Anticuerpos Antifosfolípidos y Embarazo, Prevención y Tratamiento

Únicamente se menciona el manejo del SAF relacionado con el embarazo; el tratamiento de la trombosis no relacionada al embarazo y de otras manifestaciones como trombocitopenia, es motivo de otra revisión. En las tabla 5 y 6 se presentan algunas recomendaciones prácticas sobre el manejo.

Tabla 5. Recomendaciones terapéuticas del SAF durante el embarazo.

aFL (+), sin historia de trombosis	aFL (+), con historia de trombosis
– Administrar tratamiento profiláctico con HBPM* en el postparto, por 6 semanas, para evitar eventos  trombóticos venosos.	-Siempre administrar tratamiento profiláctico con HBPM en el postparto por 6 semanas para evitar eventos trombóticos venosos.-Reanudar anticoagulación prolongada si hay indicación.
– No se requiere tratamiento médico durante el  embarazo en presencia de < 2 pérdidas  embrionarias.	–Antecedente de trombosis venosa:Profilaxis con HBPM durante todo el embarazo.Dosis mayores de las recomendadas según la historia personal trombótica y presencia adicional de otros factoresb de riesgo para eventos venosos.La historia obstétrica determinará el uso concomitante de ASA.
– Usar ASA + HBPM cuando: > 3 pérdidas embrionarias o 1 o más muertes fetales (morfología fetal normal).	–Antecedente de trombosis arterial:El manejo previo al embarazo (ASA y/o anticoagulación) y la historia obstétrica determinará el uso de ASA, HBPM, ambas o anticoagulación plena. Ocasionalmente se requiere cambiar heparina a warfarina durante el embarazo (semana 16 a 36), usando heparina durante el período restante (<16 y > 36 semanas).

– Suplementación adecuada de calcio y vitamina D con el uso prolongado de heparina y/o esteroides.
– No usar HBPM por lo menos 12 h antes y 4 h después de la analgesia epidural.
* Heparina de bajo peso molecular.

Tabla 6. Opciones terapéuticas en SAF durante el embarazo.

	Efectos adversos maternos	Efectos adversos fetales	Lactancia
Aspirina	Gastropatía	Segura	Segura
Warfarina	Gastropatía Hipersensibilidad Hemorragia	Teratogénica Hemorragia Pérdida fetal	Segura
Heparina	Osteoporosis Trombocitopenia Hemorragia Hipersensibilidad	Segura	Segura
Prednisolona	Infección Diabetes Hipertensión Síndrome de Cushing Depresión/psicosis	Segura	Segura

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El tratamiento del SAF continúa siendo empírico; y tiene como objetivo controlar los mecanismos procoagulantes e inmunes, ante la poca disponibilidad de estudios prospectivos, controlados y aleatorizados13-14. A continuación, se describe el manejo en mujeres con aFL positivos, con y sin manifestaciones clínicas:

Pacientes asintomáticas con aFL positivos

Si bien es imposible predecir que pacientes con aFL presentarán un evento clínico, su manejo incluye la disminución de los factores de riesgo para eventos trombóticos o pérdidas fetales, como tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia, y uso de ACO o TRH.

La profilaxis es aún tema de controversia pero se sugiere el uso de aspirina a dosis bajas (100 mg/día) a pacientes con altos títulos de aFL; también se recomienda heparina profiláctica durante situaciones de alto riesgo (cirugía, puerperio). La hidroxicloroquina posee propiedades antiplaquetarias e hipolipemiantes; además mejora algunos síntomas lúpicos y reduce el riesgo de trombosis en mujeres con LES y en modelos murinos14. La warfarina a dosis bajas (INR 1.5) puede ser otra alternativa profiláctica para pacientes de alto riesgo y con altos títulos de aFL, excepto en mujeres embarazadas. Como el riesgo de pérdida fetal en primigestantes es relativamente bajo, algunos investigadores recomiendan la sola observación, pero otros, sugieren la administración de aspirina u ASA. En la actualidad se lleva a cabo un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado comparando aspirina con dosis bajas de warfarina en la prevención de trombosis de pacientes con aFL.

Prevención de pérdidas fetales

Las mujeres con aFL e historia previa de eventos trombóticos o pérdidas fetales, son de alto riesgo para futuras complicaciones.

