“EFECTIVIDAD DE LA CALCITONINA PARA DETENER LA REABSORCION EXTERNA POSTERIOR A UN REIMPLANTE”
Dr. Jaime Donado Manotas
Odontólogo U. J. Endodoncista U.J. Profesor Pre my Post-grado U.J.
Dr. Armando Solano
Odontólogo C.O.C. Endodoncista U.J. Profesor U. Santo Tomás
Dra. Matilde Osorio
Odontólogo U.J. Odontopediatra U.J. Profesor U.J.
Dr. Francisco guerrero
Odontólogo U. Nal. Odontopediatría U.J.
RESUMEN
La capacidad de detener el desarrollo de la reabsorción externa por medio de la Calcitonina (Ct) fue evaluada hispatológicamente en 53 incisivos laterales superiores e inferiores de perros, en los cuales se simuló una avulsión y una subsecuente reimplantación, con obturación de los conductos, a las 5 semanas.
El periodo de observación fue de treinta días, y se concluyo que la Ct, tenía éxito en detener la reabsorción inflamatoria, cuando se comparó con el grupo del control, y que su aplicación de dientes avulsionados disminuye la probabilidad de ocurrencia de absorción por reemplazo activa.
INTRODUCCIÓN
Una variedad de procedimientos son llevados a cabo para el manejo de los dientes avulsionados o exarticulados. La mayoría de ellos están orientados hacia la prevención de la reabsorción radicular que es la mayor causa de pérdida de los dientes después de una avulsión. Pero cuando ésta ya ha instaurado, diferentes métodos de tratamiento han fracasado y los dientes se han perdido.
Como tratamiento se recomienda la aplicación intracanalicular del hidróxido de calcio (1) (2) (3) (4), su alto PH ha demostrado ser efectivo para eliminar las bacterias en los túbulos dentinales (5), reduciendo la posibilidad de una reabsorción radicular externa de tipo inflamatorio. Su mecanismo de acción cuando ya se presentan lagunas de absorción sobre la superficie dentinal denudada es induciendo una necrosis de todas las células que están sobre la dentina incluyendo las células elásticas. (6)
El manejo de la reabsorción radicular de esta manera puede resultar en total eliminación del proceso de reabsorción, pero también puede persistir una pequeña cantidad de reabsorción residual que puede destruir progresivamente la totalidad de la raíz, como lo demostró el Dr. Lindskog, referenciado por la Dra. Pierce en un artículo reciente)7). Sus hallazgos mostraron un 9.6% de la totalidad de la superficie radicular cubierta por reabsorción inflamatoria después de tres semanas del reimplante y la colocación intracanalicular de hidroxido de calcio; cinco semanas después del reimplante esta cifra se redujo al 7.4%. Por lo tanto, el pronóstico será siempre dudoso y estará en relación directa con la presencia de reabsorción radicular.
Para intentar detener la reabsorción radicular una vez se ha inicia do, sugerimos en este estudio utilizar una sustancia que como la Calcitonina tiene una influencia determinante sobre el proceso de reabsorción.
La Calcitonina (CT) es un neuropeptido, compuesto de un aminoácido de 32 cadenas simples con un 1-7 puente de disulphide en el camino terminal y un prolinamide en el carboxil terminal. (8).
Es secretada por las células parafoliculares o células C en la tiroides; además varias hormonas secretadoras de Ct está regulada por los niveles de calcio en el plasma; por las hormonas intestinales, como la gastrina y la colecs-tokinina; la 1.25 (OH) 2D3 y la Testosterona y el Estrógeno (10).
La CT tiene una importante función homeostática al ayudar a prevenir elevaciones del calcio en el plasma, especialmente después de las comidas. Pero su principal papel, es restringir la absorción esquelética durante las épocas de tres cálcico fisiológico como sucede durante el crecimiento, embarazo y lactancia. En estas situaciones a nivel plasmático se eleva, se aumenta el transporte de calcio y aumenta la reabsorción ósea. Esta acción es inhibida por la CT. (11) (10) (9)
La CT tiene un efecto supresor directo sobre la reabsorción osteoclástica actuando sobre la célula encargada de la reabsorción, el osteoclasto, ya que este posee receptores específicos en su membrana para la CT (12). Estudios recientes han demostrado que dosis fisiológicas de CT, causan una inhibición en la motilidad y una desaparición del borde estriado separando la célula clástica de la superficie a reabsorber. (13) (14). Esta hormona ejerce su efecto inhibitorio sobre el osteoclasto elevando los niveles intracelulares de CAMP.
