóstico y estadificación del cáncer gástrico se hace por diversos métodos:

– Clínicos
 – Endoscópicos
– Imagenológicos
– Quirúrgicos

Evaluación clínica.  

Permite detectar tan sólo los signos de enfermedad avanzada e inoperabilidad antes mencionados y, desde el punto de vista nutricional, efectuar una valoración global subjetiva.

Endoscopia.

La esofagogastroduodenoscopia permite visualizar áreas sospechosas y determinar si se trata de una lesión avanzada o temprana (T). Las biopsias, practicadas de rutina durante el procedimiento endoscópico, confirman la presencia de carcinoma y permiten determinar su tipo histológico. La endoscopia también permite la evaluación de la extensión al duodeno o al esófago, lo cual ayuda a definir el tipo de procedimiento operatorio a realizar.

La cromoendoscopia, con o sin magnificación, utilizando azul de metileno o idealmente índigo carmín, ayuda a delimitar la lesión y da mayor contraste a la visión del endoscopista.

Imagenología.

La radiografía del tracto digestivo superior con doble contraste permite clasificar la lesión, según sea temprana o avanzada, y definir con exactitud la extensión de la lesión y la infiltración a esófago o duodeno.

La tomografía axial computarizada (TAC) es de valor en la estadificación, pero no puede ser utilizada como único criterio para definir la operabilidad del paciente. Su mayor aplicación reside en la detección de metástasis hepáticas, compromiso ganglionar e infiltración a órganos vecinos.

La TAC o la resonancia magnética son útiles para el estudio preoperatorio de los pacientes con cáncer gástrico. En aquellas circunstancias en las que no se cuente con este recurso, la ecografía resulta útil, especialmente para la detección de metástasis hepáticas.

Ultrasonografía endoscópica (USE). Es el estudio de mayor precisión para evaluar la penetración a la pared gástrica (T), para detectar el compromiso ganglionar perigástrico y efectuar una estadificación más exacta y un adecuado manejo endoscópico de las lesiones tempranas.

Métodos quirúrgicos.

La laparoscopia es de alta sensibilidad en la evaluación de diseminación peritoneal, la cual no puede ser detectada por los métodos imagenológicos mencionados. Además, permite la toma de muestras de líquido ascítico y la realización de lavado peritoneal para estudio citológico, el cual es de alto valor pronóstico. También es útil para detectar metástasis hepáticas y para establecer el grado de invasión local a estructuras adyacentes como el lóbulo izquierdo del hígado, el ligamento hepatoduodenal, el mesocolon, el hiato diafragmático, el bazo o el páncreas, cuando se explora la transcavidad de los epiplones.

Los estudios antes mencionados permiten un diagnóstico preciso en algunos casos, pero en otros tan solo permiten una aproximación del estado real de la enfermedad, por lo cual la laparotomía sigue siendo útil en la estadificación y la definición del tratamiento.

(Lea También: Cáncer de Páncreas)

Estadificación

 La estadificación TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC 1998) considera cuatro grandes regiones anatómicas:

1. Cardias
2. Fundus
3. Corpus
4. Antrum y Pylorus

Según la UICC (1998) el tumor primario se clasifica de acuerdo al grado de penetración de la pared:

T Tumor primario

TX Tumor primario no puede ser evaluado
T0 Evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina propia T1 Tumor invade la lámina propia o la submucosa
T2 Tumor invade la muscularis propia o la subserosa
T3 Tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir estructuras adyacentes
T4 Tumor que compromete estructuras adyacentes

N Ganglios regionales
NX Los ganglios regionales no pueden ser evaluados
N0 Sin metástasis a ganglios regionales
N1 Metástasis en 1 a 6 ganglios regionales
N2 Metástasis en 7 a 15 ganglios regionales
N3 Metástasis en más de 15 ganglios regionales

M Metástasis
MX Las metástasis distantes no pueden ser evaluadas
M0 No existen metástasis distantes
M1 Existen metástasis distantes

Clasificación quirúrgica

La clasificación del T, en relación a la penetración del tumor, es igual a la anterior. La clasificación del N depende del grupo ganglionar comprometido según la Japanese Research Society for Gastric Cancer.

