Evolución y Secuelas de Reflujo Vesicoureteral Primario en Niños

En el Hospital Militar Central y la Clínica Infantil de Colsubsidio

Dr. Ricardo Gastelbondo
Nefrólogo Pediatra
Dra. Luisa Pombo
Pediatra
Dra. Rida Bejarano
Residente lII de Pediatría
Dr. Javier Diago
Residente l de Pediatría
Departamento de Pediatría, Hospital Militar Central,
Escuela Militar de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada.

Introducción

La incidencia del reflujo vesicoureteral (RVU) en niños normales es menor del 1%1, mientras que ha sido encontrado un 29 a 50% de pacientes con infección urinaria (IVU)6. Aunque el pronóstico es excelente en la mayoría de los casos, son posibles múltiples las secuelas que se relacionan con el daño del parénquima renal (cicatrices, atrofia o falla para su crecimiento) y sus consecuencias clínicas incluyen Hipertensión Arterial (HTA) y disminución de la función renal1. De tal forma que hay casos reportados de cicatrices, HTA o insuficiencia renal crónica asociados con RVU leve (grados l o III)2. La mayor parte de esta morbilidad puede ser prevenida con una estricta atención al diagnóstico rápido y tratamiento agresivo.

Pocos estudios se han realizado en nuestro medio4,5,6,7,8 para describir la evolución del RVU en nuestros pacientes. Nosotros realizamos un estudio retrospectivo para observar su curso clínico en un período promedio de 4 años.

Objetivos

Describir características de presentación y evolución del RVU primario en nuestro medio.
Determinar la incidencia y secuelas.

Materiales y Métodos

Se escogieron 100 niños con RVU primario en el Hospital Militar Central y la Clínica Infantil de Colsubsidio entre enero de 1987 y junio de 1997 considerados útiles para el estudio. El diagnóstico se estableció en la mayoría de los casos como parte del estudio de IVU (86%) y en los pacientes restantes por otros estados patológicos (vejiga inestable, hidronefrosis, hematuria, riñón multiquístico). Se hicieron parciales de orina y urocultivos seriados, mediciones de Tensión Arterial (TA) y pruebas de función renal, al igual que estudios imagenológicos que incluyeron ecografía renal, gamagrafía con DMSA, DTPA y cistografía miccional hasta cuando 2 de ellas, con intervalo de un año, fueran normales (remisión).

56 tuvieron reflujo unilateral y 44 bilateral para un total de 144 unidades refluyentes.

Tipo A: 1 ó 2 escaras.

Tipo B: más de dos escaras extensas e irregulares con algunas áreas de tejido normal.

Tipo C: Disminución del tamaño renal y deformidad calicial generalizada
Tipo D: Atrofia renal y función renal menor del 10%.

El tratamiento médico incluyó profilaxis antibiótica a largo plazo y recomendaciones para prevención de IVU como micción en 2 tiempos, regulación del hábito intestinal y medidas de higiene. Se consideró falla en el tratamiento médico cuando hubo recurrencia de IVU y empeoramiento del grupo RVU. El intervalo de seguimiento fue de 1-6, 6 años (rango real) con un promedio de 46 meses. Hubo 2 pacientes que no regresaron a control.

Resultados

Se encontraron 144 unidades refluyentes en 100 pacientes, de los cuales 44 (44%) tuvieron reflujo bilateral, 56 (56% unilateral: 21 derecho y 35 izquierdo), 76 pacientes (76%) fueron niñas y 24 (24%) fueron niños, dando una rata niña: niño de 3,1:1. (Figura No. 1). El rango de la edad al diagnóstico fue de un mes a 16 años. En 75 de los pacientes (75%) el diagnóstico se hizo antes de los 3 años de edad y en 5 (5%) después de los 9 años (figura No. 2). El diagnóstico se estableció en 70 (70%) como parte del estudio de IVU recurrente, en 16 /16%) por pielonefritis, 4 (4%) por hidronefrosis, 4 (4%) por vejiga inestable y 1 (1%) por riñón multiquístico  El método diagnóstico fue cistografía miccional en 95 (95%) e isotópicos en 5 (5%). De las unidades refluyentes 35 (24%) fueron grado l, 26 (18%) grado II, 39 (27%) grado III, 35 (24%) grado IV y 9 (6%) grado V.

Distribución por sexo

Figura No. 1.

Distribución por edad

Figura No. 2.

73 pacientes (73%) recibieron tratamiento médico, 18 (18%) quirúrgico y 9 (9%) médico quirúrgico.

El 100% de los pacientes con grado l, recibieron tratamiento médico, así como el 94% del grado II, el 6% restante corresponde a un paciente a quien a los 2 meses de edad se le realizó nefrectomía izquierda por riñón multiquístico y presentaba reflujo en el riñón contralateral, el cual empeoró a grado III y hubo dificultades para su seguimiento y control. El 89% de los grados II, 2 pacientes se operan por deterioro y 1 por pielonefritis recurrente, 41% de los grados IV, 4 pacientes se operaron por pielonefritis recurrente y 1 por deterioro y el 25% de los pacientes con RVU grado V, que corrresponde a 2 pacientes que están en espera de cirugía.

