Uréter Proximal

Por su naturaleza no invasiva, inicialmente se ha considerado la LEC como la primera línea de tratamiento para la litiasis ureteral proximal con respuestas que han oscilado entre 80-90%25, y reportes hasta de un 94.5% de efectividad26; el índice de retratamientos varía del 10% al 30%.

Los mejores resultados se han obtenido con cálculos de moderado tamaño (< 1cm) no complicados y sin procesos obstructivos; sin embargo, los cálculos de gran tamaño (> 1 cm), con evidencia de procesos obstructivos asociados, la presencia de múltiples fragmentos o fragmentos dependientes de los sistemas colectores, y los cálculos compuestos por oxalato de calcio monohidratado, se han presentado como un gran dilema.

La evidencia de la necesidad de que muchos de estos tipos de cálculos requieren múltiples sesiones de LEC, o la utilización de procedimientos auxiliares para resolver el problema además de los altos costos, tanto primarios como acumulativos, han hecho mirar la ureteroscopia como una excelente alternativa terapéutica25.

Los primeros artículos descritos sobre el uso de la ULE para cálculos en uréter proximal con instrumental rígido19,27,28,29,33 mostraron unos resultados poco alentadores, con una efectividad entre el 50 y 80 %, con la mayor tasa de efectividad del 88%30; se observó un alto porcentaje de migración del cálculo a riñón y la necesidad de procedimientos auxiliares.

Con los ureteroscopios flexibles se observó un fenómeno inverso: un porcentaje de respuesta hasta de un 90%31,32 y, reportes más recientes, hasta de un 97%, sin necesidad de procedimientos auxiliares y complicaciones menores del 5%34,35,36,37.

A pesar de que existen varias indicaciones para la ureterolitotomía endoscópica:

Como primera línea de tratamiento en litiasis de uréter proximal (litotripsia extracorpórea fallida, litiasis de cistina, presencia de obstrucción ureteral distal, cálculos impactados y cálculos mayores de 1 cm) existen pocos estudios que comparen estas modalidades de tratamiento.

Por lo tanto, gran discusión existe actualmente para definir cual es el tratamiento de elección en litiasis ureteral proximal; muchos artículos no comparativos de LEC, que se encuentran por fuera de esta revisión, dan excelentes resultados, mientras que otros avalan las ventajas de la ULE.

Uno de los artículos que compara los resultados en el manejo de pacientes con cálculos ureterales proximales primarios tratados con LEC vs ULE fue publicado en 1995 por Grasso38. Se reportó un índice libre de cálculos después de una sesión de LEC del 45% vs ULE 95% a 1 mes de seguimiento, y 62% vs 97% a 3 meses; el porcentaje de re-tratamiento y procedimientos auxiliares fue más alto en el grupo de LEC (31% vs 3%) y los costos fueron mayores para LEC.

Un artículo más reciente del Dr. Bagley35, reporta su experiencia en el tratamiento ureteroscópico de pacientes con cálculos del tracto urinario superior; incluyó en su análisis 155 pacientes, de los cuales 59 (38.1%) tenían cálculo renal, 82 (52.9%) cálculo ureteral y 14 (9%) cálculos renales y ureterales.

La ureteroscopia fue llevada a cabo con ureteroscopios semirrígidos en 21 (13.5%), flexibles en 64 (41.3%) y ambos en 70 (45.2%) de los pacientes. Todos los pacientes con cálculos ureterales (29 proximales, 19 medio y 34 distales) fueron tratados efectivamente con un solo procedimiento endoscópico, excepto por un paciente con cálculo ureteral proximal que presentó un fragmento residual de 4-mm en el riñón.

De los 59 pacientes con cálculo renal, 47 (79.7%) se encontraron completamente libres de cálculo 1 mes después del tratamiento:

los restantes 12 pacientes (20.3%) tuvieron evidencia de litiasis residual de 3-4 mm o menos. En pacientes con cálculos renales y ureterales simultáneos, 11 de 14 (78.6%) se encontraron libres de cálculo; los restantes 3 pacientes (21.4%) tuvieron evidencia de litiasis residual de 4 mm.

Este autor, uno de los que más artículos tiene en la literatura sobre el uso de instrumental flexible, concluye que la ureteroscopia en manos experimentadas, es un método seguro y efectivo para el tratamiento de la litiasis ureteral y renal, y considera que debe ser el tratamiento de elección en instituciones donde no existen máquinas de LEC.

Uréter medio

No existen artículos en la literatura sobre el manejo específico de la litiasis en uréter medio; el manejo de este tipo de litiasis ha seguido una evolución similar a la del manejo de la litiasis ureteral distal.

Se han mostrado un porcentaje de respuesta para LEC entre 60-85% con un índice de re-tratamiento del 30%; la ULE tiene una respuesta de 80-100%, con un bajo índice de complicaciones23,39. Un estudio comparativo entre LEC vs ULE40 fue desarrollado para determinar la eficacia y los costos en el tratamiento de cálculos ureterales medio e inferior.

La LEC para cálculos ureterales medios o inferiores evidenció un porcentaje de repuesta de 90% y 81% respectivamente, comparado con 96% y 99% para ULE. Además, los pacientes tratados con ULE estuvieron libre de cálculos a los dos días, mientras que en el grupo de LEC se requirieron 4 meses; los mejores resultados para LEC fueron para cálculos de < 50 mm2.

Uréter distal

La respuesta en uréter distal de LEC es de 84-96 %, con un índice de re-tratamiento de un 8 a 51%25; en manos expertas, la ULE da respuesta del 100%, con un índice de complicaciones el 0%41,42,43.

