Endodoncia en Trauma Dentoalveolar

Endodoncia en Trauma Dentoalveolar

AVANCE PRACTICO DE LA ENDODONCIA EN TRAUMA DENTOALVEOLAR

*Dr. Ricardo Caicedo Reina
Odontólogo Colegio Odontológico Colombiano Endodoncista
University of Louisville, K y U.S.A.
Director Postgrado Endodoncia C.O.C. Miembro Activo A.A.E.
Vicepresidente S.E.B.
** Dr. Juan Gonzalo Escobar
Odontólogo Universidad Autónoma Manizales.
Residente Postgrado Endodoncia C.O.C. Miembro Activo S.E.B.

La causa más común de las fracturas coronales son caídas, accidentes automovilísticos, altercados y actividades atléticas. Varían de acuerdo a la edad y al tipo de objeto que golpea. El tratamiento tradicional para una fractura no complicada de la corona, es colocar un hidróxido de calcio pasta-pasta sobre la dentina expuesta y restaurándolo con resinas. Sin embargo, el Hidróxido de Calcio con sus iónes hidróxilo son necesarios para la estimulación biológica de la dentinogénesis5-6. Los liners son regularmente colocados como agentes de recubrimiento pulpar con el objetivo de impedir el paso de sustancias cáusticas a través de los túbulos dentarios a la pulpa. Sin embargo Meryon y cols7, realizaron un estudio cuantitativo para determinar la profundidad de penetración de una variedad de agentes de acondicionamiento dentinal, desmineralizando previamente; fueron evaluados el peróxido de Hidrógeno, ácido fosfórico, ácido poliacrílico, EDTA y ácido cítrico. No observó penetración a 200 m m, se observó penetración solamente a las 100 m m y 50 m m para todos los agentes probados. Estos resultados sugieren que cuando una dentina no vital (libre de fluido en los túbulos y libre de procesos odontoblásticos) el agente de dentina no puede penetrar más allá de 200 m m (0.2mm). Fusayama8 demostró que el ácido fosfórico colocado sobre dentina vital humana solamente fue capaz de penetrar 10 m m o menos.

La AAE hasta 19929 recomendaba el Hidróxido de Calcio en polvo dentro de los conductos por un período de 6 a 24 meses. Este se colocaba entre 7-14 días después del trauma.

Ultimos estudios demuestran que el Hidróxido de Calcio colocado por una semana, solamente desinfecta los conductos y elimina el factor etiológico10.

En cuanto al desarrollo de las secuelas post-trauma, están relacionadas con el tipo de tratamiento. Por ejemplo: Un incremento en la prevalencia de necrosis está asociado con el reposicionamiento de la luxación lateral, mientras que el reposicionamiento de una intrusión está asociado con la disminución de necrosis11.

Los incisivos centrales superiores son los dientes más frecuentemente avulsionados en ambas denticiones12 siendo los deportes y los accidentes automovilísticos las causas más frecuentes. El grupo de edad de los 7 a los 11 años es el más frecuentemente afectado y son los niños tres veces más afectados que las niñas o mujeres. (Andreasen y Hjorting-Hansen. 1996)13. Forsberg y Tedestam14 realiza un estudio con 1610 niños con 286 tipos de traumas dentoalveolares identificando 5 factores que aumentan la susceptibilidad al trauma, como son: 1- Maloclusión patológica, 2- Overjet mayor de 4 mm, 3- Labio Superior corto, 4- Labio Incompetente, 5- Respirador Oral.

La pulpa en dientes maduros e inmaduros puede revascularizarse completamente, la frecuencia de una completa revascularización pulpar es baja, y el tratamiento endodóntico ha sido avocado para prevenir la necrosis pulpar y la reabsorción externa inflamatoria asociada15.

Andreasen y cols en 1995 mencionan los factores que determinan la cicatrización del ligamento periodontal: El tiempo de almacenamiento extraalveolar y el medio de almacenamiento16.

La decoloración es una ocurrencia muy común en dientes temporales, va del amarillo o rosado, al gris o negro. El amarillo se debe a la obliteración parcial del conducto. El rosado se debe a los pigmentos de la sangre que penetran a los túbulos dentinales en el momento del trauma. El gris o negro, a la muerte pulpar. Su el cambio de color es indicativo de infección se debe pensar en tratamiento convencional de conductos con óxido de zinc y agua destilada antes de pensar en extracción17.

Desde 1984 Joe H. Camp.18 ha propuesto el protocolo del “Manejo de las Injurias traumáticas en la dentición Permanente”, donde se propone la estabilización de las fracturas radiculares con férulas semirígidas de 10-12 semanas y la terapia con Hidróxido de Calcio en polvo de 6 a 12 meses.

La Sociedad Europea de Endodoncia un reporte de líneas de manejo de los tratamientos endondónticos en 1994, proporcionando su protocolo para el diente traumatizado19.

OBJETIVO

Actualizar el manejo de todos los tipos de traumas dentoalveolares, utilizando la Clasificación Internacional y Estomatología de la OMS3 ampliada por J.O. Andreasen y F.M. Andreasen4. En la presente revisión se tendrá en cuenta los dientes con formación completa, incompleta de las raíces y los dientes temporales. Se presentarán los lineamientos de la AAE de 1996, con respecto al manejo del diente avulsionado. Ver tabla.

