Reflujo gastroesofágico patológico versus trastornos de la maduración de los procesos deglutorios

Caso Clínico de Gastroenterologia y Nutrición

Dr. Fernando Sarmiento Quintero
Jefe del Servicio de Gastroenterología y Nutrición
Profesor Asistente de Pediatría
Universidad Nacional de Colombia
Hospital de la Misericordia
Laura Rocío Rodríguez G.
Fonoaudióloga, Hospital de la Misericordia

Resumen

El reflujo gastroesofágico fisiológico (RGEF), más frecuente en el primer año de vida dadas las condiciones de inmadurez del lactante menor1, es el mecanismo necesario a cualquier edad para disminuir la presión ocasionada por el aire deglutido durante la alimentación y obedece a relajaciones espontáneas del esfinter esofágico inferior (REEEI). Se convierte en patológico (RGEP) en cualquier momento, cuando los sitios de mayor presión, que funcionan como esfínteres esofágicos, inferior (EEI) y superior (EES), dejan pasar con más frecuencia o cantidad, contenido gástrico al esófago o a la vía aérea, o cuando los mecanismos encargados del barrido y neutralización, permiten un mayor tiempo de contacto de lo refluído con la mucosa esofágica lesionándola2, o posiblemente cuando se perpetúan algunas condiciones de inmadurez que se van a reflejar a mayor edad en el escolar y se pueden extender hasta la vida adulta. Es conocido que en el estudio del paciente que regurgita, deben estudiarse los mecanismos de deglución, para descartar aspiración directa por esta causa, pero casi nunca se realiza un estudio para determinar el grado de maduración del mecanismo completo, que le permite al niño en su proceso madurativo, manejar sólidos, movilizarlos con la lengua, con movimientos laterales, para formar un bolo compacto mezclado con saliva en coordinación con movimientos de ascenso, descenso y rotación del maxilar, para finalmente deglutirlos sin dificultad, sin rechazo, ni expulsión de la cavidad oral.

Caso Clínico

[column size=”1-2″ style=”0″ last=”0″]Nombre:
Edad:
Sexo:
Procedencia:[/column]
[column size=”1-2″ style=”0″ last=”0″]KBF
16 meses
Femenino
Bogotá[/column]

 

Consulta por “vómito” y porque no “deglute bien”. La madre relata que al iniciar la alimentación con sólidos a los siete meses, la niña “no deglutía bien y presentaba vómito inmediato”, por lo que decidió continuar con la alimentación líquida-espesa (licuados-colados), que recibió adecuadamente y con apetito, hasta los doce meses. En este momento cuando intentan suministrarle sólidos blandos, el “vómito” se hace más frecuente y la niña se muestra irritable. No presenta antecedentes de importancia; el peso de nacimiento fue 3.500 gr y el desarrollo psicomotor ha sido adecuado, con leve retraso del desarrollo del lenguaje.

El examen físico fue normal. Peso: 8.600 grs (-1 desviación estandar para peso/talla) y talla: 73 cms (-2 desviaciones estandar para talla/edad). Con estos antecedentes, sintomatología y evolución, y la evidencia de desnutrición crónica agudizada, se orientó el cuadro como disfagia para sólidos, secundaria a problemas anatómicos, o a posible esofagitis por reflujo gastroesofágico patológico (RGEP). Después de descartar alteración anatómica con radiografía contrastada de la vía digestiva alta, se realizó esofagogas-troduodenoscopia y se tomaron biopsias de antro gástrico y esófago. La endoscopia fué normal y la histología reveló gastritis crónica activa moderada con Helicobacter Pylori (Hp) moderado, que se corroboró con la positividad de la prueba rápida de ureasa. Con estos hallazgos, se atribuyó a las alteraciones histológicas, la sintomatología y se dió tratamiento específico con ranitidina, subcitrato de bismuto y amoxicilina.

En adelante la evolución fue irregular; inicialmente disminuyó el vómito y mejoró el apetito con aumento de peso, pero progresivamente después de terminado el tratamiento, el vómito se incrementó y la curva de crecimiento se desaceleró. Por la tórpida evolución, se reevaluó el cuadro clínico y se precisaron algunos detalles semiológicos no contemplados antes, por lo que fue remitida a fonoaudiología para valoración, con la sospecha de trastornos de los mecanismos madurativos de la deglución a los 23 meses de edad.

