Endodoncia en Trauma Dentoalveolar

AVANCE PRACTICO DE LA ENDODONCIA EN TRAUMA DENTOALVEOLAR

*Dr. Ricardo Caicedo Reina
Odontólogo Colegio Odontológico Colombiano Endodoncista
University of Louisville, K y U.S.A.
Director Postgrado Endodoncia C.O.C. Miembro Activo A.A.E.
Vicepresidente S.E.B.
** Dr. Juan Gonzalo Escobar
Odontólogo Universidad Autónoma Manizales.
Residente Postgrado Endodoncia C.O.C. Miembro Activo S.E.B.

La causa más común de las fracturas coronales son caídas, accidentes automovilísticos, altercados y actividades atléticas. Varían de acuerdo a la edad y al tipo de objeto que golpea. El tratamiento tradicional para una fractura no complicada de la corona, es colocar un hidróxido de calcio pasta-pasta sobre la dentina expuesta y restaurándolo con resinas. Sin embargo, el Hidróxido de Calcio con sus iónes hidróxilo son necesarios para la estimulación biológica de la dentinogénesis5-6. Los liners son regularmente colocados como agentes de recubrimiento pulpar con el objetivo de impedir el paso de sustancias cáusticas a través de los túbulos dentarios a la pulpa. Sin embargo Meryon y cols7, realizaron un estudio cuantitativo para determinar la profundidad de penetración de una variedad de agentes de acondicionamiento dentinal, desmineralizando previamente; fueron evaluados el peróxido de Hidrógeno, ácido fosfórico, ácido poliacrílico, EDTA y ácido cítrico. No observó penetración a 200 m m, se observó penetración solamente a las 100 m m y 50 m m para todos los agentes probados. Estos resultados sugieren que cuando una dentina no vital (libre de fluido en los túbulos y libre de procesos odontoblásticos) el agente de dentina no puede penetrar más allá de 200 m m (0.2mm). Fusayama8 demostró que el ácido fosfórico colocado sobre dentina vital humana solamente fue capaz de penetrar 10 m m o menos.

La AAE hasta 19929 recomendaba el Hidróxido de Calcio en polvo dentro de los conductos por un período de 6 a 24 meses. Este se colocaba entre 7-14 días después del trauma.

Ultimos estudios demuestran que el Hidróxido de Calcio colocado por una semana, solamente desinfecta los conductos y elimina el factor etiológico10.

En cuanto al desarrollo de las secuelas post-trauma, están relacionadas con el tipo de tratamiento. Por ejemplo: Un incremento en la prevalencia de necrosis está asociado con el reposicionamiento de la luxación lateral, mientras que el reposicionamiento de una intrusión está asociado con la disminución de necrosis11.

Los incisivos centrales superiores son los dientes más frecuentemente avulsionados en ambas denticiones12 siendo los deportes y los accidentes automovilísticos las causas más frecuentes. El grupo de edad de los 7 a los 11 años es el más frecuentemente afectado y son los niños tres veces más afectados que las niñas o mujeres. (Andreasen y Hjorting-Hansen. 1996)13. Forsberg y Tedestam14 realiza un estudio con 1610 niños con 286 tipos de traumas dentoalveolares identificando 5 factores que aumentan la susceptibilidad al trauma, como son: 1- Maloclusión patológica, 2- Overjet mayor de 4 mm, 3- Labio Superior corto, 4- Labio Incompetente, 5- Respirador Oral.

La pulpa en dientes maduros e inmaduros puede revascularizarse completamente, la frecuencia de una completa revascularización pulpar es baja, y el tratamiento endodóntico ha sido avocado para prevenir la necrosis pulpar y la reabsorción externa inflamatoria asociada15.

Andreasen y cols en 1995 mencionan los factores que determinan la cicatrización del ligamento periodontal: El tiempo de almacenamiento extraalveolar y el medio de almacenamiento16.