1. Cardial derecho 
2. Cardial izquierdo 
3. Curvatura menor  
4. Curvatura mayor 
5. Suprapilórico 
6. Infrapilórico 
7. Arteria gástrica izquierda
8. Arteria hepática común 
9. Tronco celíaco
10. Hilio esplénico
11. Arteria esplénica
12. Ligamento hepatoduodenal
13. Retropancreático
14. Raíz del mesenterio
15. Mesocolon transverso
16. Paraaórtico
17. Paraesofágico
18. Infradiafragmático

La Japanese Research Society for Gastric Cancer ha establecido la siguiente agrupación ganglionar, de acuerdo a la localización tumoral.

Tratamiento

Cirugía.

La cirugía es la única alternativa que ha demostrado efectividad en el tratamiento del adenocarcinoma gástrico. Todo paciente con cáncer gástrico y aceptable riesgo quirúrgico debe ser llevado a cirugía. Sólo se excluyen los casos con criterios definidos de inoperabilidad.

Los candidatos a tratamiento quirúrgico deben ser sometidos a valoración del estado nutricional. En los casos de desnutrición severa está indicado un vigoroso régimen de reposición nutricional preoperatoria, previa determinación de la operabilidad del paciente.

El propósito del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico es curar al paciente y está basado en la práctica de gastrectomía radical, total o subtotal.

Cuando el tumor está ubicado en la porción distal del estómago, su extirpación se logra, en la mayoría de las ocasiones, con una gastrectomía subtotal radical. La gastrectomía total radical está indicada en tumores gástricos proximales, o tumores distales con extensión proximal.

En casos de sangrado, perforación u obstrucción, está indicado practicar gastrectomías subtotales como medida paliativa. En casos excepcionales, puede estar indicado practicar una gastrectomía total paliativa.

Quimioterapia.

Entre los carcinomas del tracto gastrointestinal, de reconocida poca sensibilidad a quimioterapia, el carcinoma gástrico es el más sensible a la mono y poliquimioterapia. A pesar de esto, los resultados han sido poco satisfactorios. Sólo unos pocos trabajos han demostrado algún beneficio en cuanto a supervivencia o paliación.

 La quimioterapia neoadyuvante, aplicada en pacientes clasificados clínicamente como carcinomas localmente avanzados ha permitido que hasta un 50% de los casos se convierta en tumores quirúrgicamente resecables, y de éstos, un 20% logra supervivencia prolongada. En el Instituto Nacional de Cancerología no la utilizamos como rutina y estamos a la espera de los resultados de estudios prospectivos que se llevan acabo.

Radioterapia.

En el estado 0 la radioterapia no juega papel alguno. El estado I, la radioterapia no parece ser útil. En los estados II y III la radioterapia, concomitante o no con quimioterapia a manera de neoadyuvancia, se encuentra bajo evaluación clínica en distintos centros. Y En estados IV está descrita la radioterapia paliativa en casos de sangrado tumoral, como también para alivio del dolor o de obstrucción.

En el Instituto Nacional de Cancerología no la utilizamos de rutina en ninguno de los estados mencionados

Tratamiento Interdisciplinario

Cirugía.

Los candidatos a tratamiento quirúrgico deben ser sometidos a valoración del estado nutricional. En los casos de desnutrición severa está indicado un vigoroso régimen de reposición nutricional preoperatoria. En estos pacientes se debe practicar, en forma ideal, laparoscopia previa al inicio del soporte nutricional para descartar signos de inoperabilidad y evitar gastos innecesarios.

La gastrectomía con propósito curativo comprende la resección de la totalidad del tumor con margen proximal de ≥6 cm para carcinomas avanzados y de ≥3 cm para carcinomas tempranos. Incluye también los tejidos epiploicos correspondientes a las curvaturas mayor y menor del estómago, la hoja anterior del mesocolon del colon transverso y los ganglios perigástricos y de drenaje regional, es decir hasta el nivel N2 (disección D2).

Cirugía curativa absoluta

 Corresponde a la gastrectomía descrita antes, siempre y cuando el estudio anatomopatológico demuestre que la disección ganglionar se extendió hasta una cadena por encima de la cadena ganglionar comprometida.