(15) El objetivo general d la investigación es determinar y analizar la efectividad de la Calcitonina para detener la reabsorción por reemplazo que se presenta después de una avulsión.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este trabajo fue realizado en la clínica de pequeños animales de la facultad d Medicina Veterinaria y Zootécnica de la Universidad de Colombia, Seccional Santafé de Bogotá D.C. durante los años de 1989 y 1990.
Quince perros criollos, 7 hembras y 8 machos, provenientes del departamento de Zoonosis de la Secretaría de Salud de Santafé de Bogotá fueron utilizados en este estudio.
Los animales con dos semanas de anterioridad al estudio fueron desparasitados con dos dosis de Zentel (Smith Kline y Frech Colombia) de 200 mg, una cada día, pesados y sometidos a un régimen dietético de concentrado Ringo (R) (Finca Bogotá, Colombia).
La condición única para que los animales entraran a formar parte del estudio fue la presencia de 8 incisivos. El sexo no fue tenido en cuenta como criterio de escogencia. La edad oscilaba entre los dos y cuatro años y el peso promedio era de 9 kilos.
Previo al inicio de la investigación se realizaron ajustes y calibración de manejo de los animales, técnicas de cirugía, procesos histológicos y confirmación de la evidencia radiográfica e histológica de la reabsorción externa de un animal de prueba. El tamaño demuestra fue de 60 dientes de los cuales 26 componen un grupo experimental y 34 grupo de control.
En cada animal se utilizaron los dos incisivos laterales superiores y los dos incisivos laterales inferiores.
La oreja derecha de cada animal se rasuró para ser marcada con un número con el fin de facilitar su identificación.
Con los animales en optimas condiciones físicas, se procedió a realizarles el siguiente procedimiento.
Sedación con 1 mg/kg de peso de ROMPUN intravenoso, administración de atropina 0.004 mg/kg, vía intravenosa, anestesia por vía intravenosa con Pentonal Sódico (Pentothal, Abbot, Bogotá, Colombia) con una dosis de introducción de 15mg/kg y se continuaba según el efecto.
Con mantenimiento de líquidos por vía intravenosa con suero fisiológico al 3%. Los animales eran ubicados en mesas quirúrgicas en la sala de pequeños animales.
Con un abrebocas para facilitar los procedimientos de exodoncia, se inició la de bridación del surco gingival en todos los incisivos laterales superiores e inferiores. Luego se inició su luxación con elevadores rectos acanalados hasta lograr un grado de movilidad que permitiera una fácil exodoncia con Forceps 1505 y 1515 de todos los incisivos laterales.
Con una fresa redonda de alta velocidad sin refrigeración, se procedió a preparar una cavidad de acceso endodóntico y el tejido pulpar expuesto fue injuriado por la inserción de lismas No 0.6 y 0.8 (-Flexofile S. A. Maillefer S.A., Suiza).
Por medio del aire caliente proveniente de un secador de pelo, dirigido hacia el diente se produjo una desecación del ligamento periodontal durante un periodo de 15 minutos. El período transcurrido luego de la exodoncia y el momento de el reimplante fue de 60 minutos.
Los dientes fueron entonces reimplantados; dos radiografías de control fueron tomadas para cada animal, una de los dientes superiores y una de los inferiores. No se utilizo ningún tipo de férula. Las cavidades se dejaron expuestas al medio oral.
Durante los siguientes dos días, los perros fueron sometidos a una dieta blanda de concentrado Ringo (finca). Posteriormente se administró el concentrado seco. El promedio de consumo por animal fue de un kilo diario.