Valoración de Fonoaudiología

Fue valorada en el Servicio de Fonoaudiología por presentar dificultad en el manejo de alimentación con sólidos, manifestándose con rechazo de los alimentos y vómito (nauseas, arcada y emesis). No presentaba antecedentes en el período prenatal y neonatal para sospechar alteraciones del desarrollo; se encontró una adecuada evolución en la presentación de utensilios correspondientes a la edad cronológica, pero la presentación de sólidos estuvo retrasada. Las dificultades se iniciaron a los siete meses, cuando al ofrecer alimentos sólidos la niña los expulsa de la boca, simulando episodios de vómito, al desconocer esta consistencia, lo que obliga a la madre a continuar con la alimentación líquida – espesa hasta el año de edad.

Se evalúan la forma y función del sistema estomatogmático (estructuras anatómicas). La forma se encuentra con un desarrollo adecuado; el crecimiento craneal es armónico y hay equilibrio en los tres tercios faciales, con perfil normal y órganos fonoarticuladores íntegros, simétricos y normales. En función presentó dificultad para realizar por imitación, patrones de movimientos con musculatura oral; los movimientos de protrusión, retracción y lateralización del maxilar y de la lengua son limitados, sin permitirle procesar el alimento y convertirlo en bolo para ser deglutido. De está manera se establece que el nivel de desarrollo en el que se encuentra la niña, es inadecuado, al no establecerse una coordinación armónica entre la forma y la función.

A continuación se evaluaron los aspectos miofuncionales de la alimentación, divididos como fases alimentarias:

Fase Anticipatoria: Proceso que se da antes de colocar el alimento en la boca, que produce motivación hacia el alimento; es una fase voluntaria3. La niña muestra gran rechazo ante el estímulo alimentario principalmente con sólidos; no hay apertura de boca y presenta movimientos de rotación de cabeza, nausea y llanto constante.

Fase Preparatoria oral: Se manipula el alimento en la boca, a través del corte, trituración y molimiento final, para formar un bolo compacto; es una fase voluntaria3. La mordedura y masticación se ejecutan con imprecisión de movimientos, la incisión de los alimentos se muestra con intensidad débil y toma de pequeñas cantidades. Al llevar el alimento a cavidad oral realiza movimientos de ablandamiento entre lengua y paladar; cuando el trozo es más grande, se ejecutan esbozos de masticación con labios separados, ascenso – descenso de maxilar, movimientos posteroanteriores de lengua, sin lateralización ni rotación del alimento.

Al evaluar succión con biberón, cuchara, vaso y pitillo con líquidos claros y espesos la niña lo realiza de manera funcional. La coordinación succión-deglución con este tipo de consistencia es adecuada, no hay movimientos asociados, hay adecuado selle labial y participación de todas las estructuras en este proceso.

Fase Oral: Se realiza cuando el bolo alimentario es llevado hacia atrás con los movimientos peristálticos de la lengua hasta pasar los pilares anteriores; es una fase voluntaria3. Como la niña no es capaz de formar el bolo alimentario al no realizar el procesamiento de trituración y molimiento, deglute el alimento entero. Se observa en este momento de fase oral, movimientos compensatorios con inclinación anterior de cabeza y aparente movimiento en bloque de laringe y cuello, para facilitar el descenso del bolo.

En estas dos últimas fases se observó que la mandíbula hace preferentemente movimientos de ascenso y descenso y la cabeza adopta posiciones compensatorias anormales para facilitar la coordinación de estas con la deglución.

Fase Faríngea: Se dispara el reflejo de la deglución, al pasar el bolo por el istmo de los fauces y entrar a la cavidad faringea; es una fase involuntaria3. En esta etapa no presenta ninguna dificultad que pueda hacer sospechar aspiración al no presentar tos, dificultad respiratoria o cambios en la voz después de deglutir alimentos con cualquier tipo de consistencia.

Fase Esofágica: Comprende el paso del alimento desde el esfinter cricofaríngeo hasta la unión gastroesofágica; es una fase involuntaria3. No se sospecha ninguna alteración a este nivel después de haber terminado la niña su ciclo deglutorio lo que descarta procesos de reflujo.

Opinión

Paciente de dos años de edad cronológica quien presenta dificultad en aspectos comunicativos y en procesos deglutorios, caracterizados por inmadurez en la coordinación de movimientos de las estructuras anatómicas que repercuten en la persistencia de patrones inadecuados para la ingesta de alimentos sólidos que ha facilitado comportamientos conductuales4 (voluntarios), alterando las fases anticipatoria, preparatoria oral y oral.

