Guía de Manejo en Niños con Diálisis Peritoneal

Diálisis Peritoneal

La diálisis peritoneal, es un procedimiento que se utiliza en niños con lesión renal grave, en algunas intoxicaciones y en alteraciones electrolíticas a metabólicas diversas. Realiza una depuración sanguínea intracorporal y extrarenal utilizando como membrana dializante el peritoneo, entre la sangre que circula por los capilares y una solución infundida a la cavidad peritoneal.

Hace más de 80 años que el peritoneo es utilizado cómo arsenal en la terapéutica médica.

Blackfan y Maxcy describieron el uso de soluciones intraperitoneales de solución salina en niños deshidratados, con estado de choque1, terapéutica que recuerdan los profesores insignes que fueron pioneros de la pediatría colombiana a mediados de siglo.

Sin embargo, las anotaciones del peritoneo cómo membrana activa fue descrita hace más de 100 años por Von Reclinghausen quién en 1863 publicó la descripción del tránsito de eritrocitos en las lagunas linfáticas del diafragma2, estas observaciones hicieron posible la utilización posterior de la cavidad peritoneal para la transfución de glóbulos rojos al feto en los casos de hidrops fetal causado por isoinmunización Rh.

En 1948 en el primer número de Pediatrics Bloxom y Powell publicaron el primer reporte de diálisis peritoneal, mediante el uso de “irrigación peritoneal en un niño con disfunción renal”3, posteriormente Bloxom y Powell describieron la técnica conocida cómo lavado peritoneal continuo y describieron las primeras alteraciones en el balance hidroelectrolítico, finalmente ajustaron el dializado al adicionarle diferentes contenidos de dextrosa y electrolitos y además describieron el método de calentamiento de la solución4.

Sin embargo, uno de los mayores avances fue el desarrollo de un catéter peritoneal permanente de desarrollado por Tenckoff y Schecter, lo cual hizo factible realizar a largo plazo la diálisis peritoneal aguda intermitente, creándose una alternativa para los niños en hemodiálisis crónica por enfermedad renal terminal5. Por último Popovich, Moncrief y sus asociados describieron en 1976 una técnica de equilibrio de diálisis peritoneal continua ambulatoria6, la cual ha permitido el manejo ambulatorio y de esta manera un mejor estilo de vida para el paciente con enfermedad renal terminal.

Palabras clave:

Diálisis peritoneal, pediatría, complicaciones, técnica y peritonitis.

Principios Generales

El término diálisis proviene del griego que significa pasar a través de. Durante la diálisis se realiza la depuración sanguínea de solutos y toxinas utilizando como membrana dializante el peritoneo y una solución dializante que se infunde a la cavidad peritoneal.

El principio general de la diálisis se basa en las propiedades de las membranas semipermeables para difusión de agua y solutos, por las cuatro leyes que rigen el intercambio las cuales son: osmosis, difusión, conveción y ultrafiltración.

Cómo el propósito final del lavado con la sustancia dializante no es lograr un equilibrio entre ella y el plasma se necesita adicionar una sustancia al DIANEAL que favorezca una gradiente osmótico que facilite la difusión de solutos, que tenga a su vez un lento transito hacia el intersticio y el plasma, para que pueda producir una depuración convectiva y lo más importante ultrafiltación que permite la remoción de agua8,9,10.

El principio básico consiste en depurar de la sangre sustancias endógenas o exógenas que son tóxicas para el organismo, aprovechando los principios básicos del transporte a través de membranas semipermeables.

Se utiliza una solución hipertónica respecto al plasma pero no hiperosmolar; el gradiente creado facilita el arrastre de agua y este a su vez de solutos hasta lograr un equilibrio entre los solutos del plasma y los de la solución dializante; si se desea remover mayor cantidad de agua se utlilizan concentraciones crecientes de dextrosa y disminuyendo los tiempos de permanencia (mayor velocidad de recambio). (Lea También: Papel de Shigella SPP en un Estudio Controlado de Enfermedad Diarréica Aguda)

Indicaciones9,11
En Falla Renal

Oliguria persistente y/o anuaria sin respuesta a diuréticos, o incluso poliuria si además se encuentra:

Sobrecarga hídrica:

• No respuesta a diuréticos en las primeras 6 horas (en el contexto de insuficiencia renal anúrica aguda)
• Edema pulmonar/insuficiencia cardiaca congestiva
• Hipertención arterial (HTA) refractaria al tratamiento
• Eliminación de líquido en pacientes oligúricos para permitir
• Maryor apoyo nutricional
• Administración de sangre o hemoderivados

Perturbaciones electrolíticas acidobásicas sintomáticas

• Hiperpotasemia mayor de 7,0 meq/L, o aumentando más de 0,5 meq/L día especialmente si existen alteraciones electrocardiográficas.
• Acidosis metabólica intensa con bicarbonato sérico menor de 10 meq/L
• Hiperfosfatemia, hipocalcemia, o un producto calcio fósforo mayor de 65
• Hiponatremia o hipernatremia
•  Síntomas urémicos (pericarditis, encefalopatía, prurito, tendencia a coma)• Creatinina sérica mayor de 10 mg/dl en niños mayores y de 5 en lactantes, o aumentando más de 0,5 a l mg/dl día
• BUN mayor de 100 mg/dl o aumentando más de 10 a 20 mg/dl día

No Renales

• Errores innatos congénitos del metabolismo de la urea cuando cursan con hiperamonemia o acidemas orgánicas
• Encefalopatía del síndrome de Reyé con hiperamonemia
• Intoxicación por toxinas o sobredósis de fármacos dializables.

La diálisis en general no es útil pára los siguientes compuestos: alucinógenos, amitriptilina, antocolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos, atropina, clordiacepóxido, diazepan, difenoxilato,digital, fenotiacinas, heroína y otros opiaceos, imipramina, metaqualona, oxacepam, propoxifeno21

Objetivos

Remoción de líquido corporal cuando hay resistencia a diuréticos, eliminación de sustancias endógenas de desecho, normalización de alteraciones electrolíticas graves y depuración de tóxicos (endógenos y exógenos)10,12 (Ver: Puericultura del Recién Nacido)

Contraindicaciones^13,14

No hay contraindicaciones absolutas, pudiendo ser excepción la infección de la pared abdominal, hemorragia intraperitoneal grave, compromiso de la integridad del peritoneo o de la cavidad peritoneal (peritonitis, onfalocele, gastrosquisis, hernia diafragmática), eventualmente contraindica en pacientes con derivación ventrículo peritoneal, ya que de producirse peritonitis puede llevar rápidamente a ventriculitis por diseminación ascendente.

Otras contraindicaciones relativas son: cirugía abdominal reciente o herida abdominal abierta, sospecha de adherencias peritoneales múltiples por cirugías anteriores, enfermedad de Chron, carcinomatosis peritoneal.

Siempre se debe tener consentimiento de la familia con autorización para el inició de diálisis; psicología y trabajo social deben explicar al paciente, si su edad se lo permite, en que consiste el procedimiento reforzándole el adecuado tratamiento.

El doctor Gordillo tuvo una experiencia desagradable en el hospital Federico Gómez, cómo desafortunadamente los niños en programa de diálisis peritoneal ambulatoria eran la gran mayoría de estratos muy bajos, se autoprovocaban peritonitis por violación de la técnica aséptica con el fin de ser hospitalizados y poder comer y ser cuidados durante su estancia en el hospital7.

Inició de la Díalisis Peritoneal Aguda -DPA

Una vez localizado el catéter de Tenckoff se toma radiografía de abdomen para comprobar su localización adecuada en la fosa ilíaca izquierda, se ha comprobado previamente su permeabilidad en la sala de cirugía, se ha dejado cubierto con grasa con solución yodada, se conecta el circuito en Y, preferiblemente con un buretrol que permita conocer el volumen de aporte y por cualquier mecanismo se calienta la solución, para mantenerla a una temperatura estable 37ºc que evite hipotermia, especialmente en el lactante menor y en el neonato; a su vez se debe evitar la entrada de aire en el sistema ya que puede causar omalgia e hipo por irritación diagfragmática (ver figura No. 1)16.