Un artículo de revisión44 compara LEC y ULE en litiasis ureteral distal: la ureteroscopia mostró ser más efectiva que una sesión única o múltiple de LEC (92.1%, 74.3% y 84.5% respectivamente), y con un bajo índice de re-tratamiento/complicaciones.

Aunque la LEC fue ligeramente más costosa que la ULE (U$4.420 vs U$4.337), la diferencia incrementó con los costos adicionales de las complicaciones y re-tratamientos, los cuales fueron calculados en U$6.745 vs U$5.555. Usando valores para un paciente promedio, la ULE fue preferida en términos de satisfacción del paciente.

Otros estudios han evaluado igualmente el costo – efectividad de la LEC vs ULE: Nesbitt45 reportó éxito de 90% vs 97% con costos de U$ 6.700 vs U$ 3.300; Kapoor46 reportó un porcentaje éxito de 90% vs 98% con costos de U$ 7320 vs U$4568; y Anderson47 reportó éxito de 84% vs 100% con costos de U$ 8539 vs U$6801; el porcentaje de re-tratamiento en el grupo de LEC fue del 14%, lo cual incrementó los costos definitivos.

Un estudio comparativo más reciente43 incluyó el análisis de 187 pacientes con cálculos ureterales. LEC y ULE fueron realizadas en 187 pacientes (91 y 96 pacientes respectivamente).

Los resultados mostraron que en el grupo de LEC, el porcentaje libre de cálculo fue de 73%, el índice de fragmentación del 80% y se requirieron 1.15 procedimientos por paciente; para ULE el resultado fue de 95% libre de cálculo, 1.03 procedimientos por paciente, con un índice de complicaciones a corto plazo del 5.2% y sin complicaciones a largo plazo.

litiasis ureteral

Avances adicionales se han presentado recientemente en el manejo de la litiasis ureteral distal, que han contribuido a la disminución de los costos definitivos de la ureteroscopia; se pueden practicar procedimientos bilaterales en una única sesión con efectividad superior al 85%48, y practicar la ULE con sedación intravenosa y analgesia, sin disminuir la efectividad y seguridad de los procedimientos49,50,51,52,53.

Manejo de los Cálculos Ureterales: Guías Clínicas de la Asociación Americana de Urología

Una mención especial se debe hacer sobre la descripción hecha por expertos en el manejo de la litiasis ureteral. Se llevó a cabo una revisión de literatura desde Enero/66 hasta Enero/96: un total de 327 artículos para revisión y meta-análisis de datos fueron incluidos en la revisión.

Enfasis en el uso de la evidencia científica para estimar resultados fue definido por porcentaje libre de cálculos, el número de procedimientos primarios y secundarios, y las complicaciones observadas.

Los factores para definir el tipo de tratamiento fueron: tamaño del cálculo, síntomas, presencia de obstrucción, infección y función renal.

Las alternativas de tratamiento analizadas fueron: observación, LEC, ULE, Nefrolitotomía percutánea (NLP) y cirugía abierta. El uréter fue evaluado únicamente como segmentos proximal y distal (el cual corresponde a uréter medio y distal). Los principales resultados obtenidos de éste análisis se pueden observar en la Tabla 1.

Tabla No. 1

								Efectividad	No. Procedimientos Primarios	No. Procedimientos Secundarios
		TOTAL	< de 1 cm.	> de 1 cm.	TOTAL	< de 1 cm.	> de 1 cm.	TOTAL	< de 1 cm.	> de 1 cm.
LEC	Ureter Proximal	82%	87%	76%	1.32	1.12	1.86	0.17
in-situ	Ureter Distal	86%	85%	76%	1.24	1.28	2.63	0.09	0.09
ULE	Ureter Proximal	72%	56%	44%	1.04	1.00	1.14	0.29	0.38	0.38
	Ureter Distal	90%	89%	73%	1.01	1.00	1.07	0.07	0.13	0.05

Las recomendaciones dadas finalmente fueron:

• Cálculos con alta probabilidad de eliminación espontánea: observación y evaluación periódica.
• Cálculos con baja probabilidad de eliminación espontánea: explicar modalidades de tratamiento, incluyendo beneficios relativos y riesgos asociados:

*   Cálculos < 1 cm en uréter proximal: LEC Cálculos > 1 cm en uréter proximal: LEC, ULE o NLP.
*   Cálculos < 1 cm en uréter distal: ULE, LEC. Cálculos > 1 cm en uréter distal: ULE, LEC.

A pesar de que las recomendaciones definitivas aportadas por este reporte, no modifican en mayor grado el concepto urológico en general con relación al manejo de la litiasis ureteral, que la revisión de la literatura para evaluar los resultados con instrumental flexible no fue tan alta y que la aplicabilidad de estos datos no siempre se puede extrapolar a nuestro medio, es importante tener en cuenta la observación que hicieron los especialistas al final del reporte:

“Aunque, como cuestión práctica, es evidente que la eficacia de un equipo y la experiencia de un médico pueden afectar la elección del tipo de tratamiento, es inaceptable no dar a conocer ciertos tipos de tratamiento al paciente y no ofrecerles alternativas, debido a que el personal no sea experto o no este familiarizado con una de las modalidades de tratamiento aceptadas o por la incapacidad local del equipo o el médico”.

(Segura JW; Preminger GM; Assimos DG; Dretler SP; Kahn RI; Lingeman JE; MacalusoJN Jr: Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. J Urol, 158(5):1915-21 1997 Nov)