Postoperatorio: Luxación traumática inveterada anterior de hombro

Se utilizaron rutinariamente antibióticos profilácticos tipo cefalosporinas de primera generación, 1gr VIV c/6 horas por 48 horas. La inmovilización se cambia al quinto día por un nuevo vendaje toracobraquial, el cual se retira a las dos semanas para iniciar movilidad del codo, retirar suturas y pasar a un simple cabestrillo. A las tres semanas se retira el alambre acromial y se inicia tratamiento fisioterápico comenzando por ejercicios activos de rotación y luego resistidos para una vez fortalecidos éstos iniciar los demás ejercicios de rutina.

Se analizan los resultados en 14 casos evaluándolos por el método de Carter Rowe según dolor, movilidad y capacidad funcional.

Resultados

Dolor

No dolor ………………………………………………………….30 Unidades
Leve dolor………………………………………………………..25 Unidades
Dolor moderado…………………………………………………10 Unidades
Dolor severo………………………………………………………0 Unidades

Movilidad

Movilidad completa……………………………………………..40 Unidades
Movilidad del 75%……………………………………………….30 Unidades
Movilidad del 50%……………………………………………….20 Unidades
Movilidad del 25%o menos…………………………………….0 Unidades

Función

Actividad normal y reintegro labor habitual……………………………………..40 Unidades
Restricción marcada……………………………………………25 Unidades
Cambio de actividad……………………………………………15 Unidades
Incapacidad para trabajo………………………………………0 Unidades

Caso tabulado entre 100 y 80 unidades lo consideramos bueno y satisfactorio. Entre 70 y 50 regular y menor de 50 unidades caso malo, similar o igual al estado inicial.

Nueve (9) casos, 8 hombres y 1 mujer, en edades comprendidas entre 25 y 32 años fueron tabulados como buenos. Todos desempeñaban después de un año sus labores habituales como trabajador en el campo, conducir vehículos automotores, panadería, peluquería y trabajos domésticos. Cinco (5) casos restantes fueron tabulados de la siguiente manera: Tres (3) mujeres entre los 48 y 56 años con puntajes entre 70 y 50 unidades tenían dificultad notable para el desempeño de sus labores de hogar, pero fue significativa la desaparición del dolor. La mayor insuficiencia recayó en la rehabilitación del deltoides para ganar una buena abducción y creemos se debe muy seguramente a adherencias cicatrizantes en la cara profunda del músculo y no a déficit neurológico o déficit en la reinserción normal. Un hombre de 65 años con fractura luxación anterior tuvo una subluxación residual postoperatoria; la inmovilización la mantuvo por tres meses porque no volvió oportunamente al control hospitalario. El déficit funcional fue igual a aquel que existía antes de la reparación cruenta y fue tabulado como malo. Una (1) mujer de 70 años tuvo infección secundaria de las partes blandas y aun cuando el hombro se estabilizó la función fue mala y terminó en un hombro congelado, tabulado como malo.

Resumen

9 casos buenos
3 casos regulares
2 casos malos

Complicaciones únicamente se registraron dos. Una subluxación residual en la época en la cual aún no se colocaba el alambre transacromial de estabilización. Una infección de partes blandas sin infección ósea, controlada por los procedimientos usuales pero que desencadenó un hombro congelado.

Discusión

La luxación inveterada postraumática anterior del hombro, representa un problema de cirugía ortopédica mayor y crea conflicto e indecisiones en los servicios especializados. Generalmente existe duda para definir una conducta quirúrgica y se opta por resolver como conducta más conveniente no realizar tratamiento quirúrgico alguno dejando al paciente en las condiciones funcionales precarias en las cuales consulta al servicio hospitalario. Tenemos un claro concepto fundamentado en que si el paciente consulta es porque experimenta un marcado impedimento funcional para el desempeño de sus labores habituales, preferentemente si es una persona joven y entonces es menester evaluarle a conciencia y tratar de resolver su problema con la indicación, decisión y ejecución de un buen tratamiento quirúrgico.

El problema en la decisión operatoria estriba fundamentalmente en que las técnicas quirúrgicas promulgadas en los textos clásicos son anodinas, confusas y poco claras. Es explicable porque de donde procede la fuente principal de instrucción, en USA, esta lesión es absolutamente exótica en comparación con la luxación glenohumeral posterior inveterada. Es la razón por la cual describimos una técnica quirúrgica quizás redundante, que no podemos llamarla sencilla, cuyo objetivo es practicar una reposición de la luxación ejecutando una reconstrucción lo más anatómica posible e intencionalmente funcional. Como puede apreciarse en el texto su fundamento es el propósito de una reconstrucción integral del manguito rotador y la reorientación del tendón de la larga porción del bíceps a su situación anatómica original, como elementos esencialmente estabilizadores y funcionales.

