Litotripsia Extracorpórea

El número de sesiones promedio fue de 1.84 sesiones. La anestesia utilizada fue sedación intravenosa y analgesia. La necesidad de procedimientos auxiliares fue del 36.8% (7 pacientes) los cuales fueron: – Ureterolitotomía endoscópica: seis pacientes (31.5%) – Ureterolitotomía abierta: un paciente (5.3%) Los paraclínicos adicionales en estos pacientes de litotripsia, están dados únicamente por radiografía de abdomen simple, la cual se solicitó en los 19 pacientes (100%), y en algunos se solicitó más de una radiografía, para un promedio de 1.78 radiografías por paciente. La EFECTIVIDAD global del procedimiento (libre de cálculo) fue del 63% (12 pacientes), pero con una sola sesión fue del 31.5% (6 pacientes), lo que indica que los otros 6 pacientes requirieron más de una sesión (un paciente requirió 4 sesiones) para estar libre de cálculo.

  1. La efectividad según las variables es la siguiente:
  2. En hombres: 8 (de 12 hombres): 66.6%
  3. En mujeres: 4 (de las 7 mujeres): 57%
  4. En cálculos mayores de 1 cm: 5 de 7 (71%)
  5. En cálculos menores de 1 cm: 7 de 12 (58%)

Ureterolitotomía abierta

El tiempo de hospitalización promedio fue de 6.3 días, que varió entre 3 días y 16 días. Algunos pacientes presentaron hospitalizaciones prolongadas por haber presentado complicaciones como infección de la herida quirúrgica, hematomas post-operatorios, y obstrucción postoperatoria del uréter que requirieron colocación de catéteres ureterales. La necesidad de procedimientos auxiliares se presentó en el 28.5% (6 pacientes), los cuales fueron:

  1. Revisión quirúrgica postoperatoria (secundario a hematoma): 4.7% (1 paciente)
  2. Cistoscopia (más retiro catéter ureteral en 1 paciente): 9.4% (2 pacientes)
  3. Transfusión de sangre (1000 cc): 9.4% (2 pacientes)

Dos pacientes requirieron además antibiótico (9.4%) por las complicaciones ocurridas.  Se requirieron paraclínicos adicionales en el 47.6% de los pacientes (10) que fueron:

  1. Parcial de Orina y Urocultivo: 38% (8 pacientes)
  2. Cuadro hemático: 14.2% (3 pacientes)
  3. Ecografía pélvica: 9.4% (2 pacientes)
  4. Urografía excretora: 9.4% (2 pacientes)
  5. Rx abdomen simple: 4.7% (1 paciente)

La EFECTIVIDAD total fue del 100% con una sola intervención, sin diferencia según tamaño o sexo.  Las COMPLICACIONES fueron del orden del 19% (4 pacientes), que corresponden a:

  1. Hematoma post-operatorio: un paciente (4.7%)
  2. Hemorragia intra-operatoria que requirió transfusión de sangre: un paciente (4.7%)
  3. Infección de herida quirúrgica que requirió antibiótico adicional: dos pacientes (9.4%)

Análisis de Costos de los Procedimientos

Dado la gran variabilidad de costos de cada procedimiento, dependiendo de cada empresa prestadora de salud que tiene sus propias tarifas, se decidió tomar como base para el análisis, el Manual de tarifas del Instituto de Seguros Sociales (ISS), ya que es la empresa prestadora de salud más grande, cuyo manual ha servido de base para la expedición de otros. Esto hace que las cifras que se presentan estén desde la perspectiva tarifaria de lo que reciben las instituciones de salud como pago por los procedimientos y lo que le cuesta a las EPS la atención de sus usuarios en esas instituciones. Para calcularlo desde la perspectiva social de cuánto es el costo real debería tomarse el precio en el mercado de los insumos, hora/empleado y día/hospital sin embargo es tal la variabilidad y tan poco prácticos pueden ser los resultados que preferimos tomar el esquema mencionado.