Tratamiento

Se encaminó a mejorar las dificultades presentadas en las fases deglutoria, anticipatoria, preparatoria oral y oral, logrando mayor aceptación de los estímulos alimentarios con diferentes consistencias, permitiendo reducir las conductas de rechazo, llanto y nausea; y alcanzando seguridad en el manejo de los alimentos Se fortalecieron las funciones del sistema estomatognático: coordinación de movimientos de la musculatura oro-facial5 que permiten obtener mayor estabilidad en los procesos de mordedura y masticación y realizar un molimiento final del alimento para ser deglutido. Persisten hasta el momento dificultades en la fase oral, manifestándose por el acúmulo del bolo alimentario en los sulcos (espacios sublinguales y carrillos), demorando así la frecuencia y/o velocidad deglutoria con reacciones que tipifican más un manejo de decisiones propias de cuando y como pasar el bolo.

Recomendación

1. Se debe continuar tratamiento y seguimiento en terapia miofuncional oral5-6, la cual busca corregir patrones musculares inadecuados y malos hábitos orofaciales (mantener el bolo después de procesado en cavidad oral), empleando técnicas con fundamentación fisiológica que tienen en cuenta el desarrollo madurativo del individuo5.
2. Seguimiento del equipo interdisciplinario (Pediatra, Gastroenterólogo, Nutricionista, Fonoau-diólogo).
3. Interconsulta a Psicología para manejo conductual.

Discusión

El RGE fisiológico es una entidad clínica de frecuente ocurrencia en los menores de un año y se manifiesta por regurgitación fácil del contenido gástrico, sin prodromos autonómicos, nauseas o contracción de la musculatura abdominal, como ocurre con el vómito7. Esta distinción es fundamental en el manejo. Mientras el vómito como tal, indica una patología siempre grave y de tratamiento inmediato (alteraciones neurológicas, enfermedades metabólicas, intoxicaciones, problemas mecánicos, alergia alimentaria o enfermedad ácido-péptica), la regurgitación indica RGE fisiológico como su signo clínico principal. Las cararterísticas de la regurgitación y/o vómito en esta paciente, no fueron adecuadamente interpretadas; al comienzo se tomó como regurgitación y al año, cuando se agravó la sintomatología, y realmente vomitaba, se interpretó como manifestación de un RGE patológico, por lo que se realizó la esofagogastroduodenoscopia. Se desvió aún más la posibilidad de encontrar la verdadera etiología, con el diagnóstico histológico de gastritis crónica activa, que dada la sintomatología, la desnutrición y el reporte de Hp, hizo pensar que esta tríada fuera la causa del problema. Solo la evolución adversa, obligó a replantear el cuadro clínico y de esta forma fue posible encontrar la verdadera causa, que una vez corregida, propició la mejoría progresiva de la niña, demostrando de paso que la presencia del Hp, en ausencia de lesiones endoscópicas, es un hallazgo epidemiológicamente frecuente, que no necesita tratamiento8.

El reinterrogatorio brindó la oportunidad de, primero: destacar la introducción tardía de alimentos sólidos (7 meses), que lleva a vicios alimentarios y posiblemente fue la principal causa del transtorno de maduración, en ausencia de alteraciones neurológicas. Segundo: permitió discriminar semiológicamente, las características del vómito y sus circunstancias; la niña con el solo hecho de observar la consistencia de los alimentos, los rechazaba y provocaba naúseas, y al percibirlos en la boca, los escupía y desencadenaba vómito, haciendo pensar a la madre que tenía “dificultades para deglutir”, lo que fue interpretado como disfagia. Nunca se pensó en transtornos de la deglución como tal ya que no se relataban crisis de atoramiento o tos.

Pocas veces se tiene en cuenta que la alteración de la maduración de los procesos deglutorios conlleva sintomatología y que la iniciación tardía de alimentos de texturas y sabores distintos, puede ser una de las causas. Debe recordarse que el proceso de maduración de la deglución, inicialmente reflejo para líquidos, es muy elaborado y complejo para sólidos y que debe contemplarse siempre en el estudio de los niños que regurgitan y/o vomitan. Su estudio, diagnóstico y tratamiento debe realizarse por Fonoaudiología con el concurso interdisci-plinario de pediatras, gastroenterólogos, nutricionistas y psicólogos. Además cuando el estudio lo amerite y el solo diagnóstico clínico no sea suficiente, el radiólogo contribuye eficientemente con la realización y el fonoaudiólogo con la interpretación de la cinedeglución, técnica novedosa, dinámica y detallada que describe todo el proceso con líquidos y sólidos contrastados9. La técnica actual convencional con bario, solo da una aproximación muy elemental de los mecanismos de deglución.

Bibliografía

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• Logemann, Jeri A. Evaluation and treatment of swallowing disorders, College-Hill Press, Inc. San Diego1983.
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• Logemann, Jeri A. Manual for the video-fluorographia study of swallowing. College Hill Press. Inc. San Diego Ca. 1986.