Resumen del manejo de Fracturas Radiculares Transversas

Vitalidad Movilidad Terapia Endondóntica Férula
+
+


+

+
No
No
Si
Si
No
Si
No
Si

Raíces y los dientes temporales

l. Manejo Clínico de las injurias a los Tejidos Duros Dentales y Pulpares

1. Manejo Clínico de la Infracción de Esmalte:20-21

No requieren de tratamiento definitivo o terapia correctiva. Se sellará al línea de fractura con una resina sin relleno con una técnica de desmineralización para prevenir que se pigmenten. Se recomienda realizar pruebas de vitalidad, debido a que se ignora donde termina la línea de fractura (esmalte, dentina o pulpa) y deberá ser comparada con la vitalidad de los dientes contralaterales; la prueba se realizará anualmente hasta los tres años o más si es posible. Si la prueba de vitalidad es negativa, el tratamiento de conductos inmediatamente está contraindicado, se realizará un seguimiento por lo menos de tres meses, efectuando pruebas de vitalidad eléctricas cuantificables, debido a que el diente podría estar en un shock Transitorio. El TCC se realizará sí desarrolla síntomas de necrosis pulpar22.

2. Manejo Clínico de la Fractura de Esmalte: Se podrá tratar de dos formas:

• Recontorneando el diente injuriado, el diente adyacente o los dientes opuestos.
• Restaurando completamente la estructura dental con una resina.

Estos procedimientos deberán ser realizados inmediatamente para prevenir la supraerupción del diente adyacente y/o del diente opuesto.

3. Manejo Clínico de la Fractura de la dentina y esmalte:

El tratamiento se deberá realizar inmediatamente después del trauma. Se tomarán una radiografía periapical y pruebas de vitalidad. Si se encuentra patología periapical se realizará la terapia endondóntica. La restauración recomendada para un diente con fractura no complicada de la corona son las resinas con sus adhesivos. Se colocará un liner de Ionómero de Vidrio a pesar de que el remanente de dentina sea tan delgado y éste a 0.5 mm ó menos de la pulpa, de acuerdo con los parámetros anteriormente descritos 5-6-7, de ésta forma se protegerá al pulpa de los elementos citotóxicos o cáusticos además que no la irrita23-24.

El procedimiento recomendado para la restauración de fragmentos de una fractura no complicada de la corona incluye los siguientes pasos:

• Evaluación clínica/diagnóstico, selección del color de la resina para la restauración.
• Anestesia Local.
• Limpieza del diente fracturado.
• Aislamiento con tela de caucho.
• Colocación de un liner de ionómero de vidrio sobre la dentina expuesta.
• Preparación de la superficie del esmalte.
• Desmineralización del esmalte con ácido fosfórico al 37% (30 seg), lavado por 20 seg y secado.
• Aplicación del agente de unión.
• Restauración de los contornos originales del diente y pulido de los márgenes.
• Verificación de la oclusión.

El procedimiento recomendado para la reunión del fragmento coronal de una fractura no complicada de la corona incluye los siguientes pasos:

• Evaluación clínica/diagnóstico, selección del color de la restauración.
• Anestesia local.
• Limpieza del diente fracturado/segmento, irrigación con aire.
• Aislamiento.
• Colocación de un liner de ionómero de vidrio sobre la dentina expuesta para proteger la pulpa.
• Desmineralización del esmalte y del segmento con ácido fosfórico al 37% por 30 seg, lavado pro 20 seg y secado.
• Aplicación del agente de unión en ambos segmentos.
• Readhesión del segmento fracturado con resina, pulido de los márgenes.
• Control de oclusión.

4. Manejo Clínico de la Fractura Complicada de la Corona:

Se requiere de un recubrimiento pulpar directo o pulpotomía. Sin embargo, se deberá controlar a los dos semanas, 1,3,6,12 meses y anualmente hasta tres años. Las citas de control incluyen examen clínico, pruebas de vitalidad y radiografía periapical. Cuando se evidencian síntomas o signos radiográficos de patologías, está indicado el tratamiento endodóntico. El tratamiento es similar al de la fractura no complicada de corona.

Para dientes inmaduros con éste trauma, el mantenimiento de la vitalidad es de suma importancia. El mejor pronóstico lo tienen los dientes que son atendidos lo más pronto posible. El recubrimiento pulpar directo en exposiciones pequeñas está indicado. La mayoría de las exposiciones requieren pulpotomía parcial o completa. La pulpotomía completa es definida como un procedimiento temporal que deberá ser seguido eventualmente por una pulpectomía una vez el desarrollo radicular se ha completado. Sin embargo la pulpotomía se deberá realizar con la intención de ser un procedimiento definitivo que permita el cierre del ápice radicular y mantenga la vitalidad pulpar. (Cvek 1978)25.

La pulpotomía parcial y completa no están indicadas para dientes maduros, obliteración pulpar calcificada o indicaciones de cambios degenerativos y/o cambios inflamatorios de la pulpa. El éxito clínico es determinado por la ausencia de cambios clínicos o radiográficos de necrosis, la verificación de un puente de dentina y la presencia de un continuo desarrollo radicular. Las consecuencias de realizar un recubrimiento pulpar directo se deberán explicar al paciente: Calcificación del conducto, reabsorción interna y/o necrosis pulpar21.

En un estudio realizado en julio de 199526, se reporta el tratamiento temprano de las exposiciones pulpares con hidróxido de calcio, para el recubrimiento pulpar o en pulpotomías con un buen pronóstico. La demora es en el tratamiento de estos pacientes, con exposición pulpar presentó una frecuencia de necrosis del 100%.

