Amamantamiento de un Bebé Prematuro Después de la Salida de la Unidad de Recién Nacidos

Liga Internacional de La Leche

Reflexiones Acerca de la Historia de Ryan

Dra. Paula P. Meier, RN. DNSc, FAAN
Directora Asociada para la Investigación Clínica, Sección de Neonatología.
Directora del programa de Lactancia en URN.
Centro Médico Rush-Presbyterian St. Luke.
Profesora, Colegio de Enfermería Rush, Chicago IL.
Dra. Linda P. Brown, RN, PhD, FAAN
Profesora y Directora, División de cuidadode la Salud
de la Mujer y de las Familias en Crianza.
Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pa.
Publicado en Breastfeeding Abstract 1997; 17(1): 3-4.
Traducido por: Dra. Claudia M. Betancourt.
Pediatra

El artículo “Ryan puede amamantar hoy”, publicado en la revista para madres, de la Liga Internacional de la Leche, “New Beginnings”1, encierra la esencia de los estudios que orientan sobre cómo amamantar a un bebé prematuro durante el período inicial posterior a la salida del hospital. En este artículo, la madre de Ryan describió el soporte y la asistencia que ella recibió de los profesionales de la salud durante al estadía de su bebé prematuro en la unidad de cuidado intensivo neonatal y detalló los retos para preservar la lactancia natural después de la salida de Ryan. Las palabras de la madre de Ryan “personalizan” los resultados de estudios enfocados en el amamantamiento para las madres y sus bebés prematuros durante este breve, pero física y emocionalmente intenso, período de tiempo. Los resultados de estos estudios muestran que las madres se procupan acerca de si sus bebés prematuros reciben la suficiente cantidad de leche por lactancia exclusiva2-6, y que estas preocupaciones son reales, ya que los bebés prematuros están a riegos de un subconsumo de leche por lactancia exclusiva hasta que ellos alcancen el término, corrigiendo la edad2,7.

El propósito de este artículo es destacar las diferencias con respecto al manejo de la lactancia entre infantes a término y pretérmino y describir las intervenciones, basadas en la investigación, que facilitan el amamantamiento a madres y bebés prematuros durante el período inicial posterior a la salida.

Los Bebes Prematuros No son Bebes a Termino Pequeños

En los Estados Unidos los bebés prematuros usualmente son dados de alta en la URN antes de la fecha de nacimiento esperada, de tal manera que ellos son todavía “inmaduros” durante las primeras semanas en casa.
Típicamente estos bebés pesan entre cuatro y cinco libras, lo que corresponde aproximadamente a la mitad o dos terceras partes del peso corporal de un recién nacido a término saludable. En comparación con los niños a término, los niños pretérmino tienen una gran relación entre el área de superficie corporal y el peso y una demanda metabólica más alta para sostener la regulación de la temperatura y un crecimiento rápido.

En combinación, estos factores significan que los infantes pretérmino tienen mayores requerimientos líquidos y calóricos por libra de peso corporal, un bebé pretérmino es más susceptible a los efectos de un subconsumo de leche, incluso temporal, y puede llegar a deshidratarse mucho más rápidamente que un niño a término saludable.

Los comportamientos de alimentación también difieren para los bebés prematuros, especialmente con respecto a la regulación del sueño y la alimentación. Los bebés pretérmino pueden no haber desarrollado un estado de control suficiente para responder predeciblemente al hambre sino hasta que ellos alcanzan el término aproximadamente, corrigiendo la edad2. La madre de Ryan proporcionó un excelente ejemplo acerca de este lecho cuando ella escribió: “El no fue capaz de “demandar” una alimentación sino hasta que tuvo cerca de 7 semanas edad, y podría dormir 8 horas, y aún no estaba interesado en amamantar cuando despertaba”. De manera parecida, los infantes pretérmino pueden demostrar signos de saciedad posteriores a ala alimentación (ej dormirse, rechazar el seno), cuando la consumido poca o ninguna cantidad de leche7,8. Estos comportamientos inmaduros no pueden ser corregidos despertando al niño prematuro para comer más frecuentemente (más de 8 veces al día), porque se necesitan períodos de sueño sostenidos para la secreción de hormona de crecimiento, la cual es crucial para un adecuado crecimiento.

Estas diferencias fisiológicas y del comportamiento significan que las estrategias comúnmente usadas para los bebés a término y saludables, a menudo serán inefectivas (y posiblemente inseguras), para los bebés pretérmino. En particular, una alimentación a “libre demanda” no monitorizada y/o una frecuente interrupción del sueño no son apropiadas para los bebés prematuros, debido al riesgo de deshidratación y ganancia lenta de peso.