La decoloración es una ocurrencia muy común en dientes temporales, va del amarillo o rosado, al gris o negro. El amarillo se debe a la obliteración parcial del conducto. El rosado se debe a los pigmentos de la sangre que penetran a los túbulos dentinales en el momento del trauma. El gris o negro, a la muerte pulpar. Su el cambio de color es indicativo de infección se debe pensar en tratamiento convencional de conductos con óxido de zinc y agua destilada antes de pensar en extracción17.

Desde 1984 Joe H. Camp.18 ha propuesto el protocolo del “Manejo de las Injurias traumáticas en la dentición Permanente”, donde se propone la estabilización de las fracturas radiculares con férulas semirígidas de 10-12 semanas y la terapia con Hidróxido de Calcio en polvo de 6 a 12 meses.

La Sociedad Europea de Endodoncia un reporte de líneas de manejo de los tratamientos endondónticos en 1994, proporcionando su protocolo para el diente traumatizado19.

OBJETIVO

Actualizar el manejo de todos los tipos de traumas dentoalveolares, utilizando la Clasificación Internacional y Estomatología de la OMS3 ampliada por J.O. Andreasen y F.M. Andreasen4. En la presente revisión se tendrá en cuenta los dientes con formación completa, incompleta de las raíces y los dientes temporales. Se presentarán los lineamientos de la AAE de 1996, con respecto al manejo del diente avulsionado. Ver tabla.

Resumen del manejo de Fracturas Radiculares Transversas

VitalidadMovilidadTerapia EndondónticaFérula
+
+


+

+
No
No
Si
Si
No
Si
No
Si

Raíces y los dientes temporales

l. Manejo Clínico de las injurias a los Tejidos Duros Dentales y Pulpares

1. Manejo Clínico de la Infracción de Esmalte:20-21

No requieren de tratamiento definitivo o terapia correctiva. Se sellará al línea de fractura con una resina sin relleno con una técnica de desmineralización para prevenir que se pigmenten. Se recomienda realizar pruebas de vitalidad, debido a que se ignora donde termina la línea de fractura (esmalte, dentina o pulpa) y deberá ser comparada con la vitalidad de los dientes contralaterales; la prueba se realizará anualmente hasta los tres años o más si es posible. Si la prueba de vitalidad es negativa, el tratamiento de conductos inmediatamente está contraindicado, se realizará un seguimiento por lo menos de tres meses, efectuando pruebas de vitalidad eléctricas cuantificables, debido a que el diente podría estar en un shock Transitorio. El TCC se realizará sí desarrolla síntomas de necrosis pulpar22.

2. Manejo Clínico de la Fractura de Esmalte: Se podrá tratar de dos formas:

• Recontorneando el diente injuriado, el diente adyacente o los dientes opuestos.
• Restaurando completamente la estructura dental con una resina.

Estos procedimientos deberán ser realizados inmediatamente para prevenir la supraerupción del diente adyacente y/o del diente opuesto.

3. Manejo Clínico de la Fractura de la dentina y esmalte:

El tratamiento se deberá realizar inmediatamente después del trauma. Se tomarán una radiografía periapical y pruebas de vitalidad. Si se encuentra patología periapical se realizará la terapia endondóntica. La restauración recomendada para un diente con fractura no complicada de la corona son las resinas con sus adhesivos. Se colocará un liner de Ionómero de Vidrio a pesar de que el remanente de dentina sea tan delgado y éste a 0.5 mm ó menos de la pulpa, de acuerdo con los parámetros anteriormente descritos 5-6-7, de ésta forma se protegerá al pulpa de los elementos citotóxicos o cáusticos además que no la irrita23-24.

El procedimiento recomendado para la restauración de fragmentos de una fractura no complicada de la corona incluye los siguientes pasos:

• Evaluación clínica/diagnóstico, selección del color de la resina para la restauración.
• Anestesia Local.
• Limpieza del diente fracturado.
• Aislamiento con tela de caucho.
• Colocación de un liner de ionómero de vidrio sobre la dentina expuesta.
• Preparación de la superficie del esmalte.
• Desmineralización del esmalte con ácido fosfórico al 37% (30 seg), lavado por 20 seg y secado.
• Aplicación del agente de unión.
• Restauración de los contornos originales del diente y pulido de los márgenes.
• Verificación de la oclusión.