Cirugía curativa relativa

Corresponde a la gastrectomía ya descrita, con compromiso de la última cadena ganglionar extirpada.

Cirugía paliativa

Se denomina así, cuando existe enfermedad residual.

En tumores cardiales y fúndicos es preferible practicar gastrectomías totales, independientemente del tamaño tumoral, porque la disección ganglionar es más completa y porque las gastrectomías proximales, reconstruidas con esófago-gastrostomías predisponen al reflujo biliar, con frecuentes y severas complicaciones.

La esplenectomía está indicada cuando existe compromiso ganglionar del hilio esplénico o extensión directa del tumor al bazo. La pancreatectomía distal esta indicada cuando hay compromiso del páncreas.

La resección de otros órganos vecinos tales como un segmento del colon, el lóbulo izquierdo del hígado o un segmento del mismo, o el diafragma o sus pilares, está indicada cuando estos se encuentran comprometidos por extensión directa del tumor y la intención de la cirugía es de tipo curativo.

Cáncer gástrico in situ (Tis)

Cirugía abierta

• Exploración de la cavidad abdominal
• Resección radical del tumor, con disección ganglionar según la localización del tumor primario
• Gastrectomía subtotal, si es de la mitad distal del estómago, con margen de 3 cm en el sentido proximal
• Gastrectomia total, si es de la mitad proximal
• Sección del duodeno a 2 cm del píloro
• Omentectomía mayor y menor
• Disección ganglionar D2, si es mal diferenciado o difuso. En ausencia de estos factores de riesgo no es necesario practicar disección ganglionar radical.

Mucosectomía, ablación con láser y resección laparoscópica

En carcinomas in situ se puede practicar resección endoscópica, previa ultrasonografía endoscópica.

La ablación con láser está indicada cuando existe contraindicación para cirugía formal. Tiene el inconveniente de que no permite obtener un producto para estudio histopatológico y por esto no se practica de rutina en el Instituto Nacional de Cancerología.

La resección laparoscópica de cuñas gástricas es otra alternativa terapeútica, útil en tumores fáciles de abordar por esta vía.

Estados I y II

Cirugía abierta

• Bloque celular citológico por medio de lavado del fondo de saco rectovesical o rectouterino, con 250 ml de solución salina tibia, recolectando el líquido con cubeta o jeringa.
• Exploración de la cavidad abdominal.
• Resección radical del tumor con margen de 6 cm en el sentido proximal, para las lesiones ubicadas en la mitad distal.
• Gastrectomía total para los tumores ubicados en la mitad proximal, con corte del duodeno a 2 cm del píloro.
• Omentectomía mayor y menor.
• Disección ganglionar de los grupos según la ubicación del tumor primario (D2).

Mucosectomía

 El cáncer confinado a la mucosa presenta compromiso ganglionar en 2% a 5% de los casos. Cuando hay infiltración de la submucosa, este porcentaje se aumenta hasta el 27%.

En los estados IA, se puede ofrecer la mucosectomía, la cual será considerada curativa si la lesión llega hasta SM1 (tercio superior de la mucosa). Este procedimiento específicamente está indicado en los casos de lesiones tempranas confinadas a la mucosa, menores de 2,5 cm, con histología favorable (carcinomas bien diferenciados), que no sean lesiones ulceradas, y en los cuales se pueden obtener márgenes adecuados. El procedimiento se realiza con coloración inicial, marcación de límites con tatuaje de la mucosa con tinta china o electrocauterio, infiltración de la submucosa, resección y hemostasia. La orientación del espécimen para un mapeo adecuado es fundamental. En caso de compromiso de los bordes, el paciente debe ser llevado a cirugía abierta. Los carcinomas mal diferenciados (usualmente IIa o IIc) deben ser menores de 1.0 cm para indicar la mucosectomía.

Estado III

Cirugía abierta

• Bloque celular citológico por medio de lavado del fondo de saco rectovesical o rectouterino.
• Resección radical amplia.
• Gastrectomía subtotal en las lesiones distales y total en las proximales, con margen de 6 cm en el sentido proximal.
• Omentectomía mayor y menor.
• Disección ganglionar, según la ubicación del tumor primario.