Al concluir la quinta semana los perros fueron sedados y anestesiados, con la técnica anteriormente descrita, para realizar la segunda fase del experimento. Realizando una técnica de preparación invertida e irrigación con Hipoclorito de Sodio al 2.5% (Zonifar, Laboratorios Eufar Bogotá, Colombia) se instrumentaban los tercios cervical y medio, previniendo así una posible exarcerbación. Se obtuvo una conductometría de todos los incisivos laterales, mediante tomas de radiografías.
Posterior mente realizó una preparación convencional hasta lograr un instrumento apical No. 35.
Los conductos de los incisivos laterales derechos, uno superior y uno inferior que sirvieron como dientes experimentales, fueron obturados con una mezcla de 1ml. De 100 UI de calcitonina (Miacaccic Sandoz Basilea Suiza) y oxido de Zn, hasta obtener una consistencia cremosa fácil de llevar al conducto radicular. Una mezcla de igual consistencia de óxido de Zn y agua destilada, fue utilizada para los incisivos laterales izquierdos que sirvieron como dientes de control.
Previo secado de los conductos radiculares, el material mezclado (Calcitonina/Oxido de Zn o agua destilada Oxido de Zn), fue llevado al interior del conducto radicular por medio de un lentulo.
Se tomaron radiografías superiores e inferiores para comprobar que los conductos estuvieran obturados correctamente en longitud y amplitud. La cavidad de acceso fue sellado con cemento de IRM (R) (L.D Caulk, Milfosd D.E. USA).
Transcurridos 30 días, tiempo fijado como período de observación, los perros fueron sacrificados, con una sobedosis de Pentothal Sódico (Abbott Laboratorios Internacional, Bogotá), por vía intravenosa para el estudio histológico. Los especímenes se obtuvieron seccionando el maxilar superior e inferior en distal de los caninos por medio de una sierra y fijados inmediatamente en formalina al 10% por 48 horas. Luego se realizaron cortes con sierra por los espacios interximales independizando cada diente y descalcificando en ácido fórmico al 20% y Citrato de Sodio por 5 días para facilitar el corte con el microtomo.
3. RESULTADOS
3.1. Resultados Histológicos
Las muestras fueron observadas a dobleciego por dos patólogos y los resultados histológicos son presentados en la tabla correspondiente para facilitar su análisis, ya que son muy correctos los parámetros utilizados.
3.1.1. criterios Histologicos.
En cada lectura histológica se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:
Periodonto normal. Apariencia normal de ligamento periodontal y una capa de cemento intacta.
Reabsorción inflamatoria Activa. Reabsorción activa presente en la superficie radicular. Este proceso de reabsorción toma lugar por células multinucleadas, y adyacente al tejido conectivo se observa una intensa inflamación.
Reabsorción inflamatoria detenida. Los cambios son similares al numeral 2, pero no hay presencia de células clásticas.
Reabsorción de reemplazo activa. Una cavidad de reabsorción profunda se presenta adyacente a una aposición ósea, sobre la superficie radicular, se observa gran cantidad de osteoclastos en la cavidad de reabsorción.
Reabsorción de reemplazo detenida, los cambios son los similares al numeral 3, pero no hay presencia de células clásticas.
Teniendo en cuenta los criterios anteriores y las variables independientes, fueron analizados los preparados histologicos de cortes seriados de los dientes experimentales y controles.
3.2. Análisis Estadístico
Para determinar la efectividad de la calcitonina para detener la reabsorción inflamatoria y la reabsorción por reemplazo que se presenta después de una avulsión se tomaron dos grupos, uno experimental al que sé él aplicó la droga estudiada y otro de control al que no. Los resultados son comparados estadísticamente para concluir si las deferencias encontradas son significativas.
Para este análisis comparativo se utiliza la prueba de significancia estadística denominada de chi cuadrado cuyos resultados son aceptados con una certeza del 95% y un error máximo de 0.05.
En este capitulo, primero se analiza reabsorción encontrada y su localización en el diente, posterior mente la existencia de lagunas de Howship finalmente la presencia de cemento y su ubicación y la aparición de anquilosis.
Fueron tomados finalmente para estudio un total de 47 dientes correspondiente a quince perros, de la muestra inicial de 60, al inicio del experimento. 13 dientes se perdieron.
A26 dientes se les aplicó calcitonina y conforman el grupo experimental y a 21 no se les realizó el tratamiento con ella y se denomina control. (Graf. #1).
