Anticuerpos Antifosfolípidos y Embarazo
*José Fernando Molina Restrepo, Profesor de Medicina Interna
y Reumatología, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia
Bolivariana (UPB), Jefe, Unidad de Reumatología, Hospital
Pablo Tobón Uribe, Medellín. E-mail: jfmolina@epm.net.co
Resumen
La frecuencia de los anticuerpos antifosfolípidos durante el embarazo es variable y depende de los antecedentes maternos. La historia de pérdidas fetales previas, es el mejor predictor de riesgo para nuevas pérdidas, principalmente en mujeres con lupus eritematoso sistémico. Estos anticuerpos ocasionan complicaciones fetales y maternas. El tratamiento médico de éste síndrome durante el embarazo es controvertido y debe ser individual. Por carencia de estudios controlados y aleatorizados, la combinación heparina y aspirina, continúa siendo la terapia de elección. Los corticoesteroides, los antimaláricos y la gamaglobulina endovenosa, se reservan para situaciones especiales. El cuidado y manejo de estos pacientes requiere de un equipo de expertos de diferentes disciplinas médicas.
Summary
Estimates of the frequencies of antiphospholipid antibodies during pregnancy vary widely according to the mother’s prior history and are associated with both maternal and fetal complications. In patients with lupus, prior fetal loss, is even more powerful predictor than is antiphospholipid antibodies. The management of pregnancy in women to have antiphospholipid syndrome should be individualised although is still the subject of much debate and, as yet, there have been very few randomised controlled trials. Eventhough, the current choices lie between aspirin, heparin, or both. In special cases, either corticosteroids, antimalarials, and intravenous immunoglobulin, may be used. Pregnancy complicated by antiphospholipid syndrome requieres expert care and a team of physicians from different specialties such as obstetricians, rheumatologists, haematologists, among others.
Introducción
Los anticuerpos antifosfolípidos (aFL) se asocian con ciertos eventos clínicos como trombosis arterial y/o venosa, pérdida fetal y trombocitopenia; esto caracteriza el síndrome antifosfolípido (SAF). Hasta la fecha, las pruebas utilizadas para detectar el anticoagulante lúpico (AL) y las anticardiolipinas (aCL), con sus diferentes isotipos, son las aceptadas para el diagnóstico de SAF1. La determinación de otros aFL como la anti-ß2 glicoproteína 1 (anti-ß2 GP 1) y la anti-protrombina, requieren más estandarización e investigación.
Los aFL se encuentran en pacientes con manifestaciones del SAF con ausencia de enfermedades asociadas (SAF primario)2 o en enfermos con lupus eritematoso sistémico (LES)3 u otras enfermedades autoinmunes (SAF secundario). Menos del 5% de individuos sanos pueden tener aFL sin manifestaciones clínicas4.
Nuevos criterios de clasificación
El SAF involucra a un diverso número de especialidades médicas; además, la diversividad y variabilidad en la sensibilidad y especificidad de algunas de las manifestaciones clínicas y de los diferentes aFL, condujo a muchos expertos de diferentes centros del mundo como Gharavi, Harris, Hughes, Khamashta, Lockshin, y Piette entre otros, a desarrollar nuevos criterios para la clasificación del SAF mediante un consenso internacional, recientemente publicado1 (tabla 1).
Tabla 1. Nuevos criterios del síndrome antifosfolípido
A. CRITERIOS CLÍNICOS
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B. CRITERIOS SEROLÓGICOS
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Se establece el diagnóstico en presencia de al menos un criterio clínico y uno serológico.
Específicamente con relación a embarazo, los anteriores criterios se han ampliado al término de morbilidad obstétrica, que ahora incluyen 3 o más pérdidas embrionarias, nacimientos prematuros por pre-eclamsia severa o insuficiencia placentaria; ya no se requieren pérdidas fetales múltiples (tabla 2).
Tabla 2. Nuevos criterios obstétricos del síndrome antifosfolípido
| MORBILIDAD OBSTÉTRICA |
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† Con morfología fetal normal y exclusión de causas anatómicas, cromosómicas y hormonales de la madre.
‡ Con morfología fetal o neonatal normal.