En algunos casos de enfermedad localmente avanzada (T4) sólo se puede practicar cirugía con intención paliativa: resecciones paliativas o derivaciones con el fin de aliviar obstrucción.

En casos especiales y previa decisión en junta quirúrgica, se puede intentar llevar el paciente a cirugía con el propósito de efectuar procedimientos extensos, tales como exanteración del cuadrante superior izquierdo del abdomen o gastrectomía concomitante con pancreatoduodenectomía.

Se deben marcar con ganchos metálicos las zonas evidentes o sospechosas de tumor residual.

Estado IV

En este estado sólo está indicado practicar cirugía con intención paliativa en casos de sangrado, perforación u obstrucción.

Recomendaciones quirúrgicas

• En casos de tumores incipientes es aconsejable marcar preoperatoriamente la lesión con carbón activado o tinta china, por medio de endoscopia. También es factible marcar la zona correspondiente al margen de sección deseado.
• Cuando no se haya marcado preoperatoriamente el tumor y éste no sea palpable intraoperatoriamente, el recurso de la endoscopia intraoperatoria es invaluable.
• No se emplea biopsia por congelación en los casos de gastrectomía para carcinomas tempranos, pero sí para el manejo de carcinomas avanzados, especialmente aquellos que comprometen el cardias y el esófago distal.
• La disponibilidad de suturas mecánicas facilita la anastomosis esofago-yeyunal, disminuye la incidencia de complicaciones y acorta el tiempo quirúrgico.
• En los tumores muy avanzados, la disección cuidadosa permite determinar la irresecabilidad de la lesión, llegar al punto de no retorno que obligue a la resección, lo cual debe evitarse.
• En pacientes severamente desnutridos se debe considerar siempre la colocación intraoperatoria, mas allá de las anastomosis, de una sonda para alimentación enteral (en casos de gastrectomia subtotal recomendamos dejar concomitantemente una sonda descompresiva en el muñón gástrico). Si las condiciones nutricionales del paciente son buenas, en casos de gastrectomía total no es indispensable dejar sonda alguna y en casos de gastrectomía subtotal tan solo la sonda descompresiva.

Clasificación postoperatoria

Después de la cirugía, los pacientes se clasifican en las siguientes categorías:

Tipo I : Cáncer gástrico temprano o in situ (Tis)
Tipo II: Cáncer gástrico resecado totalmente
También Tipo III: Cáncer gástrico resecado, pero con evidencia de enfermedad residual (cirugía paliativa)
 Tipo IV: Cáncer gástrico localmente avanzado e irresecable
Y Tipo V: Cáncer gástrico metastásico

Radioterapia

La radioterapia no es eficaz como modalidad terapéutica primaria, y sólo se utiliza como terapia coadyuvante en casos con indicaciones precisas, de acuerdo con los hallazgos operatorios. Se realiza 2 a 4 semanas luego de la resección, si se dejó tumor residual macroscópico o los bordes de sección resultaron histológicamente positivos, siempre y cuando existan factores técnicos o inherentes al paciente que no permitan reintervenirlo prontamente para ampliar dichos márgenes.

Procedimiento:

Energía: megavoltaje
Campos: múltiples
Simulación, o en su defecto placas
Placas verificadoras semanales
Planeación computarizada o manual
Cálculos de dosis computarizados o manuales
Inmovilizadores personalizados, según cada caso
Dosis y fracción: 1,5-2,0 Gy/día, por 5 días a la semana
Dosis total: 45-46 Gy, dependiendo de los residuos tumorales

Radioterapia intraoperatoria

 No la utilizamos en nuestra institución. Es eficaz en el control de la enfermedad local y parece ser una modalidad promisoria, en combinación con irradiación externa y quimioterapia, pero de por sí no ha logrado mejorar las tasas de supervivencia.

Quimioterapia

1.Cancer gástrico temprano

No está indicada la quimioterapia.

2. Cáncer gástrico localmente avanzado

Algunos esquemas de poliquimioterapia han producido resultados impresionantes en enfermedad localmente avanzada irresecable. Estos esquemas neoadyuvantes han permitido la resección en aproximadamente 50% de los casos, con supervivencia aumentada en 20% de estos.