3.2.1. Presencia de Reabsorción.
A todos los diente tomados en el estudio se les efectuó inicialmente avulción y luego reimplante, por lo tanto todos tenían reabsorción, entonces la efectividad de la calcitonina se mide por la capacidad para detener el desarrollo de la reabsorción.
La información aquí presentada se refiere a la existencia de reabsorción la finalizar el tratamiento, según su tipo que puede ser inflamatoria, por reemplazo activa, y por reemplazo detenida.
En el grupo experimental o sea el que se le aplicó la calcitonina se presentó reabsorción inflamatoria al final del tratamiento, en el 34.6% de total de los dientes, en cambio en el grupo control ésta se presento en el 66.7%, lo cual indica que la probabilidad de ocurrencia de absorción inflamatoria en diente tratado con calcitonona es un poco menos de la mitad que cuando no se utiliza; también se puede decir que tres dientes tratados con calcitonina ocurre reabsorción inflamatoria en uno, mientras que cuando no se utiliza ocurre dos.
Él calculo de prueba estadística de chi cuadro nos da un valor de 5.0163 que indica que existe una diferencia significativa en los resultados entre los dos grupos y que no es debida a la casualidad sino al efecto del tratamiento, por lo tanto s puede concluir que la calcitonina es eficaz para que se reduzca la presencia de reabsorción inflamatoria.
De cada diez dientes que se trataron con calcitonina alrededor de uno presenta reabsorción por reemplazo activa y cada siete de la misma cantidad del grupo al que no se le aplicó, pues los porcentajes de presencia de este tipo de absorción son de 11.5% y 66.7% para los grupos experimental y control, respectivamente.
Esta diferencia tan grande en la incidencia de esta patología hace que el resultado de la prueba estadística de Chi cuadro nos indique significativamente que la aplicación de la calcitonina en dientes avulcionados disminuye la probabilidad de la ocurrencia de reabsorción por reemplazo activa y de esta manera concluir que es muy efectivo su tratamiento.
El valor de la prueba de Chi cuadro es de 17.627% que es mucho mayor al que determina con una corteza del 95%, que la diferencia encontrada entre los dos grupos de análisis es real o matemáticamente significativa.
La detención de reabsorción se logró en aproximadamente 8 de cada 10 dientes a los que se les aplicó la calcitonina, mientras que en el grupo control o sea al que no se le aplicó se detiene en cada uno de los 10 dientes.
El porcentaje de dientes con reabsorción por reemplazo detenida al final del tratamiento es de 76.9% en el grupo experimental y de 9.5% en el grupo control.
El cálculo de la prueba estadística de Chi cuadrado nos da un valor de 15.8753 que permite deducir que la diferencia de reabsorción por reemplazo detenida, entre los dos grupos, es matemáticamente significativa y causada por la aplicación de la calcitonina cuyos efectos para el fin estudiado son muy positivos.
3.2.2. Localización de la absorción.
La suma dá un número mayor de los dientes de cada grupo, tomados en l a investigación, por aparecer la reabsorción simultáneamente a la vez, en dos o en tres tercios del diente. Esto ocurrió en la mayoría de los casos. (Tabla 4)
Se nota en ambos grupos que la reabsorción ocurre más frecuentemente en el tercio apical y es más escasa su aparición en el cervical.
No existe diferencia estadística en la localización de la reabsorción, sin importar la aplicación o no de la calcitonina, pues el valor de la prueba de Chi cuadrado es de 0.7732 que así lo indica.
3.2.3. Presencia de lagunas de Howship
En la tabla 5 se presentan los resultados refentes a esta variable.
Fue muy generalizada la presencia de lagunas de Howship en los dientes tomados en la investigación pues ocurre en el 87.2% de los dientes totales.
En el grupo al que se le aplicó calcitonina se presentó en el 84.6% y en el grupo control en el 90%.
La diferencia encontrada en la presencia de las lagunas de Howship de acuerdo con los grupos de análisis es debida únicamente al azar pues la prueba de Chi cuadrado nos indica que no existe diferencia significativa entre los dos grupos (X2=0.37858), por lo tanto se puede afirmar con certeza que la calcitonina no influye en la aparición de este fenómeno.