5. Manejo Clínico de la Fractura Complicada y no Complicada corono Radicular:

El tratamiento de emergencia es la estabilización del fragmento coronal a los dientes de resina; el tratamiento definitivo se iniciará pocos días después. El tratamiento es determinado de acuerdo a la localización de la línea de fractura. Se deberá administrar anestesia local para examinar. Si el segmento coronal incluye más de un tercio de la raíz clínica, la extracción está indicada; de otra forma el tratamiento convencional de conductos se realizará y posteriormente se restaurará. El área de la fractura deberá exponerse para poder ser restaurado. Esta exposición se logrará con un tratamiento endodóntico extrusivo o un alargamiento periodontal27-28.

En dientes temporales, si la fractura no se extiende más allá del reborde de la encía de colocará una corona. Si el diente no es restaurable se extraerá29. En ciertos casos se dejará el segmento apical el cual se reabsorve. Fisiológicamente17.

6. Manejo clínico de la Fractura Radicular:

Cuando los dos fragmentos están separados, podrán ocurrir varios tipos de cicatrización a ese nivel, descritos por Andreasen y Hjorting-Hansen en 196730. Los patrones de reparación se producen solamente con pulpas vitales. Usualmente se necrosa la porción oclusal de la raíz fracturada, además es común que ocurra una obliteración como respuesta al trauma, y no será necesaria una terapia de conductos.

Los siguientes cuatro parámetros en el tratamiento de los dientes con fractura radicular transversa son importantes:

1. La posición del diente después de fracturado. Un diente fracturado se encuentra generalmente desplazado lingualmente o ligeramente extruido. Deberá ser reposicionado a su alineamiento correcto tan rápido como sea posible después del trauma. Se anestesiará al paciente. Si el segmento coronal es móvil, se ferulizará. El grado de cicatrización depende del grado de luxación. Si el diente está extruido el grado de cicatrización es alto.

2. La movilidad del segmento coronal. Está relacionada con el grado de fuerza de impacto, y la posición de la línea de fractura. El segmento coronal deberá ser inmovilizado inmediatamente. Se recomienda una férula de 8 a 10 semanas, si pasado este tiempo el segmento coronal está móvil se ferulizará por más tiempo. El mantenimiento de la higiene oral es crítico. La comunicación entre la cavidad oral y la línea de fractura causa la pérdida del segmento coronal.

Férulas:

La férula deberá ser semirígida, realizada con nylon de 20 a 30 libras y con resina de fotocurado como lo describieron D.D. Antrim y J.S. Ostrowski en 1982, permitiéndole al diente cicatrizar en función. En caso de no estar disponible en nylon de pesca, se podrá utilizar como segunda opción el alambre de ortodoncia de 0.3 mm de diámetro, el cuál se ubica a nivel del tercio medio de la cara vestibular del diente afectado y de por lo menos dos dientes vecinos al traumatizado; K. Oikarinen describió en el año de 1987 la técnica de ferulización funcional con alambre de ortodoncia. Otros métodos descritos también por E.J. Neaverth y A.C. Goerig, como en el caos de no existir alambre para la ferulización se podrá utilizar resina de fotocurado para ser colocada en los espacios interdentales, este tipo de férula trae ventajas estéticas pero dificultades en cuanto a higiene oral, además es una férula rígida no funcional. En caso de no ser posible la realización de las anteriores férulas, se realizará una férula acrílica, que podría ser elaborada sobre un modelo de yeso o directamente en boca, pero, esta contraindicada en casos de luxación debido a que en el procedimiento de toma de impresión el diente puede extraerse. El uso de una banda ortodóntica está contraindicado debido a que es una injuria adicional, fuerzas excesivas causan estrangulación de los vasos existentes en el sitio de la fractura.

3. El estado pulpar. La vitalidad pulpar no podrá ser valorada por algunos meses. Los signos y síntomas son utilizados como un indicador del estado pulpar. En casos donde la pulpa está vital no se requiere tratamiento. La mayoría de los casos cuando hay necrosis esta es del segmento coronal el cual deberá ser tratado endodónticamente. Si el ápice del segmento coronal está abierto se deberá instituir una terapia con Ca(OH)2 para obtener su cierre. Si la pulpa es no vital y el segmento coronal es móvil, el tratamiento de conductos se realizará y se ferulizará en posición.

4. La posición de la línea de fractura. El diente se dividirá en tres zonas. Ver figura Zona 1. Del borde oclusal a la cresta ósea alveolar. Zona 2. De la cresta alveolar hasta 5 mm por los 5 mm abajo de la cresta alveolar hasta el ápice.

Las fracturas de la Z1, son fáciles de manejar, ningún tipo de tratamiento es necesario, sólo observación clínica y radiográficamente. En fracturas de la Z2, el segmento coronal deberá ser extraído, se recontorneará el periodonto y se realizará tratamiento endodóntico. Las Fracturas en la Z.3 se ferulizarán. Si se comunica la fractura con la cavidad oral, el segmento se extraerá. Si se piensa en un puente fijo de tres unidades, se dejará el segmento apical para minimizar la reabsorción ósea.

Asumiendo que la raíz es lo suficientemente larga, se podrá realizar la endodoncia y un poste a una adecuada longitud, la línea cervical de la fractura se puede extruír mediante 2 alternativas.

– Alargamiento periodontal:

Si el segmento fracturado presenta el segmento vestibular supragingival y la superficie lingual subgingival. Los tejidos óseos se retornearán.

– Manejo Endodóntico Extrusivo28:

La raíz fracturada podrá ser extruida forzadamente al nivel del margen gingival hasta que la corona clínica en armonía con la de los dientes adyacentes. Caicedo28 et al en 1994 reporta las diferentes modalidades de tratamiento endodóntico extrusivo.