Recibiendo Suficiente Cantidad de Leche: Diferencias entre los Niños a Termino y Pretérmino

La literatura internacional sugiere que los bebés prematuros están a riesgo de un subconsumo de leche cuando se alimentan con lactancia materna exclusivamente, hasta que ellos alcanzan aproximadamente el término, corrigiendo la edad2. En contraste a las madres de niños a término saludables, las madres de niños a pretérmino rara vez citan una insuficiente cantidad de leche a razón para que sus bebés no estén tomando un adecuado volumen de leche de seno2. Las madres de bebés pretérmino a menudo producen dos a tres veces más cantidad de leche que la que sus bebés necesitan y la pueden extraer efectivamente con una bomba, pero ellas reportan que sus bebés no toman toda la leche que está disponible para ellos.

Típicamente las madres describieron comportamientos de alimentación inmaduros, tales como no despertarse para comer, dormirse tempranamente durante la alimentación y soltar el pezón antes que un flujo continuo de leche pueda ser sostenido. Esto les hace parecer a ellas que sus bebés no están recibiendo suficiente leche2,4. Los estudios sugieren que estos comportamientos son la norma para los infantes pretérmino, y que son gradualmente reemplazados con comportamientos más maduros a medida que los niños se aproximan a su fecha esperada de nacimiento2,9. Aún cuando estos comportamientos de alimentación dependientes de la madurez no pueden ser corregidos, varias estrategias de amamantamiento pueden ser usadas para compensarlos.

La transferencia de leche depende de la succión del infante, de la suplencia de leche materna y del reflejo de eyección, así que un bebé prematuro con una succión inmadura puede aún recibir suficiente cantidad de leche si la madre tiene una cantidad extra de leche y ésta fluye fácilmente. Las intervenciones basadas en la investigación acerca de “recibir suficiente” incluyen: mantenimiento de una abundante suplencia de leche materna, amamantamiento en posiciones que sostengan la cabeza del bebé en línea recta y el uso temporal de ayudas para amamantar, tales como las balanzas infantiles para medir la ingesta de leche. Aún cuando las estrategias para incrementar la suplencia de leche pueden facilitar su transferencia, ellas no corrigen los comportamientos de alimentación del bebé que son dependientes de la madurez. Así pues, un bombeo extra y el uso de galactogogos pueden incrementar el volumen de leche, pero no corrigen el problema de base, que es inmadurez del bebé, para la extracción de leche del seno.

Lo mismo que la madre de Ryan en la historia, las madres de bebés prematuros son grandemente vulnerables con respecto a sus infantes reciben suficiente leche, no porque ellas hayan llegado a acostumbrarse a los “números” en la URN, sino porque sus preocupaciones, en verdad, son reales. Las madres de los bebés prematuros, con frecuencia eligen complementar el amamantamiento con leche extraída “justo para estar seguras” que los bebés consumen un adecuado volumen2. El complemento rutinario establece un patrón de alimentación indeseable para el infante porque a su vez es individualizado a la cantidad justa consumida al seno. Adicionalmente esto implica mucho trabajo extra para las madres, de tal manera que llegan a estar exhaustas; cada sesión de alimentación implica alimentar al pecho, bombear y complementar con un tetero o alguna otra alternativa2,6.

Midiendo al Ingesta de Leche en Casa

Los estudios han demostrado que las madres de bebés pretérmino no pueden usar confiablemente índices clínicos de ingesta, tales como degluciones audibles y cambios en la plenitud del seno pre y post-alimentación sino hasta que los niños han estado en su casa por al menos dos a tres semanas2,7. Así pues, estas mujeres no saben si sus bebés consumieron una adecuada cantidad de leche del seno de estos índices clínicos por madres de niños a término y pretérmino está más allá de la meta de esta revisión, pero ha sido detallada en investigación y apublicada7,8.

Medir en la casa la ingesta al pecho, a través del registro del peso, puede prevenir las secuelas de un bajo consumo de leche mientras se promueve y se sostiene al mismo tiempo, la relación de amamantamiento. El registro del peso implica pesar vestido al bebé antes y después de cada comida y exactamente bajo las mismas condiciones; la ganancia de peso (en gramos) es igual al volumen de leche consumido (en cc’s). En un estudio, las madres demostraron tener habilidad para realizar muy confiablemente el registro del peso cuando ellas usaron una balanza electrónica disponible para la renta por un corto tiempo7. La balanza es portátil, funciona con corriente o con baterías y calcula automáticamente la ingesta de leche a partir de los pesos pre y post-ingesta. Actualmente, se está llevando a cabo sobre algunos tópicos referentes a la lactancia y que incluyen: ganancia de peso del niño, transición a un amamantamiento exclusivo y preocupaciones maternas acerca de la ingesta del bebé. Sin embargo, es importante saber que ningún estudio clínico separado sugiere que las madres encuentran que la información del registro de los pesos en casa resulte agotador o provoque ansiedad a las mamás. En contraste, los resultados preliminares de un estudio separado sugieren que las madres encuentran que la información del resgistro del peso es tranquilizadora, y que ellas saben si se necesita un complemento. La madre de Ryan hizo eco a las palabras de muchas otras madres en estudios publicados, cuando ella escribió: “si yo hubiera sabido en ese momento que Ryan estaba ganando peso adecuadamente yo no hubiera estado tan presta a suplementar”.