3.2.4. Cemento.
Se estudian en este caso la presencia de cemento en dientes, su localización de acuerdo con los tercios y la forma de presentarse ya sea contínuo o discontínuo
3.2.4.1. Cemento en tercio cervical.
Los resultados en este caso son los siguientes:
En 19 o sea 73%de los dientes a los que se les aplicó calcitonina había cemento, mientras que en los que no se les aplico existía en 13 o sea el 62% de ellos. La prueba de Chi cuadrado dio en este caso un valor de 0.692.
El cemento se presento en forma continua en aproximadamente seis de cada diez dientes del grupo experimental y solo en dos de la misma cantidad del grupo de control y discontinua en el 42% y 77% del primero y el segundo grupo respectivamente.
La diferencia encontrada entre los dos grupos es estadísticamente significativo y aparece que la calcitonina influye en la observación del cemento en el tercio cervical de los dientes. (Gráfica # 2).
3.2.4.2. Cemento en el tercio medio.
El cemento en este tercio del diente se comportó así, en el grupo en que se le aplicó calcitonina aparece cemento en el tercio medio en 23 de los 26 dientes o sea en el 88.5% mientras que en el control existe en 11 de los 21 dientes, es decir en el 52.3%.
La existencia de cemento en el tercio medio de los dientes si está influenciado por el tratamiento con calcitonina, pues la prueba de Chi cuadrado da un valor de /.5899 y nos indica que la diferencia entre los dos grupos es estadísticamente significativa.
En la tabla 7 observa que la forma más corriente de presentarse el cemento en el tercio medio es en forma discontinua en el total de los dientes y en ambos grupos.
La prueba de Chi cuadrado de un valor de 1-8689 que significa que la diferencia de los grupos según la presentación del cemento, no es significativamente y que por lo tanto la calcitonina no influye en este hecho.
3.2.4.3. Cemento en el tercio apical
La presencia de cemento en el tercio apical de los dientes incluidos en el estudio se comportó de la siguiente manera:
En el tercio apical existe cemento después del tratamiento en 15 de los 26 dientes a los que se les aplico calcitonina, o sea en el 57.7% en 6 de 21 dientes a los que no se les aplicó (28.5%).
En el tercio apical existe cemento después del tratamiento en 15 de los 26 dientes a los que se les aplico (28.5%).
El tratamiento con calcitonina influye determinadamente en la presencia de cemento den el tercio apical pues la diferencia encontrada es estadísticamente significativa ya que el valor de Chi cuadrado es de 3.7086.
Generalmente en el tercio apical el cemento se presenta en forma continua, especialmente en el grupo donde no se aplicó calcitonina, pues en todos los dientes que existía, se representaba en esta forma.
Sin embargo el resultado de la prueba de Chi cuadrado nos indica que la diferencia de la forma de presentación de cemento en los dos grupos es debida a la casualidad y no al tratamiento con calcitonina, el valor de la prueba es de 2.54209.
3.2.5. Presencia de anquilosis.
Para el presente análisis se toma en cuenta la existencia de anquilosis tanto en cemento como en la dentina.
En la mitad de los dientes del grupo experimental se presentó anquilosis en cemento, mientras que solo en uno de los 21 dientes del grupo control también se presento, esto representa el 4.8%.
El tratamiento con calcitonina es determinadamente para la ocurrencia de anquilosis en cemento, esto se puede afirmar con certeza, pues el valor que la prueba de Chi cuadrado es de 11. 5525 que significa que la diferencia encontrada es real y no causada por el azar sino por el tratamiento efectuado.
En el 58% de los casos se presentó anquiliosis en dentina en los dientes tratados con calcitonina y solo en el 29% de los no tratados con ella.
La prueba de Chi cuadrado indica que existe diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos, en cuanto existencia de anquilosis en dentina y que la aplicación de la calcitonina hace que se presente el doble de veses que cuando no se utilizaba (X2=4.02575).