La descripción de la patología dominante es esencial porque se afirma y demuestra el desplazamiento de las partes blandas anteriores periarticulares hacia adelante y hacia adentro siguiendo la cabeza humeral; la exploración operatoria demuestra cabalmente la angulación en 90º del tendón de la larga porción del bíceps hacia adentro; el rechazo del músculo subescapular por detrás de la cabeza humeral y de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor hacia adentro, que cubren siempre y se adhieren a la cavidad glenoidea ocultándola, de tal manera que si no son levantados durante la disección quirúrgica es imposible descubrir anatómicamente la cavidad glenoidea de la escápula.

Cuando se sigue estrictamente la técnica quirúrgica descrita la reducción de la luxación es fácil, sencilla y se ejecuta sin esfuerzo. Recuérdese como advertencia perentoria que la individualización del tendón de la larga porción del bíceps es la clave para la disección del manguito de los músculos rotadores cortos una vez localizada y expuesta la corredera bicipital.

Es ésta una técnica quirúrgica que requiere paciencia en la disección y en la hemostasis y no puede ejecutarse contra reloj y a los empellones. No deben agredirse las superficies articulares de la cabeza humeral y de la glenoides haciendo transficciones con alambres para conseguir estabilidad y no es necesario. Para asegurarla basta colocar un pequeño alambre vertical transacromial por fuera de las superficies articulares.

Todas las exploraciones han mostrado, aún después de cuatro meses de producida la luxación, una conservación muy satisfactoria del cartilago de las superficies articulares. Dos pacientes controlados después de cinco años, presentan signos de artrosis glenohumeral incipiente que no ocasionan dolor ni frote articular.

Nunca hemos practicado osteotomías de la tuberosidad mayor, ni encontramos razón para hacerlas.Cuando no puede individualizarse bien el músculo subescapular, recuérdese que el procedimiento de refuerzo anterior, descrito en anotaciones complementarias, es muy satisfactorio.

La indicación para llevar a cabo una reposición cruenta es clara: debe ejecutarse en personas por debajo de los cuarenta años, así, con carácter perentorio; mientras mas jóvenes sean los pacientes mejores serán los resultados. El dolor, la limitación funcional y el impedimento para desempeñar sus labores habituales son una indicación quirúrgica formal.

Entre los 50 y 60 años de edad la indicación es relativa, los resultados son mediocres y la decisión debe indicarla el dolor permanente de origen neural, por presión de la cabeza humeral sobre los troncos secundarios del plejo braquial. En pacientes por encima de los sesenta años de edad la intervención debe proscribirse y es mejor optar por un tratamiento fisioterápico que mejore la función, estimulando la movilidad, a expensas del ritmo escapulohumeral.

La pregunta obligada siempre es cuánto tiempo después de producida la luxación y o la fractura-luxación debe verificarse la reposición cruenta.

Consideramos que tres semanas después de la luxación inicial no debe intentarse la reducción cerrada debido a la cicatrización y adherencias de los tejidos periarticulares cuyo desprendimiento y liberación por maniobras cerradas es imposible y existe el riesgo de causar fractura iatrogénica del húmero y aún lesiones vasculares graves. El plazo máximo lo consideramos hasta cuatro meses exitoso y hasta seis dudoso.

En conclusión nos permitimos recomendar ampliamente la técnica quirúgica propuesta, la cual ha sido experimentada por varios años y estandarizada en servicios de ortopedia como el Hospital Universitario de La Samaritana bajo la dirección del Dr. Diego Soto Jiménez, quien nos ha estimulado a seguirla practicando teniendo en cuenta que el mayor número de pacientes tratados pertenecen a esa institución.

Summary

Outstanding pathology of traumatic anterior chronic shoulder dislocation is described as found in surgical exploration. An anatomical and functional technique is proposed and described in detail wich involves easy relocation of the humeral head, integral reconstruction of the rotator cuff and anatomical relocation of the long head biceps tendon, both stabilicing structures.

Fourteen adult patients were operated on, six to sixteen weeks after dislocation.

Results were evaluated according to the CARTER-ROWE method. Nine young patients who returned to their usual activities were considered good results. Three women in their sixth decade were considered fair and two patients above age sixty had no improvement.

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