1. Lista de costos

– Honorarios médicos de L.E.C: 
– Honorarios médicos de Ureteroscopia: 
– Honorarios médicos de Ureterolitotomía Abierta: 
– Honorarios de anestesia de L.E.C:
– Honorarios de anestesia de Ureteroscopia: 
– Honorarios de anestesia de Ureterolitotomía Abierta: 
– Derechos de sala de L.E.C: 
– Derechos de sala de Ureteroscopia: 
– Derechos de sala de Ureterolitotomía Abierta:
– Derechos de material de L.E.C: 
– Derechos de material de Ureteroscopia: 
– Derechos de material de Ureterolitotomía Abierta:
– Derechos de equipo de L.E.C: 
– Costo día de hospitalización (habitación sencilla) 
– Insumos requeridos durante hospitalización:
– Solución salina normal x 500 cc: 
– Analgésico (Novalgina) ampolla: 
– Antibiótico parenteral (Keflin) x 1 gr. ampolla 
– Unidad de glóbulos rojos empaquetados (GRE) x 500 cc:
– Cistoscopia (como paquete): 
– Nefrostomía: – Honorarios radiología:
– Set de nefrostomía: 
– Catéter doble J: 
– Antibiótico adicional: (Cefalexina por 500 mg) 1 tableta: 
– Analgésico oral tableta: 
– Parcial de orina: 
– Urocultivo:
– Cuadro hemático:
– Ecografía pélvica: 
– Ecografía renal: 
– Radiografía de abdomen:
– Urografía excretora: 
– Medio de contraste: 
– Pielografía directa: 
– Medio de contraste: 
– Control por consulta externa:
– Día de incapacidad: (Salario mínimo mensual/día):
$454.191
$220.000
$121.000 
$174.410
$166.000
$91.300
$153.517
$185.935
$111.835
$246.000
$112.075
$97.055
$726.706
$60.980
.
$1.584
$1.211
$5.533
$90.530
$344.205
$68.875
$466.300
$232.000
$1.483
$140
$2.335
$15.180
$3.300
$10.325
$15.400
$18.735
$42.115
$100.000
$26.380
$70.000
$9.7
$6.766

Costos de cada procedimiento

Litotripsia extracorpórea

– Costos de honorarios médicos, de anestesiología, derechos 
de material y de sala (junto a costo uso del equipo)
.
(estos costos incluyen hasta 3 sesiones de litotripsia)
.
– Costo de hospitalización (0 días) 
– Costo de procedimientos auxiliares:
– Ureterolitotomía abierta (5.2%) a $1‘030.189 
– Ureteroscopia (31.5%) a $984.896 
– Costo de paraclínicos adicionales:
– Rx abdomen simple (1.7 Rx/paciente) a $18.735
.
– Controles POP:
– 1.78 consulta/paciente a $9785 

TOTAL PROCEDIMIENTO
– Incapacidad: (por 3 días):
TOTAL:
$1’754.824
——
——
——
——
.
$53.569
$310.242 
——
$33.348
——
-———
.
$17.417
$2´169.44
$20.298
$2´189.738

Ureterolitotomía Abierta

– Costos de honorarios y derechos de sala y materiales ,
.
(tiempo quirúrgico promedio de 84 minutos)
.
– Costos de hospitalización:

– Día de hospitalización (promedio de 6.3 días) 
– Insumos: LEV a un promedio de 100cc/h por 3 días: 
– Analgésico IV por 3 días (1 amp c/8 hrs) y VO por otros 3 días (1 tab. c/8 hrs) 
– Antibiótico IV por 3 días (1 amp c/6 hrs) yVO por otros 3 días (1 tab. c/8 hrs) $7.943 
– Costos procedimientos auxiliares:
– Revisión quirúrgica (4.7%) a $421.190
– Cistoscopia (9.4%) a $344.205
– Transfusión de sangre (2 Unidades GRE) (9.4%) 
– Antibiótico adicional (9.4%) Cefalexina 500 mg VO 3 veces por 5 días $2.091
– Costos paraclínicos adicionales:
– Parcial de orina (38%)
– Urocultivo (14.2%):
– CH (14.2%).
– Ecografía pélvica (9.4%) 
– Urografía excretora (9.4%) 
– Rx abdomen (4.7%) $880
– Costos controles POP: 1.7 por paciente:
TOTAL PROCEDIMIENTO: 
– Costos incapacidad (10 días): 
TOTAL:
$421.190
.
.
.
.
$384.174
$23.040  
$11.739
.
$425.690
.
$19.795
$32.355
$17.019
.
$71.260
.
$887
$5.768
$462
$980
$13.358
$22.335
$16.634
$956.409
$67.660
$1´024.069

Hay que tener en cuenta que actualmente, la hospitalización promedio de una ureterolitotomía abierta es de aproximadamente 3 a 4 días, lo que produciría una disminución mas o menos considerable de los costos.

