Programa Sectorial: La Llave

El fin de un ciclo y el inicio de nuevos caminos para la interacción entre IPS y aseguradores con el Programa La Llave

Después de catorce años de trabajo, La Llave, uno de los programas bandera de la Cámara, llegó a su fin. Creado en 2002, el Programa buscaba generar vínculos de confianza y canales de diálogo entre las IPS y empresas aseguradoras, y de ambos con el gobierno.

Los resultados de estos años de fomento al trabajo colaborativo y constructivo fueron, sin duda, fundamentales para conciliar y estandarizar procesos que se tradujeron en menores trámites y mejor calidad de los servicios prestados a los usuarios.

De hecho, fue reconocido en 2011 por el Banco Mundial como un ejemplo de iniciativa del sector privado para el sector salud de América Latina.

EL PROGRAMA LA LLAVE

SE CREÓ PARA SIMPLIFICAR PROCESOS, GENERAR RENTABILIDAD Y MEJORAR LA ATENCIÓN AL PACIENTE A PARTIR DE UN TRABAJO MANCOMUNADO ENTRE IPS Y EPS-CMP (COMPAÑÍAS DE MEDICINA PREPAGADA). OPERABA A TRAVÉS DE GRUPOS DE TRABAJO CONFORMADOS POR REPRESENTANTES DE LAS ENTIDADES PARTICIPANTES DESDE DONDE SE CONSTRUÍAN ESTÁNDARES, CONCEPTOS SOBRE NORMATIVIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS PARA TRABAJAR SOBRE LOS RETOS COMUNES E IMPACTAR EL CICLO DE LAS PRESTACIONES.

Hoy, el contexto es diferente. Por un lado, la situación financiera de las entidades y los problemas de flujo de recursos entre las partes dificultan el sostenimiento del Programa.

En consecuencia, en 2016, la ANDI autorizó la creación de una cámara para los aseguradores en salud. Esta buena noticia para consolidar el encadenamiento productivo del sector salud en el país plantea la necesidad de generar nuevos escenarios de interacción.

Va a ser necesario acordar mecanismos de diálogo y articulación entre esta nueva cámara y la Cámara de Salud, que respondan a los pilares estratégicos de cada una así como al propósito de fortalecer el enfoque de cadena y de trabajar en el compromiso del sector privado por la salud de la población en Colombia.

Esta va a ser una forma de darle mayor institucionalidad a las iniciativas de colaboración. Por todas estas razones, la Junta Directiva de la Cámara decidió dar fin al Programa en mayo de 2016.

La Llave deja un legado

El trabajo y los productos generados por el Programa serán fundamentales en los nuevos rumbos y retos de la interacción entre prestadores y aseguradores. En particular, serán de gran utilidad sus logros y aprendizajes sobre:

1. Optimización y estandarización de procesos para la reducción de costos de transacción y de errores humanos.
2. Generación, flujo y uso de información de calidad para la toma de decisiones.
3. Interoperabilidad de sistemas y herramientas tecnológicas.
4. Formulación de conceptos sobre la normatividad vigente y futura.
5. Consolidación de alianzas.
6. Capitalización del conocimiento e identificación de buenas prácticas (estándares, manuales y modelos).

Sin duda, uno de los principales legados del Programa fue demostrar que aseguradores y prestadores se pueden sentar en una mesa para elaborar propuestas de trabajo, así como también diseñar buenas prácticas dirigidas a que la relación contractual entre las partes funcione mejor.

Este legado se materializa en los productos desarrollados a lo largo de los años, tanto los que se llevaron a reglamentación como los que las partes están usando en su relación actual.

EL PROGRAMA LA LLAVE AYUDÓ A ESTRECHAR LAS RELACIONES ENTRE ALIANZAS DE IPS Y EPS, Y LES PERMITIÓ TENER LA OPORTUNIDAD DE ESCUCHARSE CON RESPETO A PESAR DE LAS DIFERENCIAS DE PENSAMIENTO. TAMBIÉN LE PERMITIÓ AL SECTOR PÚBLICO DE LA SALUD VER QUE LAS PARTES PODÍAN APORTAR PARA EL BIEN COMÚN.

