Gagrena de Fournier

Análisis Descriptivo de 10 Casos Manejados en el Hospital San Juan de Dios en el Período Comprendido entre 1989 y 1999

Dr. Fernando Valero
Profesor Urología Universidad Nacional
Dr. Jose Miguel Montañez
Residente I. Urología

Definicion

Es un desorden poco común y potencialmente letal descrito inicialmente por BAURIENNE en 1764 y posteriormente por A.L. FOURNIER en 1883 como un proceso gangrenoso de causa desconocida; que recibió apelativos tales como: Gangrena Idiopática, Erisipela Gangrenosa y Gangrena Estreptocóccica del Escroto.

Se han descrito hasta la fecha unos 600 casos y es una patología caracterizada por el inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perirectal, rápidamente progresiva, que compromete los tejidos circundantes de esta región y la parte baja de la región abdominal.

Etiología

Sus focos causales se han descrito clásicamente en tres grupos, Tractogenitourinario, Región Anorectal y Piel Genital.
En el Tracto Genitourinario las principales causas desencadenantes suelen ser las infecciosas y las relacionadas con la instrumentación.
En la región Anorectal los abscesos y la perforación (Traumática o Espontánea) responden por el mayor numero de casos.
La gangrena de FOURNIER es una entidad de etiología polimicrobiana y en promedio se aislan cuatro microorganismos diferentes, aeróbios o anaerobios, entre los cuales se encuentran

AEROBIOS GRAMNEGATIVOS
Escherichia Coli
Pseudomonas Aeruginosa
Proteus Mirabilis
Klebsiella Pneumoniae
Providencia Stuartii

COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS
Enterococos
Estafilococo Aureus
Estafilococo Epidermidis

BACTERIAS ANAÉROBICAS
Bacteroides Fragilis
Bacteroides Melaninogenicus
Estreptococos
Clostridios

Su incidencia es de 1 en 7500 y ha sido descrita en hombres y mujeres de todas las edades.

Cuadro Clínico

Con un pródromo variable de pocas horas a varios días, se caracteriza por compromiso del estado general, fiebre, edema, celulitis, dolor de la zona genital o rectal que progresan a áreas de necrosis y crepitación acompañado de un olor fétido característico.
El síndrome séptico esta invariablemente presente cuando la enfermedad evoluciona sin que se establezca un manejo agresivo.
En muchos casos se ha estimado una progresión en el compromiso cutáneo de mas o menos 2.5 cms por hora.

Factores Predisponentes          

Se deben identificar dentro de la historia clínica inicial condiciones favorecedoras del desarrollo de la infección tales como la diabetes, el alcoholismo, cáncer, HIV, o uso de drogas intravenosas; dada su influencia en el compromiso inicial, en la evolución y sobrevida del paciente.

Patología

La fascitis necrotizante es un proceso infeccioso causado usualmente por la combinación de bacterias aerobias y anaerobias histológicamente se observa una endarteritis obliterativa causada por diseminación de microorganismos.

Diagnóstico

Es una entidad de diagnóstico esencialmente clínico. Una completa historia clínica urológica en la que se incluyen factores predisponentes a condiciones de inmunosupresión, así como sintomatología colorectal llevarán generalmente junto con el examen clínico hacia el diagnostico oportuno de esa patología.

Por el examen del área comprometida se evidencian los hallazgos correspondientes a la etapa en la cual se detecta la enfermedad que en sus inicios esta acompañada por moderado a severo compromiso sistémico relacionado con la sepsis. En la radiografía simple de abdomen en algunos casos se observa gas en la pared abdominal antes de que la crepitación sea clínicamente evidente.

La proctoscopia es de mucha utilidad y permite definir la extensión de la infección, y planear el manejo quirúrgico en los casos de origen anorectal o que se hayan diseminado hasta esta región.

