Apoyo y Movilidad Articular: Fracturas cerradas de la diáfisis de la tibia

El promedio, en meses, hasta el apoyo completo fue de aproximadamente cuatro meses para el total de los pacientes. El promedio fue significativamente menor en los pacientes del sistema fresado.

Cuando se mira el análisis de Kaplan Meyer, las incidencias acumuladas de apoyo completo fueron significativamente mayores en el 4° y 5° mes de seguimiento para el grupo con clavos fresados (Tabla 3). Un paciente del grupo no fresado logró apoyo completo a los 60 días de tratamiento, mientras que en el otro grupo ninguno logró apoyo total antes de los tres meses.

Tabla 3. Resultado de análisis de Kaplan Meyer para resultado de apoyo y movilidad articular. 
HUSJ, Popayán, 1998-2000.

Resultado	Total n= 104	No fresado n= 54	Fresado n=50	P
Apoyo Promedio (días) DE 30 días (%) 60 días 90 días 120 días 150 días	136,2 0 29,64 0 0,6 8,65 34,62 68,27	141,63 29,56 0 1,85 5,54 24,70 62,96	130,34 28,88 0 0 12,00 46,00 74,00	0,02*0,0012** 0,25** 0,023** 0,05**
Movimiento de rodilla (completo) Promedio DE	64,61 34,59	61,33 32,16	68,14 37,04	0,43*
Movimiento de tobillo completo Promedio DE	14,63 6,71	15,65 9,12	13,54 1,55	0,14*

*Kruskall Wallis
** Log Rank test

Con respecto al movimiento articular de la rodilla, 58,65% de los pacientes recuperaron la movilidad completa de la rodilla antes de los 60 días. No hubo diferencia para los dos grupos, 57,4% del grupo no fresado y 60% del grupo fresado tuvieron apoyo completo antes de los 60 días (p= 0,9). La recuperación de la movilidad articular del tobillo fue más rápida, pues 82% de los pacientes había recuperado la movilidad antes de 2 semanas. En la comparación de los dos grupos, el apoyo completo antes de las dos semanas se presentó en el 79,6% y el 86% de los pacientes en el grupo no fresado y fresado respectivamente (p= 0,2).

Resultados radiológicos

El tiempo de aparición del callo óseo y de consolidación total de la fractura fue diferente para ambos grupos. En el grupo de pacientes que recibieron el clavo fresado estos tiempos fueron menores (Tabla 4). El promedio de días hasta la remodelación fue similar para los dos grupos.

El análisis de Kaplan–Meyer muestra que la incidencia acumulada de aparición de callo óseo fue mayor a los dos meses en el grupo de fresado que en quienes recibieron el otro tratamiento (Tabla 4). Después del segundo mes, las diferencias no fueron significativas. La incidencia acumulada de consolidación de la fractura fue mayor al 4° y 5° mes en los pacientes con el sistema fresado, aunque esta diferencia cae en el límite de la significación (p= 0,06). Las diferencias fueron significativas al 5° mes de seguimiento.

Tabla 4. Resultado de análisis de Kaplan Meyer comparando los resultados radiográficos en los dos tratamientos.
HUSJ. 1998-2000.

Resultado radiológico	Total n= 104 No	fresado n= 54	Fresado n=50	P
Aparición de callo óseo Promedio (días) DE 30 días (%) 60 días 90 días	76,76 22,13 1,9 32,7 76,0	83,07 22,55 0 19 72	69,94 19,70 4 48 80	0,01*0,0012** 0,12**
Remodelación Promedio (días) DE 30 días (%) 60 días	60,64 23,08 16,3 55,8	61,39 19,70 14,81 51,85	59,84 22,54 18 60	0,79*0,54**
Consolidación Promedio (días) DE 30 días (%) 60 días 90 días 120 días 150 días	136,36 25,80 0 0 4,8 33,7 77,9	143,56 28,75 0 0 1,85 25,93 73,00	128,58 19,66 0 0 8,00 42,00 84,00	0,01*0,14** 0,06** 0,03**