El procedimiento recomendado para la reunión del fragmento coronal de una fractura no complicada de la corona incluye los siguientes pasos:

• Evaluación clínica/diagnóstico, selección del color de la restauración.
• Anestesia local.
• Limpieza del diente fracturado/segmento, irrigación con aire.
• Aislamiento.
• Colocación de un liner de ionómero de vidrio sobre la dentina expuesta para proteger la pulpa.
• Desmineralización del esmalte y del segmento con ácido fosfórico al 37% por 30 seg, lavado pro 20 seg y secado.
• Aplicación del agente de unión en ambos segmentos.
• Readhesión del segmento fracturado con resina, pulido de los márgenes.
• Control de oclusión.

4. Manejo Clínico de la Fractura Complicada de la Corona:

Se requiere de un recubrimiento pulpar directo o pulpotomía. Sin embargo, se deberá controlar a los dos semanas, 1,3,6,12 meses y anualmente hasta tres años. Las citas de control incluyen examen clínico, pruebas de vitalidad y radiografía periapical. Cuando se evidencian síntomas o signos radiográficos de patologías, está indicado el tratamiento endodóntico. El tratamiento es similar al de la fractura no complicada de corona.

Para dientes inmaduros con éste trauma, el mantenimiento de la vitalidad es de suma importancia. El mejor pronóstico lo tienen los dientes que son atendidos lo más pronto posible. El recubrimiento pulpar directo en exposiciones pequeñas está indicado. La mayoría de las exposiciones requieren pulpotomía parcial o completa. La pulpotomía completa es definida como un procedimiento temporal que deberá ser seguido eventualmente por una pulpectomía una vez el desarrollo radicular se ha completado. Sin embargo la pulpotomía se deberá realizar con la intención de ser un procedimiento definitivo que permita el cierre del ápice radicular y mantenga la vitalidad pulpar. (Cvek 1978)25.

La pulpotomía parcial y completa no están indicadas para dientes maduros, obliteración pulpar calcificada o indicaciones de cambios degenerativos y/o cambios inflamatorios de la pulpa. El éxito clínico es determinado por la ausencia de cambios clínicos o radiográficos de necrosis, la verificación de un puente de dentina y la presencia de un continuo desarrollo radicular. Las consecuencias de realizar un recubrimiento pulpar directo se deberán explicar al paciente: Calcificación del conducto, reabsorción interna y/o necrosis pulpar21.

En un estudio realizado en julio de 199526, se reporta el tratamiento temprano de las exposiciones pulpares con hidróxido de calcio, para el recubrimiento pulpar o en pulpotomías con un buen pronóstico. La demora es en el tratamiento de estos pacientes, con exposición pulpar presentó una frecuencia de necrosis del 100%.

5. Manejo Clínico de la Fractura Complicada y no Complicada corono Radicular:

El tratamiento de emergencia es la estabilización del fragmento coronal a los dientes de resina; el tratamiento definitivo se iniciará pocos días después. El tratamiento es determinado de acuerdo a la localización de la línea de fractura. Se deberá administrar anestesia local para examinar. Si el segmento coronal incluye más de un tercio de la raíz clínica, la extracción está indicada; de otra forma el tratamiento convencional de conductos se realizará y posteriormente se restaurará. El área de la fractura deberá exponerse para poder ser restaurado. Esta exposición se logrará con un tratamiento endodóntico extrusivo o un alargamiento periodontal27-28.

En dientes temporales, si la fractura no se extiende más allá del reborde de la encía de colocará una corona. Si el diente no es restaurable se extraerá29. En ciertos casos se dejará el segmento apical el cual se reabsorve. Fisiológicamente17.

6. Manejo clínico de la Fractura Radicular:

Cuando los dos fragmentos están separados, podrán ocurrir varios tipos de cicatrización a ese nivel, descritos por Andreasen y Hjorting-Hansen en 196730. Los patrones de reparación se producen solamente con pulpas vitales. Usualmente se necrosa la porción oclusal de la raíz fracturada, además es común que ocurra una obliteración como respuesta al trauma, y no será necesaria una terapia de conductos.

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