El ultrasonido, utilizado como medio diagnostico en varios estudios muestra signos típicos tales como el engrosamiento de la piel escrotal y focos hiperecoicos subcutáneos, el epididimo, cordón espermático y testículos son normales.

Paraclínicos

El cuadro hemático, nitrógeno ureíco, proteínas totales, albúmina, tiempo de protrombina, junto con hemocultivos y cultivo de secreciones del área comprometida suelen ser suficientes para corroborar el diagnóstico, la etapa en la que se encuentra la enfermedad y contribuir en la orientación del manejo a realizar.

La hipoalbuminemia e hipoprotrombinemia pueden estar presentes en pacientes con compromiso localizado de la infección.

Las cifras de nitrógeno ureíco estarán elevadas y se ha hallado correlación inversa con la supervivencia.

La leucocitosis se puede encontrar asociada a granulocitopenia y la anemia se relacionará en muchos casos con la sepsis. Se encuentran también la prolongación del TP y la hipocalcemia provocada por acción de las lipasas bacterianas que destruyen los trigliceridos y liberan ácidos grasos que producen la quelación del calcio dando hallazgos característicos como hiperreflexia y el signo de Chevostek.

Diagnóstico Diferencial

La gangrena de origen no infeccioso y secundaria generalmente a patología vascular constituye la principal entidad de la cual se deberá distinguir la gangrena de Fournier.

Las patologías vasooclusivas capaces de generar gangrena perineal pueden ser causadas por diabetes mellitus, enfermedad renal terminal e hiperparatiroidismo secundario y con menor frecuencia serán causadas también por priapismo, trombosis venosa, terapia antiloagulante e inyección de heroína en los vasos femorales.

Algunas enfermedades adicionales como hematomas testiculares, necrosis o hemorragia de tumores, epididimitis, orquitis y abscesos perirectales deben ser consideradas también como entidades probables antes de realizar el diagnóstico.

Tratamiento

Partiendo del diagnostico temprano el manejo estará encaminado inicialmente hacia la estabilización del paciente desde el punto de vista metabólico (control de glicemia), hemodinámico (líquidos y drogas vasoactivas) y antibiótico dando cubrimiento amplio a gérmenes aeróbios y anaerobios; seguido de un pronto manejo quirúrgico consistente en el debridamiento amplio de la piel y tejido celular subcutáneo del área comprometida (la capa muscular y la fascia profunda no suelen estar comprometidas) sin ser necesario debridar las capas aparentemente sanas.

Las derivaciones urinaria y fecal se requieren de acuerdo a la patología específica de cada caso siendo las indicaciones más frecuentes de cistostomía abierta o por punción, la extravasación urinaria, estrechez uretral (diagnosticada por uretrografía) y el edema o compromiso penoescrotal. Dentro de las indicaciones de colostomía se encuentran el compromiso rectal o colónico, la perforación o el compromiso del esfínter.

Una vez realizado el debridamiento inicial se continuará manejo con lavados quirúrgicos 2 o 3 en los primeros 7 días junto con el cambio de compresas vaselinadas o preparadas con agentes antibióticos. Cuando el defecto de cubrimiento se encuentre en proceso de granulación se dará paso a la etapa reconstructiva por medio de afrontamientos de piel o la utilización de injertos y colgajos.

Soporte Nutricional: Forma parte importante del tratamiento con miras a suplir las necesidades metabólicas del paciente, incrementadas por el evento infeccioso y a proveer de las vitaminas y oligoelementos necesarios para crear un adecuado proceso de granulación y cicatrización. Se realiza con hiperalimentación o alimentación entera, junto con suplencia de FeSO4 (325 mg) ZnSO4 (200mg 2v/día) Folatos (1 mg 2v/día) Multivitaminas (1 tableta 2v/día) Vitamina C (1gm 2v/día).

Oxígeno Hiperbárico

La terapia con oxígeno hiperbárico, si se dispone de ella, es recomendable; puesto que se ha demostrado que disminuye la mortalidad y morbilidad, disminuyendo la diseminación de la fascitis necrotizante y promoviendo la granulación después del debridamiento.

