Indicaciones para el Uso de la Terapia Anti TNF en Pacientes con AR

El inicio de la terapia anti TNF debe estar precedido por una completa evaluación del paciente que incluya examen físico, exámenes de laboratorio y radiografía del tórax con el fin de descartar contraindicaciones. Deben realizarse anualmente radiografías de pies y manos para monitorear el impacto a nivel estructural27.

A continuación se enumeran las indicaciones para inicio de terapia anti TNF:

1. Paciente con AR activa

De acuerdo a los parámetros del consenso Europeo 27 sobre bloqueo de TNF que incluye:

• Cinco o más articulaciones inflamadas o dolorosas.
• Elevación de un reactante de fase aguda (VSG por Westergreen mayor de 28 mm/1 hora o PCR elevada).

2. Clase funcional II a IV de acuerdo a las siguientes definiciones:

a. Clase I: paciente absolutamente capaz de realizar todas las actividades habituales de la vida diaria.
b. Clase II: paciente capaz de realizar las actividades habituales de su cuidado personal y su labor profesional, pero limitado en las actividades de entretenimiento.
c. Clase III: paciente capaz de realizar actividades usuales de su cuidado personal, pero limitado en las actividades profesionales y de entretenimiento.
d. Clase IV: paciente con limitada capacidad para realizar las actividades usuales de su cuidado personal, profesional, y de entretenimiento

3. Estado anatómico recuperable:

no se recomienda esta terapia para pacientes que tengan una clase funcional IV con bajo grado de actividad de la enfermedad y daño poliarticular irreversible (anquilosis).

4. Respuesta fallida a tratamiento con metotrexate utilizado en combinación con uno o más DMARD,

o con esteroides a dosis bajas durante un periodo de 3 a 6 meses.

5. Contraindicación para el uso de metotrexate u otros DMARDS.

Para que un paciente sea candidato a recibir tratamiento anti TNF debe reunir las primeras cuatro condiciones y/o presentar contraindicación para el uso de metotrexate y otros DMARD.

Contraindicaciones de la terapia anti-TNF

1. Infección aguda o crónica: los bloqueadores del TNF no deben iniciarse o deben descontinuarse en situaciones específicas tales como artritis séptica, infección protésica, neumonía, pielonefritis, osteomielitis, sepsis, infecciones micóticas sistémicas o por micobacterias. El tratamiento debe reiniciarse si la infección se ha resuelto completamente y el riesgo de recurrencia es bajo28.
2. Enfermedad desmielinizante del SNC.
3. Embarazo y lactancia.

Precauciones para el uso de la terapia anti-TNF

Antecedentes de neoplasias malignas.
Evitar vacunaciones con virus vivos durante la terapia anti-TNF.
Uso en pacientes con diabetes mellitus o con citopenias.
En casos de síndrome «lupus like» el tratamiento debe suspenderse28.

Esquemas terapéuticos con anti-TNF

Etanercept: 25 mg SC dos veces por semana. Puede utilizarse en reemplazo de un DMARD o asociado a estos.

Infliximab: 3mg/kg en infusión IV de dos horas las semanas 0, 2 y 6. Luego igual dosis cada 8 semanas. Debe utilizarse en combinación con metotrexate u otro DMARD, en caso de contraindicación para utilizar metotrexate.

Evaluación y seguimiento del paciente en tratamiento con agentes bloqueadores del factor de necrosis tumoral

La evaluación inicial del paciente con AR ha sido previamente establecida por el Colegio Americano de Reumatología y la Organización Mundial de la Salud (OMS) mediante publicación de las medidas de actividad recomendadas por el Comité de Expertos reunidos en la Conferencia de Consenso denominada Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trial (OMERACT). Estas medidas son:

1. Número de articulaciones dolorosas y/ o sensibles sobre un total de 28 articulaciones examinadas (10 MCF, 10 IFP, 2 muñecas, 2 codos, 2 hombros y 2 rodillas).
2. Número de articulaciones inflamadas sobre un total de 28 articulaciones examinadas (10 MCF, 10 IFP, 2 muñecas, 2 codos, 2 hombros y 2 rodillas).
3. Evaluación del dolor en una escala visual análoga (EVA) de 0 a 100 mm.
4. Evaluación global de la actividad de la enfermedad dada por el paciente en una escala de 0 a 100 mm. Se puede utilizar la pregunta del Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS): “Teniendo en cuenta todas las formas en que la artritis le afecta, ¿cómo se siente Usted hoy?”
5. Evaluación Global de la actividad de la enfermedad dada por el médico, mediante la utilización de una EVA de 0 a 100 mm.
6. Autoevaluación del estado funcional del paciente (HAQ).
7. Reactantes de fase aguda de inflamación: Velocidad de sedimentación globular por método de Westergreen en una hora o Proteína C Reactiva (PCR) cuantitativa.

Las anteriores medidas deben ser recolectadas en las 48 horas previas a la utilización de la terapia anti-TNF.

Evaluación de laboratorio

Se recomienda realizar en todo paciente que vaya a ser tratado con bloqueadores del TNFa un estudio radiológico del tórax, un cuadro hemático completo, un examen de orina, glicemia, creatinina y transaminasas.

En el pasado se han hecho muchos esfuerzos para estandarizar la evaluación de la AR con el objetivo de hacer comparables los resultados de los estudios clínicos. De hecho, se ha llegado a un consenso sobre las variables mínimas de actividad de la AR que deben ser evaluadas en los ensayos clínicos29-30. Tanto el Colegio Americano de Reumatología (ACR) como la Liga Europea de Lucha Contra el Reumatismo (EULAR) desarrollaron posteriormente criterios de respuesta al tratamiento, que fueron basados en las mediciones previamente acordadas31-32. La discrepancia entre estos instrumentos no es mayor al 5%, por lo que ambos son válidos y pueden ser utilizados indistintamente, o aún pueden ser usados como medición de respuesta primaria y secundaria.

Tanto el paciente con respuesta ACR 20, como el respondedor “bueno o moderado” de EULAR experimentan una respuesta clínica relevante.

Los porcentajes mayores de respuesta en el ACR 20, es decir 50, 70 o 90% tienen menos poder discriminativo y no han sido suficientemente evaluados.

El denominador común de los instrumentos más nuevos es la simplicidad conservando la validez de los más extensos.

De acuerdo con las recomendaciones acordadas y publicadas por ACR, EULAR, OMS e ILAR y el grupo internacional de OMERACT, el Comité designado por la Asociación Colombiana de Reumatología recomienda la utilización del instrumento diseñado por el ACR conocido como Definición Preliminar de Mejoría en la AR31:

Se requiere: Mejoría mayor o igual al 20% en el conteo de articulaciones dolorosas Mejoría mayor o igual al 20% en el conteo de articulaciones inflamadas Mejoría mayor o igual al 20% en 3 de los siguientes: Evaluación del dolor por el paciente Evaluación global por el paciente Evaluación global por el médico Auto evaluación de la incapacidad por el paciente Reactantes de fase aguda

Para el método de evaluación de cada variable se recomiendan las enumeradas en la evaluación inicial.

Se considera respondedor aquel paciente que logre como mínimo una mejoría del 20% según los criterios del ACR, en las evaluaciones de cada cuatro semanas. En aquel paciente que en la semana 16 no logre una respuesta ACR 20 se debe considerar un fracaso terapéutico y descontinuar el agente anti-TNF.

Conclusiones

Los agentes bloqueadores del TNFa constituyen un avance importante para el tratamiento de la AR y son una alternativa eficaz en pacientes que no han tenido respuesta adecuada a otros DMARD. Es claro que no son la cura para esta enfermedad, y se requieren estudios para definir su real efectividad y seguridad a largo plazo. Los médicos que utilicen esta terapia deberán tener experiencia en el diagnóstico, tratamiento y evaluación de la AR. Estas recomendaciones pretenden ser una ayuda para el médico, pero en ningún caso reemplazan el juicio clínico del reumatólogo. Debe tenerse en cuenta que estas recomendaciones pueden cambiar o modificarse en un momento dado a la luz del conocimiento adquirido.

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