La extrusión forzada provee una ventaja estética sobre la cirugía periodontal, y es que ésta última proporciona una corona clínica larga.

Si la fractura es en la Zona 2, el ponóstico es pobre.

Dientes temporales con movilidad y severa dislocación deberán extraerse debido a la necrosis pulpar que ocurre y al riesgo sobre el gérmen sucedáneo. Los dientes sin dislocación y excesiva movilidad podrán preservarse.

7. Manejo Clínico de la Reabsorción inflamatoria cervical iatrogénica:

Debido a la casuística recibida a través de los años de reabsorciones cervicales radiculares externas, por tratamientos de blanqueamiento mal realizados. Friedman en 1988 reporta que la incidencia de reabsorción radicular después del blanqueamiento es de un promedio de 0 a 6.9%, pudiendo ocurrir en uno de cada 12 dientes tratados. Se ha decidido clasificar este trauma o injuria como Séptimo Numeral en la clasificación propuesta por JO Andreasen y FM Andreasen en 1994, clasificándola como una injuria a los tejidos duros dentales.

Harrington y Natkin son los primeros en reportar una posible relación en reportar una posible relación entre el blanqueamiento intracoronal de dientes sin pulpa y la reabsorción radicular cervical externa. En el estudio de Walton se demuetsra que los tratamientos de blanqueamiento que se realizan sin una barrera entre la obturación del conducto en gutapercha y la cámara pulpar, presentan reabsorción.

La causa para que se produzca la reabsorción externa cervical es la incorrecta localización, forma y material de obturación del conducto y la cámara pulpar, en la unión amelocementaria, la ubicación de ésta se ha sugerido como guía para determinar la localización de la barrera protectora. Ten Cate afirma que en el 10% de todos los dientes los túbulos dentinales se comunican entre el sistema de conductos y el ligamento periodontal a través de los defectos existentes entre la unión amelocementaria. En un estudio realizado bajo condiciones in Vitro y con medición electroquímica el compómero Enforce y el cemento Super EBA fueron superiores al superiores al cavit como materiales de selle del espacio amelocementario para procedimientos de blanqueamiento.

Existen varias opciones de tratamiento para este tipo de injurias que son:

1. Terapia con hidróxido de Calcio.
2. Manejo endodóntico Extrusivo.
3. Cirugía.
4. Sumersión radicular.
5. Extracción.

La terapia con hidróxido de calcio en procesos incipientes ha reportado y tener éxito en el intento de detener los procesos de reabsorción radicular cervical.

II. Manejo Clínico de las Injurias a los Tejidos Periodontales

El manejo tardío de las injurias por luxación conducen a una alta frecuencia de necrosis pulpar. Sin embargo, la pérdida de sensibilidad electrométrica y el cambio de color pueden ser temporal, retornando más tarde a la normalidad, es decir, un Daño Apical Transitorio descrito por F.M. Andreasen en 198622.

1. Manejo Clínico de la Concusión:

No se requiere de férulas. El clínico determinará si se reduce el contacto oclusal del diente traumatizado. Las pruebas de vitalidad podrán ser negativas. Es una injuria con pocas consecuencias adversas. Es prudente practicar citas de control en 1 o 2 semanas después del trauma y con intervalos de 6 meses, mínimo 1 año.

En dientes temporales si no se encuentran anormalidades, no requieren tratamiento, se deberá realizar un seguimiento de rutina, algunos autores recomiendan prevenir la hiper oclusión y disminuir el disconfort17-29.

2. Manejo Clínico de la Subluxación:

Es un diente que ha sido severamente traumatizado y deberá ser ferulizado durante la fase de cicatrización. Se deberá controlar debido al gran potencial de necrosis pulpar (6% a 47%). Las pruebas de vitalidad son negativas inmediatamente después del trauma. El tratamiento deberá ser limitado y de naturaleza paliativa, hasta que aparezca un signo patológico. La férula si se decide colocarla, se deberá remover de 7 a 10 días.

Los dientes temporales no requieren tratamiento y se deben realizar controles29. Se recomienda liberar de oclusión, ferulización y/o extracción17.

3. Manejo Clínico de la Luxación extrusiva o Avulsión Parcial:

Se deberá reposicionar el diente dentro de su alvéolo. Puede ser realizado sin anestesia, aunque para disminuir la ansiedad se puede utilizar. Se requiere de una férula para estabilizar el diente durante el período de cicatrización. La férula deberá ser flexible (Andreasen y Andreasen 1994) y se deberá dejar por 1 o 2 semanas. Las radiografías en diferentes angulaciones le permitirán al clínico observar el grado de dislocación.

En dientes temporales se evaluará clínica y radiográficamente para evidenciar fracturas radiculares, alveolares o daños del germen del diente permanente. Si el diente está ligeramente desplazado y no está extremadamente móvil, se reposicionará suavemente29, se feruliza por aproximadamente 10 días17. Si existe mucha movilidad el tratamiento de elección es la extracción29.

4. Manejo Clínico de la Luxación lateral:

Anestesiar antes de la reposición del diente. Deberán ser reposicionados primero desplazando el ápice hacia la tabla vestibular, permitiendo al clínico hacer fuerzas axiales en una dirección apical y así recolocar al diente en su posición natural. SE requiere de ferulización después de la reducción de la luxación lateral, por un mínimo de 14 días y se remueve cuando no exista una movilidad anormal asociada con el trauma, el tiempo difiere con el grado de fuerza del trauma. Debido a que estas injurias están asociadas con el hueso alveolar, se prefiere tiempos largos que cortos de ferulización4.

