Pielonefritis enfisematosa asociada a fascitis necrotizante

Dr. José Larry Franco Hernández.
Residente IV Servicio de Urología
Dr. José Daniel Osorio
Docente Servicio de Urología
Hospital Universitario Universidad del Valle
Cali – Colombia

Se presentan dos casos de infección uri­naria complicada ( Pielonefritis enfisematosa), ocurridos en el Hospital Universitario del Valle (HUV), con desenlace fatal.

Caso 1 – Pielonefritis enfisematosa

Noviembre 2 del 2.001, Mujer de 68 años, con antecedentes de hipertensión arterial, controlada con captropril, acci­dente cerebro vascular con hemiparesia derecha, diabética controlada con insu­lina, glibenclamida y metformina, con historia de dolor lumbar de un mes de evolución, manejada con aines sin mejoría; refiere presencia de 8 días de evolución de masa lumbar izquierda de crecimiento progresivo, asociado a fiebre, escalofrió y disuria; a su ingreso se encuentra he­modinámicamente estable, con dolor a la palpación de flanco izquierdo y masa lumbar izquierda crepitante.

Laboratorio:

Glicemia de 463 mg/dl, creatinina 2.1 mg/dl, hemoglobina 12.1 gr/dl, leucocitos 20.700 / ml, plaquetas 315.000 / ml

Tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen: riñón izquierdo deformado, con desplazamiento del polo inferior por gran cavidad que contiene aire y escasa can­tidad de líquido, de 10×8.5 cm, hay evidente drenaje hacia la pared lumbar, con gran can­tidad de gas en los planos musculares y en la fascia principalmente del lado izquierdo, con sobrepaso de la línea media hacia los mús­culos de pared torácica posterior derecha, diseca los planos musculares, desciende a la región glútea e incluso se ve aire por delante de la cadera izquierda, el uréter izquierdo se ve parcialmente, con eliminación del medio de contraste; aorta con esclerosis, resto de estructuras intra-abdominales normales. (Figura 1)

Cirugía, desbridamiento de la pared to­raco lumbar izquierda y nefrectomía simple izquierda. (Figura 2)

Postquirúrgico, en unidad de cuidados intensivos (UCI) con soporte de ventilación mecánica e inotrópicos, antibióticos de am­plio espectro (ceftriaxona), manejo metabólico e hidro-electrolítico.

Paciente evoluciona al deterioro, fallece en Nov 5-/01

Cultivo de herida quirúrgica: E. Coli, sen­sible a ceftriaxona

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Caso 2

Mayo 27 de 2002, Mujer de 56 años con diabetes mellitus no insulino dependiente, con infecciones urinaria5 a repetición, con un mes de evolución de dolor lumbar izquierdo, asociado a fiebre, orina fétida, polaquiuria sin disuria, recibió Ciprofloxacina, sin mejoría; in­gresa hemodinámicamente estable, con masa lumbar izquierda de 8x 20 cm, dolorosa y está, somnolienta.

Laboratorio:

Hb. 6.2 gr, leucocitos 19.300/ml, bandas 1%, plaquetas normales, glicemia 48 mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl,

Urocultivo E. Coli, sensible: aztreonam, nitrofurantoina, amikacina,

Eco renal: Riñón derecho normal, riñón izquierdo disminuido de volumen, lesión mixta adyacente al polo inferior 24×7.7×13.5 cm, vejiga con múltiples ecos

TAC de abdomen, colección retroperitoneal izquierda que compromete el psoas y músculos de la pared dorsal y espinal, con niveles de aire, riñón izquierdo con alteración de su anatomía y aire en su interior. (Figura 3)

Cirugía, desbridamiento de la pared to­raco lumbar izquierda y nefrectomía simple izquierda

Postquirúrgico, en UCI, con acidosis metabólica, hipokalemia, recibe soporte con ventilación mecánica, inotrópicos, antibióticos amplio espectro (Aztreonam, Amikacina), control metabólico e hidro-electrolítico.

Se le realizo lavado y desbridamiento de bordes necróticos bajo anestesia, en forma interdiaria

Evoluciona al deterioro y fallece en Junio 4 de 2.002

Cultivo herida quirúrgica: Klebsiella Pneu­moniae, sensible a ciprofloxacina, amikacina

Patología: Riñón con infiltrado mixto de predominio plasmocitario, escasos glomérulos con esclerosis y necrosis total, dilatación del sistema pielocalicial Fascia lumbar, infla­mación aguda y crónica

Discusión

La Pielonefritis Enfisematosa es una in­fección necrotizante del parénquima renal, con presencia de gas en el parénquima renal, el sistema colector o los tejidos peri renales. (2,8,,12,)

La Pielonefritis enfisematosa se presenta casi exclusivamente en los diabéticos (70-90%), ocasionalmente en obstrucción del sistema co­lector.(1,2,7,9,11)

Mas frecuente en mujeres que en hombres. Afecta principalmente el riñón izquierdo (65%), que al derecho (25%), y bilateral en un 12% de los casos.(2,8,10)