Ureterolitotomía Endoscópica

– Costos de honorarios y derechos de sala y material: 
– Costos de hospitalización:
– Día hospitalización (0.16 días) 
– Insumos: $2.101
– Costos de procedimientos adicionales:
– Cistoscopia (23.3%) 
– Catéter doble J (23.3%)
– Ureterolitotomía endoscópica 
– Ureteroscopia (13.3%) a $684.010
– Nefrostomía (3.3%) 
– Antibiótico adicional (6.4%) $1.423 
– Costos paraclínicos adicionales:
– P. de Orina (16.6%)
– Urocultivo (16.6%) 
– Ecografía renal (13.3%) 
– Rx abdomen simple (43.3%) 
– Pielografía directa (3.3%) $3.170 
– Costos controles POP (1.46 por paciente) 
TOTAL PROCEDIMIENTO 
– Incapacidad: (2 días)
TOTAL:
$684.010
.
$9.756

$11.857
.
$80.199

$66.405
.
$90.973

$17.760
$256.760
.
$372

$2.428
$2.002
$8.145
$16.127
$14.286
$983.040
$13.532
$996.572

Discusión          

Como se ha comentado, para los cálculos del tercio distal del uréter, están disponibles varias opciones terapéuticas, a saber, la litotripsia extracorpórea, la ureterolitotomía endoscópica y la cirugía abierta. Según algunos artículos, las dos primeras opciones tienen una efectividad similar para el tratamiento de estos cálculos, y la mayoría, además, no tienen en cuenta en sus estudios la cirugía abierta, por razón de sus pocas indicaciones actuales.

No obstante, decidimos incluir esta modalidad terapéutica por 2 razones, las cuales son: que aún tiene algunas contadas indicaciones y además en nuestro medio es la única modalidad disponible en algunas instituciones de salud.

Sin embargo en este estudio, encontramos que la efectividad de la litotripsia extracorpórea es significativamente menor que el de la ureterolitotomía endoscópica (63% vs. 96.6% respectivamente) y que la de la cirugía abierta, la cual tiene la mayor efectividad (100%), aunque sin diferencia estadística con la cirugía endoscópica.

Con respecto al costo de los procedimientos, encontramos también que la litotripsia extracorpórea tiene unos costos mucho más elevados ($2’189.738) que la cirugía endoscópica ($996.572) y la cirugía abierta ($1’024.069); estas dos últimas tienen costos similares, sin diferencia significativa.
Las complicaciones halladas en nuestro estudio, son del orden del 16% en cirugía endoscópica, ligeramente mayor que en algunos estudios publicados, del 19% en cirugía abierta y de ninguna complicación en litotripsia extracorpórea, hallazgos semejantes a los de la literatura actual. Esto nos demuestra que una posible ventaja de la litotripsia es la falta de complicaciones secundarias al procedimiento.

Otra posible ventaja de la litotripsia es que no requiere hospitalización para realizar el procedimiento ni por complicaciones que aparezcan, lo que si ocurre con la cirugía abierta (6.3 días promedio en nuestro estudio), lo cual es dado por la cirugía misma y por las complicaciones que se presentaron, alargando así el promedio. Aunque con la cirugía endoscópica no se requiere hospitalización, sino que constituye un procedimiento ambulatorio, si se encuentra el riesgo de que el paciente tenga que ser hospitalizado por consecuencia de alguna complicación, como ocurrió en esta revisión, en donde se encontró una hospitalización promedio de 0.16 días.

Por último, otro beneficio de la Litotripsia extracorpórea es la no necesidad de anestesia general, sino únicamente analgesia y sedación, a diferencia de lo que ocurre con la cirugía abierta y endoscópica.

En lo que concierne a los procedimientos auxiliares para lograr que el paciente este libre de cálculo y para el tratamiento de las complicaciones, el porcentaje es mayor en la litotripsia extracorpórea, siendo del orden del 36.8%, significativamente mayor que la cirugía endoscópica (16.6%) y la cirugía abierta (10%).

Conclusiones

  1. Desde el punto de vista de costo-efectividad la mejor opción terapéutica es la ureterolitotomía endoscópica.
  2. La cirugía abierta es una opción muy aceptable si no se dispone de la ureterolitotomía endoscópica.
  3. La cirugía endoscópica tiene ventajas sobre la cirugía abierta, dadas por la menor hospitalización, la menor tasa de complicaciones y las menores molestias para el paciente al no tener herida en la piel, además de tener una incapacidad mucho menor, logrando así reincorporarse más prontamente a su vida normal.
  4. La litotripisia extracorpórea es la opción menos favorable para cálculos del tercio distal de uréter desde el punto de vista costo-efectividad.

Bibliografia

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  10. McCullough, D.: Extracorporeal litotripsy: En Campbell´s Urology, 7 Ed. Saunders Editorial, 1997.
  11. Smith, J. and Frantec, J.: Surgery of the ureter: En Campbell’s Urology, 7 Ed. Saunders Editorial, 1997.
  12. Kapoor, D.: J. Urol, 148: N 3, 1996.