Los dientes temporales no requieren tratamiento. Si existe interferencia con la oclusión, se reposicionará suavemente con presión digital29. Se ferulizará para ayudar a la cicatrización, y se controlará para prevenir la aniquilosis. Si la luxación toca el folículo permanente se deberá extraer17.

5. Manejo Clínico de la Luxación Intrusiva:

Las complicaciones de este trauma involucran necrosis pulpar, reabsorción radicular externa y pérdida de hueso marginal de soporte.

El tratamiento óptimo para esta injuria no se ha determinado. Estos son tres tipos de tratamiento que se pueden realizar:

1. Permitir que el diente re-erupcione espontáneamente.
2. Reposicionamiento quirúrgico inmediato y fijación.
3. Reposicionamiento ortodóntico extrusivo.

La primera opción es indicada para dientes inmaduros, donde hay un potencial para la erupción , la cicatrización pulpar y periodontal. La segunda opción es fuertemente refutada por Andreasen, diciendo que esta es un trauma adicional para las estructuras periodontales incrementando la posibilidad de complicaciones tales como la reabsorción externa radicular y pérdida de hueso de soporte marginal. El tercer tipo de tratamiento es el más aceptable, el cual permite el remodelado óseo y de las fibras periodontales de 3 a 4 semanas4.

La mayoría de los dientes con luxación intrusiva se necrosan y tienden a formar reabsorciones externas, el Ca (OH)2 en polvo por períodos cortos y obturación con gutapercha y cemento con base en Ca(OH)2 han demostrado ser eficientes en detener esta reabsorción. (J.O. Andreasen y F.M. Andreasen 19944; Shapira, Regev y Liebfeld 1986, Tronstad, Trope y Bank, 1986).

En la luxación intrusiva ocurren injurias adicionales como la fractura radicular en la porción apical. Esta injuria no influencia el proceso de formación y cierre del ápice. El período en que la reerupción ocurre varía de acuerdo a la severidad de la intrusión y al estado de la formación radicualr. Solamente 15 días después del trauma es posible detectar radiográficamente la continuación del desarrollo radicular por un incremento en la longitud radicular además de la dentina radicular. Andreasen y Jacobsen reportaron que los dientes con incompleta formación radicular reerupcionan espontáneamente. Heling dice que la reerupción ocurre entre 3 y 4 semanas en los humanos y es el tiempo necesario para proveer la reorganización de las estructuras de soporte. En el presente estudio la formación del ápice empezó después de un mes con un acortamiento de la longitud de la raíz. Después de los dos meses los dientes estuvieron cerca a la posición normal en la cavidad oral, sin presentar alteración en la región apical o alrededor del tejido óseo.

Los dientes temporales usualmente re-erupcionan a los seis meses, si no hay signos de esta a las 3 o 4 semanas, el diente temporal deberá extraerse. Si hay sospecha que el diente temporal intruido está tocando el gérmen permanente y se confirma radiográficamente, se deberá extraer17-29.

6. Manejo clínico de las dientes avulsionados15.

Entre las modalidades de cicatrización del ligamento periodontal después de la reimplantación, es la reabsorción inflamatoria relacionada con la infección pulpar y puede ser efectivamente prevenida o detenida con la extirpación temprana de la pulpa seguida del tratamiento endodóntico. La reabsorción por reemplazo en una condición progresiva, que reemplaza gradualmente la totalidad de la raíz por hueso. Un alto porcentaje de cicatrización ocurrió cuando los dientes se reimplantaron antes de una hora. Un alto porcentaje de reabsorción por reemplazo ocurrió en dientes reimplantados después de una hora. Las células de ligamento periodontal se pueden deshidratar o pueden dañarse mecánicamente. Los daños mecánicos podrán facilitar la vía de entrada de los microorganismos para contaminar los tejidos pulpares necróticos.

– Factores relacionados con la cicatrización

a. Los dientes jóvenes podrán revascularizarse, debido a la amplitud del forámen apical15
b. Andreasen y cols, revelaron los resultados de su investigación dando a conocer los factores más decisivos para la revascularización pulpar, siendo el tamaño de la pulpa y el medio de almacenamiento extraalveolar
c. El factor crítico para impedir la revacularización pulpar son la presencia de microorganismos en el lumen pulpar. La administración de antibióticos en el momento de la reimplantación ha sido reportada para reducir la frecuencia de cambios inflamatorios periradiculares. Cvek y col, realizan el tratamiento tópico con doxiciclina para reducir la presencia de microorganismos en el lumen pulpar y la superficie radicular, disminuyendo la frecuencia de anquilosis
d. Los factores que determinan la cicatrización son el tiempo y el medio de almacenamiento16
e. El desarrollo radicular se ve afectado con el grado de daño de la vaina radicular epitelial de Hertwing. La vaina puede tolerar el trauma de la avulsión y la reimplantación, el medio de almacenamiento y a veces la infección de los conductos.

El denominador común para todos los factores relacionados con la cicatrización del ligamento periodontal parece ser la supervivencia de las células del ligamento periodontal a lo largo de la superficie radicular. Basados en estos hallazgos, la reimplantación inmediata es recomendada sin importar el estado de desarrollo radicular.

Los dientes avulsionados se pueden presentar en el consultorio dental en 10 categorías.

Categorías de tratamiento de los dientes avulsionados.

