Cáncer de Próstata en el Hospital Militar Central

Jaime A. Cajigas, Ricardo Schlesinger, Javier Hernández,
Jaime Rangel, William Quiroga y Francisco Vallejo

Servicio de Urología
Hospital Militar Central

Resumen

El cáncer de próstata representa un serio riesgo para la salud y vida del hombre. La prostatectomía radical es un método seguro que permite modificar la historia natural de la enfermedad; para ser eficaz es necesario llevar a este procedimiento a pacientes con cáncer de próstata localizado, siendo en este momento el Antígeno Prostático Específico una de las herramientas básicas para su detección a tiempo.

Sin embargo los valores con que se cuenta en la literatura pertenecen a otros grupos raciales distintos al colombiano, sin contar hasta le momento con ningún estudio en nuestra población. En este estudio presentamos el análisis de tamizaje de una población de 1070 hombres de la Caja de Sueldo de Retiro de las Fuerzas Militares.

Todos los pacientes, previa firma de informe consentido fueron sometidos a la toma de Antígeno Prostático Específico, tacto rectal, interrogatorio de antecedentes y síntomas obstructivos prostáticos; a aquellos con PSA anormal (con un límite superior 0.5 ng/dl, por debajo de los reportes americanos por rango de edades) o tacto rectal anormal les fue practicada ecografía y biopsia transrectal de próstata.

Se diagnosticó adenocarcinoma de próstata en 29 pacientes, tan solo en tres pacientes con rango alterado propuesto de PSA y siendo considerado en 27 como localizado pretratamiento. El 34% de los diagnósticos fueron clasificados como T1c.

Los hallazgos sugieren que el valor americano de PSA tiene suficiente sensibilidad para ser aplicado en la población colombiana y que el uso de tamizaje es un método eficaz para el diagnóstico temprano del cáncer de próstata.

Introducción

El carcinoma de próstata ocupa actualmente el segundo lugar en frecuencia dentro de las malignidades del sexo masculino, únicamente superado por el cáncer de piel, siendo además, tras el cáncer de pulmón el segundo en mortalidad.1 Es esperado en Estados Unidos que un cáncer de próstata nuevo sea diagnosticado cada 3 minutos y que anualmente sea causa de un poco más de 40.000 muertes1.

Desdichadamente solo aquellos pacientes con carcinoma localizado son curables, y, aunque en estados Unidos actualmente el 60% son detectados cuando están confinados a la glándula2, en nuestro país la cifra es marcadamente inferior y por lo tanto la posibilidad curativa es inferior.

Tradicionalmente y a partir del estudio de Johansson se ha argumentado que el paciente con diagnóstico de cáncer de próstata morirá con el cáncer pero no a causa del mismo3, lo que ha influenciado la manera de actuar del médico en general ante la posibilidad diagnóstica y terapéutica; pero este estudio solo incluye a pacientes con carcinoma bien diferenciado, con una edad promedio de 72 años y fue realizado en un periodo en donde el control de enfermedades cardiovasculares, tan prevalente en este grupo etáreo era inferior al catual y por supuesto al futuro.

Estudios prospectivos posteriores han demostrado la agresividad de este tumor comparando las distintas modalidades terapéuticas que incluyen entre otras la cirugía, radioterapia y la observación cuidadosa4,5, demostrando que esta última es inferior y una morbilidad mayor, sobre todo, como es lógico esperar, en la pobalción menor de 60 años; por lo cual es má scoherente expresar que todo paciente con cáncer de próstata morirá a causa del mismo a no ser que otra eventualidad se anticipe; esto hace necesario plantear medidas de tamizaje que marquen la diferencia en el diagnóstico, edad y estado del mismo, que se traduzcan en posibilidades terapéuticas que modifican la mortalidad y morbilidad de esta enfermedad, es decir cambiar la historia natural del mismo.

A partir de la descripción por Hara del antígeno específico de próstata (PSA) se ha venido trabajando en su aplciación racional para maximizar su uso en el grupo de edad más útil y tratar de impedir el sobrediagn{ostico de posibles cánceres llamados indolentes, en grupos etáreos que no se benefician de tamizaje, como lo son los mayores de 75 años.

Así, su uso ha revolucionado la búsqueda temprana del cáncer de próstata permitiendo la detección má stemprana de carcinoma que hasta entonces tenían que mostrar modificaciones detectables al tacto rectal y complementado con una medición del PSA son la piedra angular en la detección temprana del CA de Próstata, permitiendo mayores posibilidades de curación.

Inicialmente se estableció la cifra de 4 ng/dl como valor normal de PSA y se supuso que todo valor por encima de este podría estar en realción con un carcinoma de próstata6; sin embargo la sensibilidad de este valor no supera el 85% y su especificidad es levemente superior al 60%, lo cual motivó la búsqueda de refinamientos en su uso, buscando un mayor índice de diagnósticos y una disminución de los falsos positivos.