Es una infección con una mortalidad del 38%, con sobrevida del 29 % para el trata­miento medico solamente, comparado con 71% de quienes reciben manejo medico y quirúrgico.(1,9)

Los gérmenes más frecuentemente im­plicados son las enterobacteriaceas, princi­palmente el E. coli (60%), menos frecuente Klebsiella pneumoniae y Proteus; raramente hay presencia de anaerobios y la Cándida también ha sido reportada.(2,8)

Se han postulado varias teorías del me­canismo para que las enterobacteriaceas pro­duzcan gas; la fermentación ácida de glucosa es la más aceptada; también se ha propuesto la fermentación de productos del tejido necró­tico.(2,8)

Hay tres condiciones necesarias para que se presente el enfisema renal.(2)

1. Presencia de bacterias que produzcan gas
2. Altos niveles de glucosa en los tejidos
3. Alteración de la perfusión tisular

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Los síntomas son indistintos de pacien­tes con Pielonefritis o absceso renal: fiebre, escalofrió, dolor en flanco y al examen físico el 50% de los pacientes tienen masa palpable en el flanco; el hallazgo de crepitación en el flanco hace sospechar que la pielonefritis enfi­sematosa se ha extendido al espacio perirenal o al retroperitoneo.(2)

La pielonefritis enfisematosa

Debe sospe­charse cuando un paciente con diabetes, prin­cipalmente mujer, tiene infección urinaria, y signos de sepsis, perdida del control de la glicemia y elevación de la creatinina.(7)

Son hallazgos de laboratorio predictores de mortalidad, la hiperglicemia, la creatinina elevada (mayor 1.4 mg/dl) y recuento de pla­quetas menor de 60.000/ ml.(3,8,9,11).

La severidad del la hematuria refleja el grado de necrosis o destrucción del riñón por el proceso infeccioso.(3)

La radiografía simple de abdomen detecta gas en el 85% de los casos (2,9) ; si el paciente diabético tiene componente obstructivo de la vía urinaria debe estudiarse con ecografía renal; la urografía excretora tiene el riesgo de uso de medios de contraste en un paciente que puede tener una nefropatía diabética.

La Pielonefritis enfisematosa se clasifica adecuadamente por tomografía axial compu­tarizada (TAC) de abdomen. que caracteriza de manera mas clara la localización del gas, en particular cuando esta en el sistema colector o en 0el parénquima renal.(2)

En 1.970, Langston y Pfister, describen 3 patrones radiográficos de la enfermedad, que posteriormente Michaeli y col. clasificación así: (8)

Tipo I. Gas en el parénquima renal
Tipo II presencia de gas en el riñón y la grasa de Gerota
Tipo III extensión a través de la grasa de Gerota a tejido perirrenal o bilateral.

En 1.996, Wan y col. presentan una corre­lación de la clínica con los hallazgos radio­lógicos y clasifican la pielonefritis enfisem­atosa, de la siguiente manera (3,7)

Clasificación de pielonefritis enfisem­atosa

Tipo I: Necrosis renal con o sin contenido de liquido en su interior, y la presencia de nivel hidroáereo, que se puede ver también en la ra­diografía simple, correspondiendo a un cuadro mas agudo y de mayor mortalidad. (69%)

Tipo II: igual al tipo I, con liquido peri­rrenal, asociado a un patrón de gas espu­moso o la presencia de gas en el sistema colector,correspondiendo a un cuadro mas crónico y menor mortalidad (18%).(3,6,11)

En el 2.000 Huang y Tseng, publican una nueva clasificación clínico-radiológica en 4 clases, siendo:

Clase 1, la pielitis enfisematosa
Clase 2, compromete parénquima renal
Clase 3A, se extiende al espacio perirrenal
Clase 3B, se extiende al espacio pararrenal
Clase 4, bilateral o en riñón único.

El manejo es agresivo con antibióticos de amplio espectro y drenaje quirúrgico; si el gas se extiende al espacio perinéfrico la morta­lidad es del 80% con solo manejo antibiótico; la nefrectomía disminuye la mortalidad a menos del 20%(1,5,6), Se ha reportado con buen éxito, el manejo con drenaje percutaneo; en casos mas severo es necesario la nefrec­tomía. (6,14,15)

Sailesh y col. publican un caso de Pielone­fritis enfisematosa fatal con presencia de gas en el espacio peridural,(11) en riñón poliquístico,(4) asociado a LES (6)

En nuestros casos, tenemos una Pielone­fritis enfisematosa que se extiende a la fascia lumbar, asociándose con una fascitis necroti­zante, que es una patología infecciosa por si sola de alta mortalidad.

En nuestras 2 pacientes diabéticas, la aso­ciación de Pielonefritis enfisematosa y Fascitis Necrotizante fue letal.

Consideramos que es conveniente clasi­ficar a los pacientes teniendo en cuenta que la Pielonefritis enfisematosa se puede extender a otros tejidos o asociarse con otras patología, como ya ha sido reportado.

Bibliografía

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