El tratamiento de elección es la anticoagulación con heparina, usualmente a dosis más altas que las utilizadas en mujeres no embarazadas. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son eficaces, más comodas de aplicar (una vez por día), y más seguras pues el riesgo de trombocitopenia, sangrados y osteoporosis es menor. Se recomienda 7.500 a 10.000 unidades SC cada 12 horas de heparina no fraccionada o 40 unidades de enoxaparina una vez al día antes de la semana 20 y posterior a ésta, se debe duplicar la dosis; la dalteparina se aplica en dosis de 5.000 unidades SC una vez al día (< semana 20) y 5.000 unidades cada 12 horas luego de la semana 20 de embarazo. La heparina se debe iniciar tan pronto se haga el diagnóstico de embarazo o se confirme la embriocardia pues su uso temprano favorece la implantación exitosa durante el inicio del embarazo debido a sus propiedades anticoagulantes: este medicamento se une a los aFL interfiriendo en el bloqueo de la anexina V por los aFL. En resumen, la heparina se recomienda en aquellas pacientes que previamente al embarazo han recibido anticoagulantes orales, las que tienen antecedentes de eventos trómbóticos, una o más pérdidas fetales previas durante el segundo trimestre y tres o más en el primer trimestre.

La sola aspirina ha demostrado ser efectiva en varios estudios no aleatorizados15; sin embargo, dos estudios prospectivos demuestran que la combinación heparina y ASA, es superior a la aspirina16-17. Dosis bajas de aspirina inhiben la producción de tromboxano A2 dando origen a vasodilatación y disminución subsecuente del riesgo de trombosis. Si bien la seguridad de la aspirina durante el primer trimestre de embarazo es aún tema de controversia18, se recomienda iniciarla antes de la concepción o tan pronto se confirme el embarazo y según el caso, continuarse hasta el parto, puerperio o indefinidamente.

Actualmente los corticoesteroides, si bien suprimen los niveles de aFL, son menos usados pues su administración prolongada se asocia a diabetes, pre-eclampsia, osteoporosis y embarazo prematuro por ruptura prematura de membranas19. Sin embargo, en ciertas circunstancias, tales como actividad lúpica y trombocitopenia, están ampliamente justificados. La combinación de heparina y corticoesteroides incrementa notablemente el riesgo de pérdida ósea y osteoporosis.

Evidencia anecdótica sugiere la utilidad de la gamaglobulina intravenosa en el síndrome relacionado al embarazo. Sin embargo, un estudio reciente prospectivo, multicéntrico y aleatorizado20, no demostró mayor eficacia de la combinación heparina, ASA y gamaglobulina sobre heparina, ASA y placebo. No obstante, puede ser de utilidad para casos refractarios o pacientes con complicaciones adicionales como trombocitopenia inmune.

La warfarina por ser teratogénica, se debe evitar durante el embarazo, aunque el periodo de alto riesgo está entre las semanas 6 y 12. Por lo tanto, el cambio de warfarina a heparina debe ser antes de la sexta semana de gestación, en aquellas mujeres bajo tratamiento con warfarina por antecedente de eventos trombóticos previos; ocasionalmente se requeire de su uso durante el embarazo en mujeres con eventos trombóticos arteriales no controlados con heparina y ASA. Sin embargo, se recomienda utilizarla a partir de la semana 12 de gestación manteniendo el INR entre 2 a 2.5.

En conclusión, el tratamiento del SAF debe ser individualizado teniendo en cuenta diferentes aspectos como historia obstétrica, historia personal o familiar de eventos tromboembólicos, comorbilidad (HTA, LES), ingesta de medicamentos (ACO, TRH, etc.) y factores de riesgo trombogénicos diferentes a los aFL. En casos de pérdidas embrionarias recurrentes, se deben excluir principalmente causas genéticas y anatómicas. Cuando existe historia personal de eventos trombóticos, se debe considerar su frecuencia, naturaleza, severidad y circunstancias en las cuales se presentan.

El tratamiento farmacológico del SAF durante el embarazo todavía es discutible, principalmente por carencia de estudios controlados y aleatorizados. Si embargo, la heparina y la aspirina, son los agentes de elección. Para situaciones especiales como actividad lúpica y trombocitopenia severa, los corticoesteroides, los antimaláricos y la gamaglobulina intravenosa son de utilidad.

Referencias

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