1. Apice maduro, menos de 15 minutos de tiempo extraoral.
2. Apice maduro, 15 minutos a 24 horas de tiempo extraoral, en un medio de almacenamiento reconstituyente.
3. Apice maduro, 15 a 360 minutos de tiempo extraoral, almacenado en un medio húmero no reconstituyente.
4. Apice maduro, 120 minutos o menos, en medio seco.
5. Apice maduro, 120 minutos o más, en medio seco.
6. Apice inmaduro, menos de 15 minutos de tiempo extraoral.
7. Apice inmaduro, 15 minutos a 24 horas de tiempo extraoral, medio de almacenamiento reconstituyente.
8. Apice inmaduro, 15 a 360 minutos de tiempo extraoral, medio de almacenamiento húmedo no recosntituyente.
9. Apice inmaduro, 120 minutos o menos, medio seco.
10. Apice inmaduro, 120 minutos o más, medio seco.

El almacenamiento de los dientes avulsionados en agua o saliva deberá ser evitada como sea posible. La leche no presenta la capacidad de reconstruir los metabolitos celulares. Solamente previene la muerte celular por 15 a 20 minutos.

Consideraciones Generales acerca del Tratamiento del Diente Avulsionado.

• Los dientes que han estado fuera de boca por 15 minutos o más no deberán ser reimplantados inmediatamente, pero deberán ser embebidos en un medio con un pH balanceado que reconstituya las células, se deberá dejar por 30 minutos antes de la reimplantación. Trope y Friedman demostraron que los dientes guardados en solución demostraron que los dientes guardados en solución salina balanceada de Hank (HBSS) no incrementaron la incidencia de reabsorción. Se observó una ligera reabsorción de los dientes guardados en solución de Hank por 4 días.
• Si el diente avulsionado ha sido guardado en solución salina normal o leche en el momento del accidente, el diente deberá ser embebido por media hora en HBSS antes de la reimplantación, debido a que la leche ni la solución salina, son capaces de restablecer los metabolitos de las células del PDL.
• Los dientes con raíz inmadura avulsionados están sujetos a losmismos problemas de reabsorción radicular, pero poseen un potencial para la revascularización pulpar. Sin embargo, no es solamente el grosor del forámen apical el factor crítico, sino también los procedimientos pre-reimplantación.
• Si un diente avulsionado inmaduro ha estado por fuera por menos de 15 minutos, no deberá ser reimplantado sin antes haber sido reimplantado sin antes haber sido embebido por 5 minutos en una solución de 1 mg/20 ml de Doxiciclina. Si el diente ha estado extraoralmente por 15 a 20 minutos, no deberá ser reimplantado inmediatamente, pero deberá ser embebido inmediatamente en HBSS por 30 minutos y luego cincos minutos en Doxiciclina antes de la reimplantación. En cada uno de estos casos el diente con ápice inmaduro deberá ser monitoreado semanalmente durante los primeros 30 días, para evaluar los signos de revascularización pulpar y reabsorción. Si hay signos de reabsorción la pulpa deberá ser extirpada inmediatamente y los procedimientos de apexificación normal deberán ser instituidos.
• Selvig y cols y Bjorvatn y cols, demostraron que los dientes que han tenido un período extraoral largo han incrementado su incidencia de éxito con el uso de un régimen de Acido, Cítrico, Fluoruro de Estaño y aplicación tópica de Doxiciclina.
• En casos donde el diente ha estado en seco por mas de 120 minutos o más, normalmente el chance de éxito es muy pobre (1%). Debido a que las células del ligamiento periodontal están necróticas, no se deberá intentar reconstituir estas. Por lo tanto el ligamento periodontal se deberá raspar y la superficie radicular deberá ser tratada con una serie de químicos. Primero el diente deberá ser humedecido con NOCL, lavado, ácido cítrico, lavado, luego será colocado en Fluoruro de Estaño al 1%, lavado, y por último será sumergido en solución de Doxiciclina 1mg/20ml.

Doxiciclina

La administración profiláctica de doxiciclina no afecta la revascularización pulpar o la ocurrencia de cambios inflamatorios. La superficie radicular de los dientes extraídos puede contaminarse durante el tiempo extraoral, el cual se ha detectado en los coágulos sanguíneos, formados en el tiempo de la extracción o colocados dentro del lumen pulpar durante la reimplantación. La doxiciclina no aumenta la frecuencia de la revascularización pulpar en dientes reimplantados, pero por otras injurias tales como las de los tejidos periodontales.

La aplciación tópica de doxiciclina sobre la raíz mejora el pronóstico, este medicamento probablemente controla las bacterias alrededor del lumen pulpar como también del alvéolo, incrementando el éxito del tratamiento.

El éxito de la revascularización depende en gran parte del control de la invasión microbiana en los tejidos pulpares. Algunos estudios de dientes reimplantados y transplantados, con tratamiento sistémico de antibióticos no han disminuido la frecuencia de cambios inflamatorios periradiculares.

Sin embargo la aplicación tópica de Doxiciclina antes de la reimplantación disminuye la frecuencia de microorganismos en el lumen pulpar como también la frecuencia de reabsorción externa e incrementa la frecuencia de una completa revacularización de dientes inmaduros en un 23%. Estos resultados han sido debidos al efecto de la doxiciclina sobre los microorganismos que han contaminado las superficies de la raíz durante el período extraalveolar.

La doxiciclina es un antibiótico, bacteriostático y ha sido utilizado en bajas concentraciones. No deberá ser utilizado en altas concentraciones para evitar intoxicar las células periodontales.

Aunque la anquiliosis está relacionada con otros factores, el control de los microorganismos puede disminuir la frecuencia de anquilosis.

Los medios de cultivo han presentado tener un gran potencial de conservación de células para almacenaje, sin embargo estos no son disponibles en ningún sitio de accidentes.

