Dr . Otto Manrique Mejia
Dr. Gabriel Salazar Jácome
Clínica San Pedro Claver. Bogotá, D.C..
La ureteroscopia es un procedimiento urológico relativamente nuevo, que permite el diagnóstico y tratamiento de diversas patologías ureterales especialmente la litiasis.
La primera intervención endoscópica ureteral la realizó Hugh Hampton Young en 1912, al efectuar una cistoscopia en un niño de 2 meses de edad con uréteres dilatados por válvulas uretrales posteriores1.
Fue hasta 1977, donde se informó de un ureteroscopio rígido resuelto en forma independiente por Goodman2 y Lyon y Clos3, demostrando que era factible el desplazamiento de un ureteroscopio rígido por el uréter.
En 1980, Pérez-Castro- Martínez-Piñeros, informaron de un ureteroscopio de 39 cm de longitud con el que pudieron alcanzar la pelvis renal, además anexaron un canal de trabajo de 5 Fr que es un paso importante para el desarrollo de la ULE.
La indicación más frecuente de la ureteroscopia es el tratamiento de los cálculos ureterales4, para lo cual hubo necesidad de técnicas de litotripcia intracorpórea como el ultrasonido, sin embargo las primeras sondas de ultrasonido eran huecas de gran diámetro 8 Fr, no era posible pasarla por el canal de trabajo, por tal motivo para poder aplicar las sondas era necesario localizar el cálculo introducirlo en una canastilla luego retirar el telescopio y así fragmentar el cálculo a ciegas, con la posibilidad de lesionar el uréter. Más tarde se desarrollaron los ureteroscopios de ocular externo, con el que se consiguió un canal de trabajo que permitía el paso de sondas de ultrasonido, y otros instrumentos como pinzas, para tratar el cálculo bajo visión directa.
Durante la década de los ochenta se produjeron instrumentos para la litotripsia intraluminal como los ultrasonidos, de energía electromagnética, neumática y de láser.
Material y métodos
Se diseñó un trabajo retrospectivo entre enero de 1997 y diciembre de 1998, de 300 casos de litiasis ureteral al azar para ULE.
En el presente trabajo usamos indistintamente ureteroscopio rígido 7.5 Fr en la punta y 9 Fr en la parte más proximal, pinzas y Lithoclast como elemento fragmentador.
En cuanto al procedimiento en si, colocamos al paciente en posición de litotomía con el miembro inferior homolateral al cálculo elevado, y el contralateral bajo, ya que en esta forma además de facilitar el ingreso al uréter permite al cirujano múltiples posibilidades de posiciones operativas. Usamos drenaje vesical continuo desde el inicio del procedimiento con una sonda de nelaton 10-12 Fr, para facilitar la introducción en el uréter y la posterior manipulación. Para la dilatación del orificio ureteral y del trayecto intraluminal, en el comienzo de nuestra experiencia realizábamos dilatación instrumental que luego abandonamos para practicar únicamente dilatación hidráulica manual. Siempre se cateterizó el uréter con una guía de una doble jota. Cuando el cálculo era de gran tamaño se fragmentaba y se extraían los pedazos más grandes y los pequeños se les daba la oportunidad de expulsión espontánea. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con cefalotina, pre y postoperatoria.
Los pacientes usuarios de ISS, que consultaron al servicio de urgencias de la C.S.P.C, de Santafé de Bogotá, con diagnóstico de litiasis en los diferentes segmentos del uréter, con sintomatología dolorosa por obstrucción de la vía urinaria, cólico nefrítico, fiebre urosepsis (pionefrosis), y que fue resuelta con esta técnica urológica entre las primeras 24 a 72 horas de su ingreso.
Entre los requisitos prequirúrgicos se incluyó el cuadro hemático, el parcial de orina, la química sanguínea, placa simple de abdomen con cálculos no mayores de 1.5 cm, la ecografía de las vías urinarias y eventualmente la urografía excretora.