Figura No. 1 Paciente en diálisis aguda funcionando. Saieh C.
Diálisis peritoneal, Saieh C. Izzo C. Nefrourología pediatrica. Segunda edición. mediterraneo. 1993. 147-9

Se inicia oxacilina endovenosa la cual se administra durante una semana, para erradicar Staphylococo que es el primer gérmen responsable de peritonitis en estos pacientes y nistatina oral durante dos semanas, para decontaminación gastrointestinal selectiva, ya que peritonitis micótica es catastrófica, obliga a el retiro del catéter y comienzo de hemodiálisis; ambos fármacos se comienzan a dosis usuales.

Comenzar la DPA con vólumenes pequeños, se agrega previamente 250 a 500 U de heparina a la solución la cual se puede suspender cuando los retornos de líquido son claros sin restos de coágulos; se abre la llave dejando que drene por gravedad, si demora más de 10 minutos es probable que se encuentre un tapón de fibrina, se puede lavar antes el catéter en 20 cc de solución con heparina o con estreptokinasa.

En general se comienza con volúmenes pequeños, 10 a 15cc/Kg para evitar las fugas; en pacientes con falla renal crónica que se encuentran estabilizados en el piso es deseables esperar 1 a 2 semanas antes de comenzar la diálisis para asegurar la incorporación del catéter,17-18 en general se aumenta el volumen hasta 45 a 50 cc/Kg en un lapso de dos semanas, sin pasar de un volumen total de 2 litros.

Es de esperar que durante los primeros recambios haya un déficit del 20% de la cantidad de líquido recuperado; después de esto la recolección de sólo 80% o menos de la solución dializante debe hacer sospechar obstrucción del sistema en la vía de salida 14,19,20.

Se debe anotar el tiempo total de cada recambio, anotando el tiempo de entrada, el tiempo de permanencia y el tiempo de salida.

Durante la DPA se deben anotar características del líquido:

Destacando la presencia de coágulos (se pueden ver en los primeros días por incorporación del catéter y pequeños desgarros de venas peritoneales), fibrina y aspecto turbio (que debe hacer despertar la alarma de una posible peritonitis).

Por último se hace un balance total, vigilando que se este obteniendo la respuesta esperada de acuerdo al DIANEAL utilizado, es decir obteniéndose un ultrafiltrado (mayor cantidad de agua) si se inicio la diálisis por hipervolemia, o con controles de química sanguinea si se inicio por desequilibrio electolítico o ácidobásico13.

En general los estados de hipervolemia responden a dianeales con concentración de dextrosa al 4,5%, ya que permiten mayor ultrafiltración por mayor arrastre de solutos, su inconveniente es que pueden producir hiperglicemia y se relacionan más con tendencia a desequilibrios con sodio sérico, lo cual se puede controlar disminuyendo el periodo de permanencia o aumentando la velocidad de recambio 10,14. Si se inició para control metabólico en general se obtiene respuesta con el dianeal 1,5%, el cual se puede dejar con tiempos de permanencia más largos y menor velocidad entre los recambios.

No olvidar que la suma del potasio sérico más el potasio de la solución debe ser de 6,5 a 7 meq/L, una vez resulta la hiperkalemia se pueden añadir 3 a 4 meq/L, (cifras mayores de esta se correlacionan con esclerosis peritoneal) a la solución o aumentar el aporte oral; si se realizan menos de 5 recambios al día, en períodos largos en general no es necesario añadir potasio al dianeal14,16.

Complicaciones – Guía de Manejo en Niños con Diálisis Peritoneal

En general las complicaciones se pueden dividir en relacionadas con el catéter y las derivadas de la diálisis.

En cuanto a las relacionadas con el catéter van desde los accidentes que se pueden producir durante la introducción (hemorragia local, perforación intestinal o de vejiga), (desplazamiento, obstrucción, colonización del túnel subcutáneo) y la más grave PERITONITIS15.
La peritonitis se produce:

Siempre durante el trascurso del primer año de instalado y Casi invariablemente durante el periodo de adiestramiento.