PRINCIPALES PRODUCTOS DESARROLLADOS EN EL PROGRAMA LA LLAVE A LO LARGO DE SU HISTORIA

1. MODELO DE INTERLOCUCIÓN (2005)

2. MANUAL ÚNICO DE PRESTACIONES EN SALUD MUPS (2005)

3. ADICIONAL EL MANUAL DE RELACIONAMIENTO DE CUENTAS MEDICAS DE IPS-EPS (2009, actualizado 2012) – Incluye también el Manual de Codificación de Glosas, Devoluciones y Respuestas (2005, actualizado 2015) – Soportes de Cobro (2007)

4. EL MANUAL DE AUTORIZACIONES (2009, actualizado 2012)

5. AUTORIZACIONES ELECTIVAS: PROBLEMÁTICAS Y SOLUCIÓNES (2015)

6. TIC EN SALUD: INTEROPERABILIDAD ENTRE IPS-EPS – XML para WS (2010 – 11) Verificación de derechos (incluidos Planes Voluntarios): CTC, Copagos, Recién Nacidos, Fallecidos e Incapacidades – Los datos Mínimos de una Epicrisis (2011, actualizado 2016) – Datos Administrativos de un Usuario (2016)

7. CRITERIOS DE INGRESO, PERMANENCIA Y EGRESO UCI, TAMBIÉN CUIDADOS INTERMEDIOS Y PISO/BÁSICO NEONATAL (2008)

8. INCLUYE TAMBIÉN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO NEONATAL (2009)

9. AJUSTE A RIESGO INDIVIDUAL DE PRESTACIONES DE SALUD- RIPS (2006, 2009 Y 2014)

10. CLASIFICACIÓN PARA LA PRIORIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE URGENCIAS-TRIAGE (2007)

11. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA (2008, ACTUALIZADO 2012)

12. SATURACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS (2012)

13. UNIFICACIÓN DE VARIABLES COMUNES ENTRE FACTURA ELECTRÓNICA, RIPS, ANEXOS TÉCNICOS 3, 4, 8, 9 Y 10, ADEMÁS DE LA CIRCULAR CONJUNTA 030 Y RESOLUCIÓN 4505 DEL 2012 (2014)

14. TAMBIÉN LA UNIFICACIÓN DE INDICADORES DE CALIDAD: CIRCULARES 049, 056 Y 009, DECRETO-LEY 019 DE 2012 Y RESOLUCIÓN 1552 DEL 2012 (2014)

15. COMPILACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE FORMATOS DE INFORMACIÓN DE LOS ENTES DE DIRECCIÓN, INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y ADEMÁS EL CONTROL A LAS IPS-EPS (2014)

16. FINALMENTE, LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN EN SALUD: OPERACIÓN DESDE LAS IPS Y EAPB (2015)

LECCIONES APRENDIDAS

Los 14 años de trabajo de La Llave dejan lecciones aprendidas sobre la puesta en marcha de iniciativas de diálogo y colaboración entre prestadores y aseguradores. La Llave fue un Programa pionero, por lo que resulta casi que una obligación resaltar estas lecciones:

1. Dada la naturaleza cambiante y evolutiva de la iniciativa, debe haber claridad sobre las expectativas de las partes.
2. Hay que responder a las expectativas de la dirección de las empresas y del sector, y mantener un canal de comunicación activo.
3. Es pertinente alinear las agendas técnica y política que enmarcan la relación.
4. Por otro lado, se deben fortalecer permanentemente las herramientas de planeación y de administración.
5. Es indispensable que en estos espacios haya un tercero que sirva de mediador y que logre que no se desdibujen los objetivos comunes. Este mediador tiene que tener herramientas de liderazgo y de negociación.
6. Debe haber una visión de mediano y largo plazo para que los productos demuestren sus beneficios, que no siempre son medibles en recursos financieros.
7. Es importante definir y cumplir las reglas que se establecen para que el programa opere y sea auto sostenible financieramente.
8. Las discusiones deben estar basadas en conceptos técnicos y autocrítica; los aspectos no se discuten a nivel unilateral sino con miras a la construcción de un Sistema que beneficie al país.
9. Y además, las decisiones de cambio frente al programa se deben tomar en consenso.

Logros del Programa

Uno de los principales logros de este Programa es haber creado un espacio de conocimiento mutuo, desde donde se construía confianza técnica y se identificaban objetivos comunes a partir de reglas de gana-gana.

En el sector de la salud hacen falta más iniciativas como esta, para lograr ponerse en los zapatos del otro y desde ahí mejorar la relación y fortalecer los resultados de salud para la población.

Lo más importante de la existencia de programas como La Llave es adoptar su transformación hacia nuevos espacios activos y de consenso entre aseguradores y prestadores que aporten soluciones al funcionamiento del Sistema, y esa es una labor que seguirá adelantando la Cámara.

Finalmente, hacia el futuro, queda el reto de lograr un liderazgo que integre los intereses de las partes, seguir trabajando en la generación de confianza y lograr la aplicación de los productos del Programa para su mejoramiento.

En definitiva, la Cámara Sectorial de Salud extiende un especial agradecimiento a: Lucía Izquierdo Valderrama, Coordinadora Técnica del Programa La Llave durante sus 14 años de vigencia, por su compromiso y valiosos aportes.