• El Viaspan es superior a la leche como medio de almacenamiento. La HBSS presenta los mejores resultados, permitiendo la cicatrización de los tejidos periodontales, resultados similares se observaron con el Viaspan.

El Doctor James Tinnin, sugiere mezclar el Hidróxido de Calcio en polvo con la Doxiciclina, colocándose en los conductos para los procedimientos de desinfección de conductos y de apexificación. (Comunicación Personal).

Recomendaciones específicas de tratamiento

El protocolo de manejo del diente avulsionado se deberá realizar como lo ha indicado M.F. Velásquez P en 1996 la cual se ha basado principalmente en e manejo clínico descrito por la AAE en 1996. Lo complementaremos con los reportes de protocolo de Martin Trope y con el de Krasner y Rankow. Los cuatro les clasifican su protocolo de acuerdo a las 10 categorías como puede llegar el paciente al consultorio.

Protocolo de manejo del Diente Avulsionado:

l. Manejo en el sitio de la injuria.

Reimplantar inmediatamente después de un lavado suave si es posible con HBSS.

Si la reimplantación no se practica, guardar el diente en el mejor medio posible. El de preferencia es la HBSS, después la leche. El agua es el medio menos deseable para guardar los dientes.

II. Medios de Transporte.

A. Solución Salina Balanceada de Hank (HBSS)
B. Leche
C. Solución Salina.

Se deberá evitar de cualquier manera la utilización de agua corriente como medio de almacenamiento.

III. Manejo en el Consultorio. Cita de emergencia.

• Colocar el diente en HBSS mientras se realiza el examen y se realiza la historia.
• La HBSS es capaz de presentar y reconstruir las células del PDL in vitro por más de 120 horas. Proporciona un medio ambiente químico y de protección mecánica.
• Preparar el alvéolo para reposicionar suavemente el diente.
• Preparar la raíz*

A. Reimplantación del diente:

1. Si el tiempo extraoral en seco es menor de 1 hora, reimplantar inmediatamente luego de lavar con HBSS.
2. Si el diente ha sido almacenado en un medio fisiológico (HBSS, Leche) reimplante inmediatamente.

Este tratamiento se deberá realizar tanto para dientes temporales como para permanentes. La decisión de reimplantar un diente temporal es tomada por el clínico, el cuál tendrá en cuenta una variedad de factores. Sin embargo si considera realizar el reimplante del diente temporal, la misma filosofía se deberá aplicar.

B. Manejo de la superficie radicular:

1. Mantenga el diente húmedo todo el tiempo. (HBSS)
2. No manipule con los dedos la superficie radicular.
3. No raspe o bruña la superficie radicular o remueva el ápice de la raíz.
4. Si la raíz parece limpia, reimplante después de lavar con solución salina balanceada de Hank o Solución Salina.
5. Si la superficie radicular está contaminada, lave con HBSS o Solución Salina. Si persisten los restos sobre la raíz, utilice suavemente un aplicador de algodón para remover los restos y/o suavemente quite los restos con una grasa o Utilice la canasta de la HBSS para agitarla suavemente.

C. Manejo del alvéolo:

1. Suavemente aspire el alvéolo sin entrar en él. Si el coágulo está presente irrigue con Solución Salina.
2. No curetee el alvéolo.
3. No abra el alvéolo.
4. No realice colgajo quirúrgico a menos que el fragmento óseo evite la reimplantación.
5. Si el hueso alveolar esta colapsado, cuidadosamente inserte un instrumento entre el alvéolo y reposicione el hueso a su estado original.
6. Después de la reimplantación, comprima manualmente, las caras vestibulares y linguales óseas.

D. Manejo de los tejidos:

Suture suavemente alguna laceración del tejido, particularmente en cervical.

E. Ferulización. (Indicado en algunos casos):

1. Utilice resina con Nylon de 30 Lbs.
2. La férula se dejará por 7 a 10 días: sin embargo, si el diente demuestra excesiva movilidad, la férula se deberá dejar hasta que la movilidad llegue a los límites aceptables.
3. Las fracturas óseas usualmente requieren mayores períodos de ferulización (2-8 semanas).

IV. Cuidados caseros durante el período de ferulización:

• No comer sobre el diente ferulizado
• Dieta blanda
• Mantenimiento de una buena higiene oral.

V. Consideraciones Farmacológicas Terapéuticas:

A. Antibióticos sistémicos amoxacilina.
B. Referir al médico para vacunarse contra el tétano durante las 48 horas siguientes al trauma.
C. Enjuagues con clorhexidina.
D. Analgésicos Antiinflamatorios No Esteroides. (AINES).

VI. Tratamiento Endodóntico:

A. Diente con ápice abierto y tiempo extraoral menor de 1 Hora.

1. Lavar con HBSS.
2. Embeberlo en Doxiciclina (un mg de Doxiciclina por 20 mg de solución salina) durante 5 minutos.
3. Reimplante para intentar revitalizar la pulpa.
4. Ferulizar por 7-14 días.
5. Controlar al paciente cada tres-cuatro semanas para evdienciar patologías.
6. Si se observa alguna patología, limpie y obture el conducto con CaOH (Apexificación).
7. Antibioticoterapia.
8. AINES si es necesario.

