Guía de Manejo en Niños con Diálisis Peritoneal

Dr. Juan Javier Lammoglia Hoyos
Residente II Pediatría. Universidad el Bosque
Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya
Nefrólogo Pediatra. Fundación Cardioinfantil
Clínica Infantil Colsubsidio. Jefe de Servicio Nefrología Pediátrica
Hospital Militar Central. Profesor Asociado Post grado de Pediatría
Universidad El Bosque

La diálisis peritoneal, es un procedimiento que se utiliza en niños con lesión renal grave, en algunas intoxicaciones y en alteraciones electrolíticas a metabólicas diversas. Realiza una depuración sanguínea intracorporal y extrarenal utilizando como membrana dializante el peritoneo, entre la sangre que circula por los capilares y una solución infundida a la cavidad peritoneal.

Hace más de 80 años que el peritoneo es utilizado cómo arsenal en la terapéutica médica. Blackfan y Maxcy describieron el uso de soluciones intraperitoneales de solución salina en niños deshidratados, con estado de choque1, terapéutica que recuerdan los profesores insignes que fueron pioneros de la pediatría colombiana a mediados de siglo. Sin embargo, las anotaciones del peritoneo cómo membrana activa fue descrita hace más de 100 años por Von Reclinghausen quién en 1863 publicó la descripción del tránsito de eritrocitos en las lagunas linfáticas del diafragma2, estas observaciones hicieron posible la utilización posterior de la cavidad peritoneal para la transfución de glóbulos rojos al feto en los casos de hidrops fetal causado por isoinmunización Rh. En 1948 en el primer número de Pediatrics Bloxom y Powell publicaron el primer reporte de diálisis peritoneal, mediante el uso de “irrigación peritoneal en un niño con disfunción renal”3, posteriormente Bloxom y Powell describieron la técnica conocida cómo lavado peritoneal continuo y describieron las primeras alteraciones en el balance hidroelectrolítico, finalmente ajustaron el dializado al adicionarle diferentes contenidos de dextrosa y electrolitos y además describieron el método de calentamiento de la solución4.

Sin embargo, uno de los mayores avances fue el desarrollo de un catéter peritoneal permanente de desarrollado por Tenckoff y Schecter, lo cual hizo factible realizar a largo plazo la diálisis peritoneal aguda intermitente, creándose una alternativa para los niños en hemodiálisis crónica por enfermedad renal terminal5. Por último Popovich, Moncrief y sus asociados describieron en 1976 una técnica de equilibrio de diálisis peritoneal continua ambulatoria6, la cual ha permitido el manejo ambulatorio y de esta manera un mejor estilo de vida para el paciente con enfermedad renal terminal.

Palabras clave: Diálisis peritoneal, pediatría, complicaciones, técnica y peritonitis.

Principios Generales

El término diálisis proviene del griego que significa pasar a través de. Durante la diálisis se realiza la depuración sanguínea de solutos y toxinas utilizando como membrana dializante el peritoneo y una solución dializante que se infunde a la cavidad peritoneal.

El principio general de la diálisis se basa en las propiedades de las membranas semipermeables para difusión de agua y solutos, por las cuatro leyes que rigen el intercambio las cuales son: osmosis, difusión, conveción y ultrafiltración. Cómo el propósito final del lavado con la sustancia dializante no es lograr un equilibrio entre ella y el plasma se necesita adicionar una sustancia al DIANEAL que favorezca una gradiente osmótico que facilite la difusión de solutos, que tenga a su vez un lento transito hacia el intersticio y el plasma, para que pueda producir una depuración convectiva y lo más importante ultrafiltación que permite la remoción de agua8,9,10.

El principio básico consiste en depurar de la sangre sustancias endógenas o exógenas que son tóxicas para el organismo, aprovechando los principios básicos del transporte a través de membranas semipermeables. Se utiliza una solución hipertónica respecto al plasma pero no hiperosmolar; el gradiente creado facilita el arrastre de agua y este a su vez de solutos hasta lograr un equilibrio entre los solutos del plasma y los de la solución dializante; si se desea remover mayor cantidad de agua se utlilizan concentraciones crecientes de dextrosa y disminuyendo los tiempos de permanencia (mayor velocidad de recambio).

Indicaciones9,11
En Falla Renal

Oliguria persistente y/o anuaria sin respuesta a diuréticos, o incluso poliuria si además se encuentra:

Sobrecarga hídrica:

• No respuesta a diuréticos en las primeras 6 horas (en el contexto de insuficiencia renal anúrica aguda)
• Edema pulmonar/insuficiencia cardiaca congestiva
• Hipertención arterial (HTA) refractaria al tratamiento
• Eliminación de líquido en pacientes oligúricos para permitir
• Maryor apoyo nutricional
• Administración de sangre o hemoderivados

Perturbaciones electrolíticas acidobásicas sintomáticas

• Hiperpotasemia mayor de 7,0 meq/L, o aumentando más de 0,5 meq/L día especialmente si existen alteraciones electrocardiográficas.
• Acidosis metabólica intensa con bicarbonato sérico menor de 10 meq/L
• Hiperfosfatemia, hipocalcemia, o un producto calcio fósforo mayor de 65
• Hiponatremia o hipernatremia
• Síntomas urémicos (pericarditis, encefalopatía, prurito, tendencia a coma)
• Creatinina sérica mayor de 10 mg/dl en niños mayores y de 5 en lactantes, o aumentando más de 0,5 a l mg/dl día
• BUN mayor de 100 mg/dl o aumentando más de 10 a 20 mg/dl día

No Renales

• Errores innatos congénitos del metabolismo de la urea cuando cursan con hiperamonemia o acidemas orgánicas
• Encefalopatía del síndrome de Reyé con hiperamonemia
• Intoxicación por toxinas o sobredósis de fármacos dializables.

La diálisis en general no es útil pára los siguientes compuestos: alucinógenos, amitriptilina, antocolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos, atropina, clordiacepóxido, diazepan, difenoxilato,digital, fenotiacinas, heroína y otros opiaceos, imipramina, metaqualona, oxacepam, propoxifeno21

Objetivos

Remoción de líquido corporal cuando hay resistencia a diuréticos, eliminación de sustancias endógenas de desecho, normalización de alteraciones electrolíticas graves y depuración de tóxicos (endógenos y exógenos)10,12

Contraindicaciones 13,14

No hay contraindicaciones absolutas, pudiendo ser excepción la infección de la pared abdominal, hemorragia intraperitoneal grave, compromiso de la integridad del peritoneo o de la cavidad peritoneal (peritonitis, onfalocele, gastrosquisis, hernia diafragmática), eventualmente contraindica en pacientes con derivación ventrículo peritoneal, ya que de producirse peritonitis puede llevar rápidamente a ventriculitis por diseminación ascendente. Otras contraindicaciones relativas son: cirugía abdominal reciente o herida abdominal abierta, sospecha de adherencias peritoneales múltiples por cirugías anteriores, enfermedad de Chron, carcinomatosis peritoneal.

Siempre se debe tener consentimiento de la familia con autorización para el inició de diálisis; psicología y trabajo social deben explicar al paciente, si su edad se lo permite, en que consiste el procedimiento reforzándole el adecuado tratamiento.

El doctor Gordillo tuvo una experiencia desagradable en el hospital Federico Gómez, cómo desafortunadamente los niños en programa de diálisis peritoneal ambulatoria eran la gran mayoría de estratos muy bajos, se autoprovocaban peritonitis por violación de la técnica aséptica con el fin de ser hospitalizados y poder comer y ser cuidados durante su estancia en el hospital7.