Discusión: Tratamiento de fracturas cerradas de la diáfisis de la tibia con clavos intramedulares fresados y no fresados

Si bien el enclavijamiento endomedular es la técnica más aceptada para el manejo quirúrgico de las fracturas inestables de la diáfisis tibial, existe aún controversia sobre el fresado del canal.9,15,19 Por otra parte, el sistema de enclavijamiento no fresado mediante clavos de pequeño diámetro fue ideado para fracturas abiertas y con lesión importante de partes blandas, con el ánimo de protejer la circulación medular; su uso en fracturas cerradas constituye una ampliación de la indicación quirúrgica y no existen muchos estudios en la literatura al respecto.1 Nuestro estudio es el primero a nivel nacional que compara los resultados clínicos y radiológicos de estos dos tipos de manejo en fracturas cerradas de la diáfisis de la tibia.

Nuestros resultados muestran que el sistema fresado de enclavijamiento medular disminuye el tiempo de recuperación de la fractura en términos clínicos y radiológicos. En general, los pacientes que recibieron el enclavijamiento fresado presentaron menor tiempo hasta la aparición de callo óseo, hasta la consolidación y clínicamente en la aparición del apoyo completo. La consolidación fue significativamente diferente en el quinto mes de seguimiento y para el apoyo completo del miembro inferior al cuarto mes. Nuestros resultados concuerdan con la literatura2.

Al analizar la consolidación por tipo de clavo es evidente la diferencia a favor del sistema fresado hacia el 4o y 5o mes posoperatorio, para mostrar posteriormente similar comportamiento. Finkemeir y colaboradores en su ensayo clínico con el sistema fresado y no fresado reportaron a los seis meses una consolidación de 71% y 80%, respectivamente.2 Krettek y Tscherne encontraron un tiempo de consolidación promedio de 23 semanas con el sistema no fresado.5

En cuanto a la movilidad articular de la rodilla, esta se recuperó dentro de las primeras ocho semanas; este tiempo fue similar en ambos grupos. Hubo dos casos con un mayor retardo, uno en el grupo no fresado, en el cual se estabilizó el fémur ipsilateral de manera retrógrada, situación que puede retardar la recuperación de la movilidad.8,11 El segundo caso ocurrió en el grupo de los fresados, en un paciente que presentó infección profunda y no recuperó el arco completo; sin embargo, se mantuvo dentro de rangos funcionales. No hallamos estudios que hagan referencia a la movilidad articular, a fin de establecer una comparación.

Encontramos que en la evolución clínica de la movilidad articular del tobillo, la respuesta fue similar en ambos grupos. La movilidad se recuperó en las dos primeras semanas en todos los casos, salvo en dos pacientes con fracturas asociadas del cuello del pie que demoraron 8 y 10 semanas en recuperarla.

El apoyo fue más precoz en el grupo de pacientes del sistema fresado, producto de la estabilidad inherente al clavo, contrariamente el apoyo en el sistema no fresado se retarda generalmente hasta tener una evidencia de formación de callo óseo a fin de no sobrecargar el sistema.

Al analizar separadamente por tipo de fracturas encontramos gran similitud para las fracturas tipo A, en las fracturas tipo B mayor número de pacientes apoyando hacia el cuarto mes en el grupo de clavos fresados pero similares hallazgos en el resto del tiempo del estudio y para las fracturas tipo C hay diferencia hacia el tercer y cuarto mes a favor del sistema fresado, para continuar con resultados similares el resto del estudio. Sin embargo, como se comentó anteriormente, el poder del estudio para encontrar diferencias entre tratamientos y tipo de fractura fue de sólo 30%. Estudios adicionales con tamaños de muestra mayores son sugeridos para explorar estos hallazgos.

En nuestro trabajo predominan los pacientes jóvenes de sexo masculino con accidentes especialmente en motocicletas, muchos de ellos en estado de ebriedad y sin mínimas condiciones de seguridad, grupo sobre el cual deben recaer las actividades de orden preventivo. Existieron, igualmente, lesiones asociadas en un importante número de casos, denotando traumas de alta energía. El momento en el cual se realizaba el procedimiento y el número de días de hospitalización estuvo determinado básicamente por la demora en la consecución del material de osteosíntesis, la lesión de partes blandas y la necesidad de cubrimiento cutáneo y las lesiones asociadas; disponer de los elementos en el quirófano al ingreso del paciente permitiría una cirugía más precoz, disminuyendo los días de hospitalización y, por tanto, los costos.

El tiempo quirúrgico y el de uso de intensificador de imagen es significativamente más corto en el sistema no fresado, debido a la sencillez de la técnica y al sistema de bloqueo distal (que requirió de una curva de aprendizaje durante la cual se presentaron inconvenientes). Hubo necesidad de abrir el foco de fractura en dos casos del sistema fresado, debido a la imposibilidad de pasar la guía, sin que esto afectara desfavorablemente la evolución de los casos. Solamente se encontró un caso de neuropraxia del nervio peroneo, que se recuperó espontáneamente y no hubo casos de síndrome compartimental o lesiones vasculares durante el procedimiento, aunque existen reportes en la literatura de este tipo de complicaciones debido a la tracción y al fresado durante el procedimiento.4 Además, hubo un caso de infección profunda en el sistema fresado, y ninguno en el sistema no fresado, situación no significativa y que no permite, en nuestro estudio, afirmar o sostener una hipótesis respecto a la mayor incidencia de infecciones con el sistema fresado.

Existieron dos deformidades en valgo dentro del grupo de no fresado; una de ellas progresó requiriendo reintervención, esta última localizada a nivel del tercio distal de la diáfisis, situación relacionada con el diámetro pequeño del clavo que hace más susceptible a la fractura a las deformidades angulares, por lo cual sugerimos el uso de los “poller screws” o la osteosíntesis de la fíbula distal en este tipo de fracturas.6, 12

Se presentó la ruptura de un implante en el sistema no fresado, situación que si bien no es significativa en el presente estudio sí obliga a estar atentos a los signos de retardo en la consolidación (ruptura de pernos, retardo en la aparición de callo óseo, etcétera) para establecer la necesidad de procedimientos suplementarios como dinamización del clavo y/o injertos óseos (procedimientos que fueron necesarios en un mayor número de casos en este grupo).

Finalmente, creemos que el tratamiento de elección en las fracturas cerradas con indicación quirúrgica de la diáfisis de la tibia es el enclavijamiento endomedular fresado, al llevar a una consolidación más temprana, con un apoyo más precoz y con menor necesidad de procedimientos quirúrgicos secundarios. Sin embargo, el sistema no fresado constituye una opción que puede tenerse en cuenta prestando gran atención a la técnica quirúrgica, en especial para la diáfisis distal, y a los signos de retardo en la consolidación que indiquen la necesidad de procedimientos secundarios para obtener la unión.

Nota: Ningún tipo de financiamiento comercial se recibió para adelantar este proyecto. Los autores no han recibido ni recibirán ningún tipo de beneficio personal o profesional derivado del uso de los implantes referidos en el presente artículo.

Bibliografía

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