B. Dientes con ápice abierto y más de 1 hora de tiempo extraoral en seco:

1. Remover el Ligamento Periodontal con curetas o Hipoclorito de Sodio.
2. Lave con HBSS
3. Limpie el conducto.
4. Colocarlo en Solución de Acido cítrico al 50% por cinco minutos.
5. Lávelo con HBSS
6. Colóquelo en Fluoruro de Estaño al 1% por cinco minutos.
7. Lávelo con HBSS
8. Colóquelo en solución de Doxiciclina (1mg/20ml) durante 5 minutos.
9. Lávelo con HBSS
10. Limpie, seque y obture el conducto con gutapercha termoplastificada. (Coloque restauración sellando la apertura cameral).
11. Lávelo con HBSS
12. Reimplante
13. Férula semirígida por 7-14 días.
14. Vacuna antitetánica
15. Antibioticoterapia
16. AINES
17. Control cada 3-4 semanas, para evidenciar patologías.

Si no se realiza el anterior protocolo de limpieza del conducto y obturación definitiva, se intentará la apexificación con Hidróxido de Calcio.

A los dientes con completa formación radicular, se les realiza el tratamiento endodóntico de 7-14 días después de la reimplantación. Donde el forámen apical se encuentra abierto o medio cerrado el tratamiento endodóntico se realiza, se controla radiográficamente a las 2,3,4 semanas, para detectar la reabsorción radicular y la periodontitis periapical, que se consideran signos de cicatrización pulpar no exitosa. Luego se realiza el tratamiento convencional de conductos y se obtura con gutapercha, o se coloca hidróxido de Calcio en polvo16.

El tratamiento con hidróxido de Calcio produce en una lata frecuencia de cicatrización periapical (95%) casos con 4 años de obturados los conductos con gutapercha el estado periapical no ha cambiado (92%). No hay diferencia entre dientes maduros o inmaduros.

La razón por la cual ha aparecido lesión periapical después de la obturación con gutapercha, se debe posiblemente a que la bacteria que causa la lesión persiste, o el conducto se contaminó en el momento de la obturación.

El presente estudio concluye que hay una alta frecuencia de cicatrización periodontal a largo tiempo, incluyendo el detenimiento de la reabsorción inflamatoria, que se logra con el tratamiento con CaOH y la subsecuente obturación con gutapercha en dientes inmaduros no vitales y maduros luxados.

C. Diente con ápice parcial o completamente cerrado y menos de 1 hora de tiempo extraoral en seco.

1. Lave los dientes en HBSS
2. Reimplante
3. Férula semirígida de 7-14 días.
4. Remueva la pulpa de 7-14 días.
5. Hidróxido de calcio en polvo
6. Obture el conducto con gutapercha y cemento a base de Ca(OH)2 de 7 a 14 días posteriores al hidróxido de calcio.

D. Diente con ápice parcial o completamente cerrado y más de 1 hora de tiempo extraoral en seco:

1. Tratamiento endodóntico extraoral.
2. Cepille o curetee la raíz.
3. Lavar con HBSS
4. NaOCl por 5 minutos para retirar el tejido necrótico
5. Lavar con HBSS
6. Ácido cítrico para abrir los túbulos dentarios
7. Lavar con HBSS
8. Doxiciclina por 5 minutos
9. Lavar con HBSS
10. Fluoruro de Estaño al 1% por 5 minutos.
11. Lavar con HBSS
12. Férula semirígida por 7-14 días
14. Vacuna antitetánica
15. Antibioticoterapia
16. AINES

Restauración del diente avulsionado:

A. Recomendación de restauraciones temporales.

1. Oxido de Zinc Eugenol reforzado
2. Resina

B. Recomendación de restauraciones permanentes:

1. Agente de unión a dentina
2. Resina

Consideraciones adicionales:

A. Dientes temporales no deberán ser reimplantados
B. Los controles se realizarán dos veces por año por 3 años o más si es posible.
C. Reabsorción inflamatoria, por reemplazo y aniquilosis son complicaciones potenciales cuando un diente avulsionado es reimplantado. Los dientes reimplantados a los 15 minutos de la avulsión presentan un pronóstico favorable a largo tiempo.
D. La ferulización de las luxaciones temporales no se realiza por diferentes razones: 1. Ocurre en niños menores de 3 años y no son cooperadores. 2. Las coronas clínicas son cortas y tratarlas con resina son difíciles especialmente por el sangrado. 3. El hueso es poroso y maleable17.
E. Si un diente temporal se avulsiona, se deberá tomar radiografía intraoral para descartar una intrusión. Si el diente no se encuentra, el pecho, el abdomen y la cabeza se radiografían para descartar que el diente se ha deglutido, aspirado o intruido dentro de la cavidad nasal17.

CONCLUSIONES

El éxito de las injurias traumáticas depende principalmente del tiempo transcurrido desde el momento de la injuria hasta el momento en que sea tratado y de la habilidad del operador para solucionar estos casos.

El desafortunado evento del trauma dental es también una oportunidad para el odontólogo de prevenir muchos tipos de injurias. El paciente y su familia podrán empezar a tomar un papel activo en la prevención de futuras injurias.

El método de almacenamiento de los dientes avulsionados antes de la reimplantación es un factor importante en determinar la futura reabsorción radicular. Otro factor importante es el estado de la pulpa. A los primeros signos de necrosis se deberá extirpar el tejido pulpar y hacer terapia con Hidróxido de calcio para prevenir o detener la reabsorción radicular. Cuando un diente ha sido guardado en seco, no está contraindicada la reimplantación.

El pronóstico de los dientes reimplantados puede ser garantizado. En los niños un diente reimplantado actúa como un mantenedor de espacios. Si un diente se pierde un puente de resina a un implante son considerados como tratamientos alternativos. Los dientes deberán ser reimplantados aunque el pronóstico sea pobre, a menos que existan contraindicaciones epecíficas para realizar el tratamiento, tales como compromisos médicos serios o un marcado apiñamiento anterior.

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