Se clasificaron los pacientes de acuerdo con la ubicación del cálculo en los diferentes segmentos del uréter, inferior, medio y superior.
La edad promedio de la muestra fue de 29 años con un rango desde los 20 a 50 años.
Resultados
En el estudio se demostró que la ureterolitotomía endoscópica, es una técnica eficaz en el 92.18% de los casos (224 pacientes), y resultó ineficaz en el 7.82% (19 pacientes), por causas atribuidas al ascenso del cálculo en 8 pacientes (42.1%), espasmos ureterales en dos pacientes (10.5%), lesión de la mucosa ureteral en un paciente, deformidad del meato ureteral por lóbulo medio prostático en un paciente, mala técnica quirúrgica al abordar el meato en dos pacientes, sangrado de la mucosa ureteral en dos pacientes, estrechez ureteral en un paciente.
En el uréter medio la ULE se realizó en 45 pacientes que representó el 15% de la muestra, de los cuales el 80% (36 pacientes) la técnica fue exitosa, y fallida en 20% ( 9 pacientes) por iguales causas que en el uréter inferior.
En el uréter superior se operaron 12 pacientes (4%), de éstos la técnica fue exitosa en 58.3% (7 pacientes), y fallida en el 41,7% (5 pacientes), siendo la causa más común la fuga del cálculo al riñón, y en segundo lugar la dificultad técnica para abordar el uréter proximal sobretodo en pacientes masculinos. (Fig 1-2).
En cuanto a la sintomatología se encontró que el 97% de los pacientes consultó por cólico nefrítico severo y en el 3% se asoció fiebre, en cuyos exámenes paraclínicos se demostró pionefrosis, a éste grupo de enfermos se les realizó profilácticamente nefrostomía percutánea y manejo antibiótico previo a la ULE la cual se practicó entre los 5 y 7 días luego de su uroderivación.
Porcentaje de pacientes en los diferentes tercios uretrales
Porcentaje de éxitos y fracasos en los diferentes tercios
Complicaciones
Presentamos a continuación las causas de fallas entre las cuales se destacan la fuga del cálculo al riñón, que se manejó con la colocación de un catéter doble-jota.
Con respecto a las complicaciones de mayor envergadura se cita la sepsis generalizada que se presentó en 3 pacientes, una de las cuales falleció en el post-operatorio inmediato, y dos requirieron UCI con evolución satisfactoria. La extravasación de líquido periureteral se observó en dos casos, uno de los cuales requirió cirugía abierta y el otro colocación de doble jota y observación.
Las estrecheces del uréter como secuela del procedimiento no fueron tenidas en cuenta pues no se tenía en el protocolo la realización de urografía excretora en el post-operatorio tardío.
Conclusiones
La ULE, en nuestro servicio comparte los resultados de la literatura mundial, demostrando que es una técnica segura, eficaz y con mínima morbi-mortalidad en los cálculos del tercio inferior y medio, y es útil en la litiasis del tercio superior en pacientes bien seleccionados, a pesar de tener el recurso de la litotripsia extracorpórea.
Este procedimiento endourológico soluciona rápidamente el problema al paciente y reduce su incapacidad laboral.
Bibliografía
1. Young HH, Mckay RW: Congenital valvular obstruction of the prostatic urethra. Surg gynecol obstet 48:509, 1929.
2. Goodman TM: Ureteroscopy with pediatric cystoscope in adults. Urology 9:394,1977.
3. Lyon ES, Kyker JS, Schoenberg HW: Transurethal ureteroscopy in women: A ready addition to the urological armamentarium. J Urol ll9:35, 1978 .
4. Huffman JL,Bagley DH, Schoenberg HW, Lyon ES: Tranurethral removal of large uretral and renal pelvis calculi using ureteroscopic ultrasonic lithotripsy, J Urol 130:31,1983.
5. Perez-Castro Ellendt y Martinez Piñeiro J.A.”La uretepyeloscopy. Second Congress
Buena información muchas gracias