Horarios Individualizados para Complementar

El uso del registro de peso en la casa le da a las madres la tecnología y la información que ellas necesitan con el propósito de hacer una elección informada acerca de complementar, mientras se previene la deshidratación y la ganancia lenta de peso en sus bebés pretérmino. Las guías para el registro del peso en la casa han sido publicadas y se resumen brevemente comos sigue: a la salida de la Unidad de Recién Nacidos el doctor del bebé discute con la madre la cantidad mínima de leche que su bebé debe consumir cada día (no cada 3 ó 4 horas); este volumen puede ser posteriormente dividido en volúmenes por 6 ó 12 horas para asegurar una adecuada hidratación. En esta forma las madres pueden medir la ingesta de leche en cada comida y llevar un registro de la misma, tal como el que fue desarrollado para usar con la balanza electrónica. Con el consejo y la guía de los profesionales y/o otra madre experimentada, estas mujeres pueden decidir cómo les gustaría complementar la alimentación al pecho.

Por ejemplo, una madre puede decidir con el Doctor de su bebé que ella medirá la ingesta en cada amamantada y complementará la lactancia después de un período de 6 a 8 horas de alimentación a libre demanda. Si su bebé necesitó 100 cc de leche en este período pero consumió sólo 80 cc la madre puede suministrar los 20 cc faltantes como un complemento. Esta aproximación cubre las necesidades de cada uno: la madre nos e sentirá tan vulnerable con respecto a la ingesta del bebé, a éste se le da la oportunidad para “demandar” y el profesional de la salud puede sentirse tranquilo sabiendo que un mínimo volumen de leche será consumido. La madre debe empezar a poner en práctica el plan mientras el niño está aún en el hospital, de tal manera que llegue a sentirse tranquila con el registro de los pesos, sea capaz de interpretar los signos de hambre y de decidir cuándo y cómo suministrar un complemento.

En la mayoría de los casos las madres necesitarán las balanzas por dos o tres semanas en casa. Al principio ellas realizarán el registro de los pesos en cada comida, después harán registros ocasionales y finalmente un registro diario sin ropa, para medir patrones de ganancia de peso más que la ingesta de leche en cada comida. Muchos pediatras difieren una primera visita en el hospital hasta una semana después de haber salido de la URN, si ellos saben que los padres miden en la casa, diariamente, el peso del bebé sin ropa.

Ofreciendo una Alternativa a las Madres

Los consultores de lactancia y los profesionales de la salud que trabajan principalmente con infantes a término, saludables, pueden sentir que el uso de posiciones especiales para amamantar y de tecnología, tal como el registró del peso, son innecesarias e interfieren con la naturalidad de la lactancia. Sin embargo, es importante mantener una perspectiva incluya información y también las preferencias de las madres de bebés prematuros. Estas mujeres están acostumbradas al ambiente altamente complejo de la URN, de tal manera que el uso de equipo para facilitar el amamantamiento no es instintivamente “antinatural”, es simplemente la forma como la lactancia funcionará para ellas.

Se ha argumentado que si se confirma una ingesta a través del registro del peso, la madre se sentirá descontenta y demsotivada7,8. De la misma manera, otros sienten que, en vez del registro del peso en la casa, una madre puede llevar a su bebé pretérmino al doctor o al consultorio de lactancia para un “control de peso”, varias veces durante la primera semana en la casa, de tal manera que ella no esté agobiada con un “accesorio antinatural para lactancia”. Esta aproximación ha llevado a algunos clínicos a solicitar que las balanzas para bebés recién nacidos estén disponibles para las madres sólo por prescripción. Tal aproximación implica que las madres no son capaces de escoger alternativas apropiadas acerca del manejo de la lactancia para sus bebés prematuros. En contraste la historia de la madre de Ryan y la literatura de investigación sugieren que las madres solamente necesitan la información, la asistencia y el soporte para su situación individual de lactancia, con el propósito de tomar decisiones informadas para ellas y para sus bebés. Así, pues la lactancia materna puede ser, para estas mujeres, una experiencia fortalecedora, como lo es para las madres de bebés a término, saludables.

Agradecimientos

Las autoras agradecen la ayuda para la investigación de este manuscrito prestada por el Instituto Nacional para la Investigación en Enfermería (Grants NR01935 y NR 03881), Institutos Nacionales de Salud.

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