Su mecanismo de acción se explica por elevación de niveles de oxígeno tisular generando toxicidad para los anaerobios implicados y mejorando los procesos de fagocitosis de los polimorfonucleares. Se han propuesto mecanismos adicionales como la reducción del edema, la estimulación de angiogenesis capilar y el aumento en el transporte intracelular de antibióticos.

La dosis recomendada de inspiración de oxígeno al 100% a tres atmósferas de presión es de 90 minutos suministrados en periodos de 20 minutos con intervalos de cinco minutos de descanso dos veces al día por tres días.

Se encuentra contraindicado en pacientes con broncoespasmo, sinusitis y epilepsia y entre sus complicaciones pueden estar el barotrauma pulmonar, ótico, así como, la miopía transitoria y la toxicidad del sistema nervioso central.

Cirugía Reconstructiva

El objetivo de la cirugía reconstructiva es el de restaurar la anatomía y la función. La actividad sexual es un criterio importante para la reconstrucción.
Antes de emprender un procedimiento reconstructivo, debe examinarse la anatomía y el estado funcional del sistema genitourinario; se inicia cuando el paciente se encuentre estable y cuando las heridas tengan un buen tejido de granulación.

En casos de mínimos defectos que no requieren cobertura con otros tejidos se debe realizar un cierre primario.

Injertos: Los injertos de espesor total son preferidos por su mejor resultado estético, los de espesor parcial se indican en casos de defectos de cobertura extensos y en aquellas áreas donde se espera un contenido bacteriano elevado. Ninguno de estos injertos permiten estimulación erótica.

Resultados Encontrados

1. La edad promedio fue de 52 años. Rango: 23-74 años.
2. Duración de pródomos: seis días, con un rango de 2 a 19 días.
3. Estancia promedio de 19 a 110 días con un promedio de 48 días.
4. La etiología correspondió a una patología urológica en 11 casos y a una patología anorectal en 4 casos.
5. La clínica predominante fue de fiebre, malestar general, edema y dolor escrotal y perineal en 9 de los pacientes.
6. El manejo quirúrgico se hizo con debridamiento amplio de la zona comprometida en 12 de los pacientes. En un paciente se realizo orquidectomía por absceso escrotal como causa desencadenante.
7. En 3 pacientes solo se requirió Debridamiento limitado del sitio comprometido.
8. En 14 de los pacientes fue necesario realizar cistostomía y en 4 se realizó Colostomia.
9. Cinco de los pacientes requirieron manejo de soporte ventilatorio y apoyo inotrópico con Dopamina y Adrenalina en la unidad de cuidados intensivos, de los cuales fallecieron tres, dos de ellos diabéticos y un paciente con compromiso hemodinámico importante dado por ICC y EPOC.
10. La mortalidad encontrada fue del 20% y se relacionó con presencia de patologías previas tales como la diabetes, ICC y EPOC.
11. Seis de los pacientes fueron diabéticos, Cuatro de ellos con cifras de glicemia controladas. En todos los pacientes fueron aislados gérmenes cocos Gram positivos y Bacilos Gram negativos.
12. El manejo antibiótico realizado fue en la mayoría de los casos inicialmente Clindamicina 600 mg IV c/8 hrs y Pefloxacina 400 mg IV c/12 hrs, el cual se modificó posteriormente de acuerdo a los resultados de los cultivos obtenidos; el cambio más frecuente fue el de la Pefloxacina por una Cefalosporina de tercera generación. En todos los casos se observó buen cubrimiento antibiótico con los esquemas utilizados.
13. Además de las complicaciones mencionadas de sepsis y muerte en tres pacientes. Se observaron complicaciones como la transposición penoescrotal, por ascenso testicular en dos casos; los cuales requirieron cirugía de descenso testicular y fijación de testículos.

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