Grado de RVU vs Tratamiento

Figura No. 5.

La indicación quirúrgica de los 27 pacientes fue pielonefritis recurrentes en 51% de los casos (14 pacientes), deterioro dado por aumento del grado de reflujo o disminución de la función renal en 22% (6 pacientes), grado V en 22% (6 casos) y 5% por riñón único refluyente con empeoramiento de grado II a III, contralateral multiquístico y dificultades para su seguimiento y control (1 paciente) (Tabla No. 1)

Tabla No. 1.

Manejo Quirúrgico
Se realizó seguimiento en el 98% de los pacientes que recibieron manejo médico (71 de 73 pacientes), hubo remisión en 84% discriminados así: 95% en el de grado l, 100% en el grado II, 75% en el grado III y 82% en el grado IV, mejoría en 4% (8% de los RVU grado III y 9% del grado IV), persistencia en el 12% (5% del grado l, 17% del grado III, 9% del grado IV y 100% del grado V) (Figura No. 7).

Todos los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico tuvieron remisión postoperatoria

Se documentaron secuelas en 33% de los pacientes las cuales fueron: pielonefritis crónica 25% de los pacientes, insuficiencia renal crónica 5%, disminución de la filtración glomerular diferencial 2% e HTA 1% (Tabla No. 2).

Tabla No. 2.

RVU Secuelas

Dentro de los que tuvieron pielonefritis crónica se destacaron 12 casos de cicatrices Tipo A, 12 casos de cicatrices Tipo C y 1 caso de Tipo D.
Las secuelas fueron más frecuentes en pacientes de sexo masculino, en menores de 3 años y en los grados más altos de reflujo. Sin embargo en pacientes con reflujo grado l hubo secuelas (aproximadamente en 25% de ellos), aunque estas fueron leves (cicatrices tipo A)

De los pacientes con RVU se estudiaron 13 familias y se encontró RVU en 3 hermanos, 1 RVU en la madre de un paciente y 2 hermanos con pielonefritis crónica. La remisión del 50% de los pacientes es en promedio a los 4,8 años, 75% a los 7 años y 25% entre 10 – 21 años

Discusión

En informes del Pediatric Nefrology9 las ratas de resolución espontánea fueron 85% – 92% en grado l. 63% a 76% en grado II, 53% a 62% en grado III y 32% a 33% en grado IV. El grado V raramente resolvió espontánea.
En nuestra experiencia encontramos mayor resolución en el grado l (85%), grado II (100%), grado III (82%) y grado IV (82%).

El porcentaje de hermanos con RVU fue de 30%, semejante al de Noe (34%)9.

Al momento del diagnóstico las escaras renales fueron halladas en 17% a 50% de altos grados de reflujo y 5% en bajos grados3.

En el estudio de RVU realizado por los doctores Ochoa-Piedrahita y Martínez en Medellín9 se encontró RVU en 29% a 50% de niños con IVU y nefropatía por reflujo en 30% de niños.

Resultados después de 5 años revelaron una rata de resolución del 82% en los RVU Grado l, 80% en el Grado II y 46% ene l Grado III. La remisión espontánea en nuestro estudio fue del 84% después de 4 años lo que también concuerda con estudios internacionales.

Conclusiones

En nuestro medio el RVU es más frecuente en el sexo femenino en relación 3:1 y en menores de 3 años.

Los principales factores de riesgo para la aparición de secuelas son al edad (menores de 3 años), el sexo (masculino) y el alto grado de reflujo.

Casi la mitad de los pacientes con RVU fueron sometidos a tratamiento quirúrgico en la experiencia de Ochoa5 y en nuestro medio fue de 27%.

Alrededor del 10% de los pacientes que consultan por RVU acaban siendo hipertensos9 y en nuestro medio 1%, así como también terminan en insuficiencia renal crónica9 (1%) y nuestro medio 5%.

Las lesiones túbulo-intersticiales están asociadas frecuentemente con malformaciones del tracto genito-urinario que llevan a pielonefritis crónica11. En nuestro medio fue del 25%. Esto puede llevar a disfunción tubular, disminución en la capacidad para concentrar la orina, pérdida de socio y acidosis que interfiere con el crecimiento11. Hay que destacar que a pesar de que el RVU sea leve (grado Y), éste puede persistir por largo tiempo y puede dejar secuelas, por lo cual se debe realizar un seguimiento estricto.

Es importante investigar RVU en niños, no sólo en caso IVU, sino en situaciones como riñón multiquístico inestable, hidronefrosis, hipospadias y en hermanos de niños con RVU menores de 10 años.

Bibliografía

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5. Ochoa AB, Piedrahita de MV, Martínez SJ. Reflujo Vesicoureteral. En (Eds): Correa JA, Gómez JF, Posada SR. Fundamentos de Pediatría. Tomo IV, Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín. 1996; 1845-1853.
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