Fisiopatología – Papel de la placenta y la anexina V
Diferentes enfermedades autoinmunes, principalmente el hipotiroidismo, la diabetes y el LES, se asocian con incremento en el riesgo de pérdidas fetales; se postula que tanto autoanticuerpos organo-específicos y no específicos, están implicados en estas complicaciones. Schoenfeld5 mediante sus modelos murinos demostró que los aFL predisponen a la pérdida fetal; las lesiones más frecuentes y características incluyen infartos extensos y evidencia de trombosis uteroplacentaria, además de hallazgos inespecíficos relacionados con hipoxia tisular que ocasionan retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) y muerte fetal6. También se encuentran involucradas algunas sustancias procoagulantes circulantes y la vasculopatía uteroplacentaria por activación y proliferación de la célula endotelial al favorecer la adhesión y la trombosis6.
Los aFL bloquean la producción de prostaciclina (PGI2) modificando el balance de la producción de PGI2/TXA2; también inhiben la secreción de gonadotropinas e inhiben o desplazan la anexina V de su localización placentaria interfiriendo con sus propiedades anticoagulantes7. La anexina V es una potente proteína anticoagulante localizada en la placenta que actúa como principal cofactor para los aFL, interfiriendo o compitiendo por los fosfolípidos de carga aniónica (sitio de unión de los aFL)8. Por inmunohistoquímica se ha demostrado anexina V en las membranas del sincitiotrofoblasto de pacientes con SAF8.
Aunque las placentas de pacientes con SAF pueden ser histológicamente indistinguibles de las de pacientes con pre-eclamsia, las alteraciones ocasionadas por los aFL suelen ocurrir más tempranamente (antes de la semana 20 de gestación).
El mecanismo de daño placentario en mujeres con LES es aún más complejo y heterogéneo pues se han implicado otros mecanismos como depósitos de inmunoglobulinas y fracciones de complemento en la membrana basal trofoblástica por depósito de otros autoanticuerpos diferentes a los aFL9.
Prevalencia y factores de riesgo
La frecuencia de aFL durante el embarazo es variable y depende de los antecedentes maternos (tabla 3); en mujeres normales con aFL, el riesgo de pérdida fetal es de 16%10. Títulos altos de aCL IgG (específicamente subtipo IG2) y de anti-ß2GP 1, anticoagulante lúpico positivo, tener LES, y específicamente, el antecedente de pérdidas fetales previas, son los mejores predictores de pérdidas fetales recurrentes. Este último, y aún en ausencia de aFL, es mejor predictor que los mismos aFL; mujeres con SAF secundario tienen peor pronóstico obstétrico que las que tienen el síndrome primario.
Tabla 3. Prevalencia de aFL en
diferentes poblaciones obstétricas
| Población | % aFL (+) |
| Primigestantes normales Pacientes con LES Pérdida fetal recurrente Pre-eclampsia |
5-24 30-40 16-38 25 |
Fuente: referencia 10
Si bien los aFL predisponen un estado trombogénico, muchas veces se requiere un factor desencadenante para que ocurra el evento clínico embarazo, cirugías, uso de anticonceptivos orales (ACO) o terapia de remplazo hormonal (TRH). Algunos autores describen que hasta el 70% de los pacientes con SAF primario presentan un evento trombótico inducido por ACO o durante el período postparto6.
aFL y complicaciones materno-fetales
Los aFL producen complicaciones fetales y maternas (tabla 4); de éstas últimas, la clásica y característica, es la trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos. También incrementan el riesgo de hipertensión inducida por el embarazo (HIE) o pre-eclamsia que suele ser severa y de inicio más temprano11. A veces puede haber abrupcio de placenta y síndrome de HELLP. Además, se han descrito corea e infarto cerebral en el período del postparto.
Tabla 4. Complicaciones maternas y
fetales del síndrome antifosfolípido
| Fetales | Maternas |
| Abortos, pérdidas fetales Muerte fetal RCIU Prematurez Trombosis neonatal |
Trombosis (arterial o venosa) HIE/pre-eclamsia Síndrome de HELLP Abrupcio de placenta Corea, infertilidad? |
Las complicaciones neonatales incluyen abortos, pérdida fetal y muerte fetal; en infantes viables, se puede presentar RCIU, abrupcio de placenta, nacimientos prematuros, y rara vez, trombosis neonatal. Las pérdidas fetales, manifestación obstétrica clásica y más frecuente del SAF, usualmente son recurrentes y del segundo trimestre; en el SAF primario, se presentan entre el 50 a 75% y en el secundario a LES hasta en el 90% de los casos12.
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