Se intentó establecer una correlación entre el volumen prostático y el valor del PSA, conb una medición de los falsos positivos. Se intento establecer una correlación entre el volumen prostático y el valor del PSA, con una medición denominada densidad de PSA, que inicialmente arroj{o supuestos valores constantes de mayor {indice de carcinoma cuando este valor superaba los 0.15, pero debido a la inconstancia en la relación epitelio/estroma en cada glándula fue evidente que este valor solamente en casos muy seleccionados permit{ia un incremento en la sensibilidad del PSA.

El siguiente método aplicado se relaciona con el aumento progresivo en tiempo que puede tener el PSA, es decir su velocidad en tiempo; se interpret{o la cifra de 0.75 ng/dl por año como el valor m{aximo permitido para cada individuo, cifra que debe ser observada con cautela, ya que con diferentes valores iniciales pueden significar variaciones importantes (no es lo mismo un aumento de 0.75 en un año para un paciente con una PSA de 4) y se requiere de una población cautiva en un largo periodo de tiempo para que su medición sea importante.

Posteriormente se hace énfasis en las variaciones etáreas del valor del PSA ya que es lógico suponer una variación ascendente del PSA con la edad. Los valores descritos por Oesterling7 y colaboradores con:

40a – 49a: 0 – 2.5
50a – 59a: 0 – 3.5
60a – 69a: 0 – 4.5
70 años o más: 0 – 6.5

Sin embargo estos valores fueron obtenidos de una población de raza blanca, específicamente del condado de Olmstead en Estados Unidos y se puede plantear la posibilidad de valores disímiles en grupos étnicos diferentes. Esta aplciación de rango por edades permite un aumento de la sensibilidad del valor del PSA al 90%, que aunque tan solo son 5 puntos por encima del valor del PSA de 4, al ser aplicado por edades permite establecer un diagnóstico en los grupos etáreos más jóvenes, que son los grupos más deseables de diagnóstico.

El descubrimiento de la sdiversas formas moleculares del PSA, permitió establecer que quellos individuos con una mayor proporción de PSA libre circulante tienen una menor posibilidad de albergar un adenocarcinoma de próstata, mejorando la sensibilidad del PSA hasta un 95%, pero sumando un costo adicional al examen y desafortunadamente en los pocos años de implementación de este método, la cifra considerada como índice a sufrido constantes variaciones ascendentes lo cual no ha permitido en series grandes tablecer claramente su utilidad real como método inicial o para el análisis de una nueva toma de biopsia, una vez que la primera ha resultado negativa.

En la actualidad ha tomado nuevamente fuerza la definición de una cifra absoluta de PSA como normal, cifra que está por establecerse, ya que en diferentes estudios ha sido cuantificada variablemente desde 2 hasta 3.5, sugiriendo que todo valor por encima de estos debe ser estudiado, sin importar raza, edad o antecedentes.

Este estudio busca establecer los valores de referencia adecuados tanto por edad como en general para nuestro grupo poblacional y validar los métodos actuales de diagn´stico utilizaods en el hospital Militar Central para el adenocarcinoma de próstata.

Materiales y Métodos

Mediante llamado abierto en el boletín informativo de los usuarios de la Caja de Sueldos de Retiro de las fuerzas Militares en los meses de octubre y noviembre de 1997, para estudio en los últimos tres días del mes de noviembre de 1997 (días de pago) para pacientes entre los 45 y 75 años, de sexo masculino, sin antecedentes de cáncer de próstata logrando convocar a 1070 individuos.

Cada paciente llenó previamente un formulario de consentimiento informado (ANEXO 1) y le fue p`racticado inicialmente por un residente de primer nivel, el cuestionario sintomático de la Asociación Urológica Americana. Como segundo paso le fue practicada una toma de antígeno prostático específico y finalmente le fue realizado un tacto rectal por un residente de cuarto nivel o un especialista de urología del Hospital Militar central.

El suero fue rpocesado con técnica de inmunoluminiscencia con incubación a 37ºC previa separación del suero mediante centrifugación, luego lavado y centrifugación vertical y finalmente adición del sustrato; este procedimiento fue realizado en los laboratorios Vélez Lab, de la ciudad de Bogotá.

Aquellos pacientes con tacto rectal o antígeno epecífico prostático por encima de los valores del estudio fueron citados y se les practicó una ecografía transrectal de próstata por un especialista del Servicio de Urología del hospital Militar Central; a aquellos con valores considerados normales les fue informado telefónicamente y se citaron con intervalo de un año para su control respectivo.

Las muestras patológicas fueron analizadas en el Servicio de Patología del Hospital Militar Central.

A los pacientes con diagnóstico positivo de Adenocarcinoma fueron clasificados siguiendo las normas del TNM, utilizando estudio gamagráfico para quellos con PSA superior a 15 ng/dl o Gleason superior a 7 (4+3).

Todos los pacientes fueron informados de al sposibilidades terapéuticas (observación, radioterapia, cirugía radical) siendo realizados todos los tratamientos eb el Hospital Militar Central. Los pacientes en quienes se decidió cirugía radical, les fue practicada prostatectomía radical modificada y solo aquellos con PSA superior a 10 ng/dl o Gleason superior a 7 (4+3) les fue practicada linfadenectomía fleo-obturadora.

El seguimiento a los pacqientes durante el primer año ha sido con controles bimensuales con PSA.

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