*Kruskall Wallis
** Log Rank test

Los análisis mostraron diferencias en el tiempo de consolidación, de remodelación del foco de fractura y de apoyo completo de la extremidad, de acuerdo al tipo de fractura. Las fracturas complejas de tibia (C) presentaron un promedio mayor de días hasta la consolidación, 154,82 (DE: 29) y hasta el apoyo, 159,1 (DE: 18,35) que los pacientes con fracturas de rasgo simple (A) (Consolidación: 126,29; apoyo: 120,46) y que en el grupo de fracturas en cuña (B) (Consolidación: 123,3 días; apoyo: 134,2 días). Las diferencias no fueron significativas para la aparición de callo óseo ni para la movilidad articular de rodilla y tobillo.

Aunque el análisis muestra que los dos grupos no fueron diferentes en la distribución del tipo de fractura, un análisis adicional se realizó para determinar las respuestas clínicas y radiológicas en cada grupo por tipo de fractura.

Los resultados se muestran en la tabla 5.

Tabla 5. Resultado de análisis de Kaplan Meyer para resultados radiográficos y tiempo de apoyo por tipo de fractura.
HUSJ, Popayán, 1998-2000.

Resultado	No fresado N= 54 (%)	Fresado N=50	P*
Fracturas en cuña
Consolidación a los 4 meses	25	52,4	0,04
Remodelación a los 2 meses	55	76,2	0,12
Apoyo a los 4 meses	20	57,1	0,01
Fracturas complejas
Consolidación a los 4 meses	6,4	20	0,22
Remodelación a los 2 meses	38,9	70	0,12
Apoyo a los 4 meses	5,6	10	0,66
Fracturas simples
Consolidación a los 4 meses	50	42,1	0,53
Remodelación a los 2 meses	50	52,6	0,94
Apoyo a los 4 meses	62,5	36,4	0,06

*Log Rank test,

En las fracturas en cuña, las incidencias acumuladas de consolidación y apoyo a los 4 meses, y de remodelación a los dos meses fueron mayores para los pacientes que recibieron el sistema fresado.

Las diferencias no fueron estadísticamente significativas para las fracturas complejas y solo para las fracturas simples el sistema no fresado mostró alguna ventaja, en el apoyo, a los 4 meses. Aunque las proporciones parecen diferentes, el número de personas en cada grupo es muy pequeño para encontrar diferencias (desviaciones estándar muy grandes, datos no mostrados).

Complicaciones durante el seguimiento

Hubo dos casos de deformidades posoperatorias en valgo (10° y 12°), ambas en el grupo de clavos no fresados. La primera a nivel de diáfisis distal que progresó en los controles subsiguientes, requiriendo reintervención hacia la octava semana del posquirúrgico para retiro de pernos, realineación de la diáfisis y osteosíntesis de la fíbula distal, consolidando hacia las 18 semanas, sin secuelas (Figura 3). La segunda, una fractura del tercio medio que consolidó con 12° de valgo, sin alteración funcional.

Figura 3. Deformidad posquirúrgica en valgo, que requirió reintervención y osteosíntesis de la fíbula distal.

En los pacientes que recibieron clavos no fresados se presentó, además, un caso de retardo en la consolidación y ruptura de un perno de bloqueo proximal, que requirió injertos óseos, lográndose finalmente la consolidación hacia las 20 semanas. Se encontró un caso de ruptura del clavo en una fractura de diáfisis distal que no había consolidado hacia las 14 semanas y que requirió retiro del clavo y osteo- síntesis con placa e injertos óseos, por lo cual fue retirado del estudio posterior a la falla del implante (Figura 4).

Figura 4. Ruptura del material de osteosíntesis secundaria a la no unión de la fractura.

En el grupo de clavos fresados, se presentó una sola complicación: infección profunda, que requirió de tres cirugías de curetaje óseo y lavado, antibióticos endovenosos, y finalmente extracción del clavo una vez la fractura había consolidado, con lo cual se controló el proceso infeccioso.En tres pacientes del sistema no fresado y en uno del sistema fresado, se realizó dinamización del clavo debido a la impresión subjetiva de retardo en la aparición de callo óseo, lográndose finalmente la consolidación.