 Los esquemas actualmente usados son:

FAMTX 5-FU 1500 mg/m2 /IV/día 1 (una hora post MTX)
Metotrexato (MTX) 1500 mg/m2 /IV/día 1
Acido folínico 30 mg/VO o IV cada 6 horas, por 8 dosis iniciando a las 24 horas de aplicado el MTX
Doxorubicina 30 mg/m2 /IV/día 1

Se repite el ciclo cada 28 días.

ELF
Etopósido 120 mg/m2/IV, días 1 a 3
Acido folínico 300mg/m2 /IV, días 1 a 3
5FU 500mg/m2 /IV, días 1 a 3
Ciclos cada 21 a 28 días

3. Cáncer resecado

Múltiples esquemas de poliquimioterapia han sido empleados en un sinnúmero de pacientes con resecciones quirúrgicas con intención curativa, pero, en términos generales, ninguno ha demostrado una mejoría objetiva en la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia total. Sin embargo, continúan empleándose algunos tratamientos sistémicos que sugieren un modesto beneficio en algunos subgrupos de pacientes. En el Instituto Nacional de Cancerología se utiliza en algunos pacientes la combinación de 5FU-leucovorin a las dosis de 20 mg/m2 IV de leucovorin, seguido de 5FU 425 mg/m2 IV, días 1 a 5.

4. Quimioterapia intraperitoneal:

Su objetivo es eliminar la enfermedad microscópica residual. Actualmente está bajo experimentación en algunos centros.

5. Cáncer gástrico metastásico

Durante los últimos 25 años se han evaluado múltiples antineoplásicos, solos o en combinación, sin demostrar mejoría en la supervivencia. El 5-FU mejora la calidad de vida y continua siendo el tratamiento estándar con el cual todos los nuevos regímenes deben ser comparados. Los esquemas más frecuentemente utilizados en estos casos son: 5FU; ECF (5FU, epirrubicina y DDP); FAMTX; ELF -5FU más cisplatino y otros, en diferentes combinaciones. Se espera el resultado de la evaluaciones de otros antineoplásicos, como los taxanos.

En el Instituto Nacional de Cancerología en casos seleccionados (paciente con buen estado funcional) se emplea 5FU/leucovorin en las dosis antes mencionada.

Seguimiento

El seguimiento de los pacientes debe continuarse hasta que la supervivencia sea equiparable a la de los sujetos controles de la misma edad. En términos generales, se requiere un período de seguimiento de aproximadamente 8 años después del tratamiento quirúrgico. Alrededor de 80% de las muertes ocurre durante los tres primeros años, después de los cuales el riesgo de recaída se reduce gradualmente. Para el seguimiento de los pacientes con cáncer gástrico, se debe tener en cuenta si se trata de carcinomas tempranos, intermedios o avanzados.

Los pacientes con tumores tempranos sometidos a resección endoscópica, deben seguirse con una endoscopia un mes después y luego cada tres meses durante el primer año, tomando biopsia de la cicatriz de la resección. Si el tratamiento inicial fue una gastrectomía, se sigue el primer año una endoscopia cada 6 meses; a partir del primer año se realiza una endoscopia anual durante los primeros 5 años y luego cada dos años hasta los 10 años. No se justifica la toma de ecografia o TAC como rutina.

En aquellos pacientes con tumores T2, el control debe efectuarse en consulta dos veces al año durante los primeros 3 años, una vez al año hasta los 5 años y luego cada dos años hasta los 10 años. Obviamente, la aparición de síntomas o signos sugestivos de recidiva debe ser un determinante para solicitar los exámenes pertinentes.

Los tumores avanzados (T3 y T4) deben ser seguidos en consulta médica cada 3 meses, durante el primer año. Aquellos pacientes que sobrevivan más allá del primer año se deben controlar cada 6 meses, durante 5 a 8 años. La aparición de signos y/o síntomas definen la necesidad de estudios complementarios.

 

Lecturas Recomendadas

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• 3. ARANGO LA, ANGEL A. Cáncer incipiente del estómago. Rev Colomb Cirugía 9:100, 1994.
• 4. BEHRNS K, DALTON RR, VAN HEERDEN JA, SARR MG. Extended lymph node dissection for gastric cancer. Is it of value? Surg Clin North Am 72:433, 1992.
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