En general el staphylococo aureus es responsable de 79 a 80% de los casos según las series revisadas 15,18 y los coliformes en 20 a 30%, el staphylococo aparece por violación de la técnica que permite colonización del trayecto del catéter, se manifiesta por la triada fiebre; dolor abdominal y líquido turbio, generalmente se debe estar alerta, en especial hacia el dolor abdominal y las características del líquido; la fiebre es un hallazgo más tardío y se correlaciona con bacteremia, ante la sospecha se debe tomar muestra inmediata para gram, citoquímico y cultivo con búsqueda de formas micóticas.

La presencia de más de 100 leucocitos en el líquido del lavado peritoneal con más de 50% de polimorfonucleares es altamente sugestiva de peritonitis y se debe iniciar manejo, se inicia con 3 lavados rápidos con solución 1,5%, y posteriormente con soluciones con antibióticos siempre con una dosis de impregnación, si hay clínica compatible con compromiso sistémico se puede adicionar terapia endovenosa.

En general se inicia empíricamente con cefalotina dosis de carga 500mg/L de DIANEAL con dosis de mantenimiento de 125mg/L de DIANEAL y amikacina dosis de impregnación 3,5 mg/Kg endovenoso y mantenimiento de 6 a 12 mg/L de DIANEAL hasta obtener el resultado del gram, si este demuestra germen gram positivo se continúa cefalotina, o se puede cambiar a Vancomicina 500 mg/L de DIANEAL dosis de carga y luego 15 a 25 mg/L de DIANEAL que no difunde a través del peritoneo.

Si muestra un germen gram negativo se puede continuar solamente con el aminoglucósido o adicionar o cambiar a ceftazidime dosis de carga 500mg/L de DIANEAL y dosis de mantenimiento 125 mg/L, de DIANEAL, si revela estructuras micóticas se debe retirar el catéter e iniciar anfotericina EV o adicionar fluconazol 150 mg cada dos días intreperitoneal10,14,15.

En general se debe valorar muy bien el túnel subcútaneo y las características del líquido que deben ser normales en aproximadamente dos días La persistencia de líquido purulento hace sospechar colonización del catéter y obliga su recambio.

El tratamiento nunca debe ser menor a dos semanas y si el paciente es candidato a trasplante debe tener un mes después de terminado el tratamiento de la peritonitis para su trasplante7,8.

Las complicaciones no relacionadas con el catéter pero si dependientes de la diálisis son hernia inguinal, fuga del líquido hacia el exterior o hacia el espacio pleural. Anemia renal, la cual ha mejorado mucho desde el inicio de la terapia de suplencia con eritropoyetina, antes de su uso los pacientes requerían una trasfusión cada 1,5 a 5 meses para mantener hematocrito en 22 a 25%.
Osteodistrofía renal la cual desafortunadamente no responde adecuadamente al tratamiento con calcitrol y quelantes de fosfatos, se debe manejar estos pacientes con carbonato de calcio y evaluar periódicamente niveles de calcio15.

Hipoalbuminemia con pérdidas de 0,3 a 0,5 gm/Kg/día o más las cuales aumentan durante la peritonitis:

Por lo cual se debe individualizar la respuesta de cada niño y la solución que menos lo desestabilize de acuerdo al efecto esperado, hiperglicemia en casos severos de puede añadir insulina al dianeal vigilando el potasio sérico, o cambiando la concentración o disminuyendo los tiempos de recambio8.

Hiponatremia o Hipernatremia, sobre todo la última cuando se produce ultrafiltrado que deja un espacio intravascular relativamente hipertónico, se controla cambiando la concentración del dianeal o vigilando los tiempos de recambio10.

Bibliografia – Guía de Manejo en Niños con Diálisis Peritoneal

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Autores – Guía de Manejo en Niños con Diálisis Peritoneal

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Dr. Juan Javier Lammoglia Hoyos. Residente II Pediatría. Universidad el Bosque
Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya. Nefrólogo Pediatra. Fundación Cardioinfantil Clínica Infantil Colsubsidio. Jefe de Servicio Nefrología Pediátrica Hospital Militar Central. Profesor Asociado Post grado de Pediatría Universidad El Bosque