DISCUSIÓN
Estudios previos han demostrado que la reimplantación de dientes con ligamentos periodontal necrótico presenta una alta incidencia de reabsorción radicular (16) (17) (18)
De acuerdo con las sugerencias propuestas pos J.O. Andreasen para el desarrollo de un modelo experimental de reabsorción externa (18) este trabajo fue diseñado para demostrar el efecto de la aplicación dentro del conducto radicular de una mezcla de calcitonina sobre reabsorción radicular externa que se produce en un diente avulcionado y reimplantado, con el ligamento periodontal necrótico y la pulpa infectada, (19) (2) (20).
Para obtener esta reabsorción se esperó un lapso de cinco semanas, tiempo en el cual encontramos estados muy avanzados tanto de reabsorción inflamatoria como de reemplazo. Las secciones longitudinales de los dientes obtenidos para el análisis histológico dan una imagen global de toda la longitud radicular aunque nos limita a evaluar dos superficies.
Figura 1: Obturación con el material experimental
En esta investigación el grupo experimental presentó un porcentaje de dientes con reabsorción por reemplazo detenida, a final del tratamiento, de 76.9% en el grupo experimental y de 9.5% en el grupo de control, siendo esto matemáticamente significativo comprobándose los efectivos positivos de la calcinonina.
Esto concuerda con los resultados de Pierce (2) pero no con los hallazgos de Brabakow (22) quien utiliza la calcitonina por vía intramuscular con el mismo propósito de esta investigación.
Figura 2: Reabsorción inflamatoria detenida con aposición de cemento intentando llenar el defecto.
Pierce (21) y Holtrop (23) observa que la calcitonina inhibe la reabsorción ósea osteoclástica. Ultra estructuralmente los osteocalstos quedan separados del hueso y pierden sus bordes rigurosos. La calcitonina inhibe completamente la motilidad citoplasmática de los osteoclastos, efecto que actúa por medio de un receptor en la membrana trispina-resistente y que es específico para estas células (21). Se ha estudiado que esta hormona es capaz de estimular la poliferación osteoblástica y obtener un efecto osteogénico (24).
Figura 3: Anquilosis en dentina y cemento sin presencia de células clásticas.
De acuerdo a los resultados estadísticos e histológicos, el grupo de dientes tratado con calcitonina mostró un porcentaje alto de absorción por reemplazo detenida, comparados con el grupo de control. Como la reabsorción por reemplazo es una condición difícil de tratar o se presenta asociada a los dientes que han permanecido por un periodo extra oral de más de dos horas en un medio ambiente seco, es en esta situación en donde las propiedades de la calcitonina tendría su efecto sobre los osteoclastos y dentinoclastos inhibiendo su acción.
La calcitonina no ha demostrado graves efectos secundarios tras su administración aguda o crónica a grandes dosis (21).
La dosis administrada por kilo de peso corporal en estudio fue baja y su administración en un espacio cerrado con comunicaciones vasculares limitadas reduce aun más la posibilidad de efectos sistémicos adversos. Por lo tanto, la calcitonina puede resultar útil en el tratamiento de la absorción por reemplazo sobretodo en casos difíciles que no responden a ortos tratamientos.
Es interesante anotar, que con respecto a la reabsorción inflamatoria, a pesar de haber preparado y obturado al conducto radicular en el grupo del control, la persistencia de la reabsorción nos pone de manifiesto la necesidad de realizar una terapia antibacteriana y de control de la reabsorción, durante un período de tiempo prolongado como lo sugieren diferentes autores. (25) (26) (27). En el caso del grupo experimental, se puede aplicar los resultados por las características ya señaladas de la sustancia experimental.
CONCLUSIONES
Se concluye que la calcitonina tuvo éxito en detener la reabsorción inflamatoria cuando se comparo con el grupo control.
La aplicación de la calcitonina en dientes avulsionados disminuyó la probabilidad de la ocurrencia de reabsorción por reemplazo activa.
El cálculo de la prueba estadística permite deducir que la incidencia de la reabsorción por reemplazo detenida es causada por la acción de la calcitonina cuyos efectos al fin estudiado son muy positivos.
Se recomienda la realización de estudios posteriores para analizar el comportamiento de la calcitonina combinada con otros medicamentos, grado de permeabilidad dentinal y acción en reabsorción idiopática.
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