Luxación traumática inveterada anterior del hombro, Técnica quirúrgica

Técnica quirúrgica

Preparación preoperatoria rutinaria. No se requiere transfusión de sangre total. Anestesia general por intubación endotraqueal. Asepsia y antisepsia rutinaria de la piel. Plástico protector de la piel. Sistema de hemostasis por electrocoagulación. Preparación de una solución de adrenalina al 1 X 500.000 en solución fisiológica normal para infiltración de los planos anatómicos y prevención del sangrado. Si existe contraindicación para el uso de la adrenalina, debe utilizarse para la infiltración solución salina normal únicamente.

Posición del paciente:

Debe colocarse en decúbito supino, el tronco levantado en 30º del plano horizontal de la mesa ligeramente inclinado hacia el lado opuesto de tal manera que quede libre la parte posterior del hombro. La cabeza del paciente se inclina levemente hacia el lado contrario del área quirúrgica y puede colocarse un pequeño cojinete en la región interescapular. El área operatoria queda completamente descubierta en la zona supra e infraclavicular así como en toda la superficie exterior del hombro.

Incisión:

Comienza en la parte externa dos centímetros por debajo de la prominencia del acromion, se dirige hacia adentro siguiendo el borde anterior del acromion y el borde anterior de la clavícula dos centímetros por debajo hasta llegar a un centímetro por encima y por dentro de la prominencia de la apófisis coracoides. Luego desciende hacia abajo inclinándose hacia afuera, siguiendo el surco deltopectoral hasta llegar a dos cm por debajo del pliegue axilar y un cm por fuera del mismo (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de la incisión quirúrgica para la luxación postraumática inveterada anterior del hombro.

Primer tiempo operatorio:

Recomiéndase dibujar la incisión con un lápiz dermográfico. El abordamiento quirúrgico se realiza en dos etapas, primero el área delto-pectoral, para lo cual se signa esta parte de la incisión en la epidermis con un bisturí No. 15 y luego se infiltran los tejidos superficiales y profundos con la solución de adrenalina previamente preparada y en cantidad de 100 a 150 c.c. Se profundiza la disección entre el deltoides por fuera y el pectoral mayor por dentro, cuyo surco de separación lo marca la vena cefálica la cual se liga y reseca.

La disección se profundiza, si se quiere usando separadores automáticos, hasta descubrir la apófisis coracoides y los músculos coracobraquiales en la zona proximal de la incisión; la disección se continúa hacia abajo hasta descubrir el tendón del pectoral mayor en el área distal de la incisión.

En la zona proximal se procede a disecar los músculos coracobraquiales aislando bien el tendón proximal y separándolo del pectoral menor y disecando el vientre muscular en su tercio proximal o un poco más.

Se secciona el tendón de los coracobraquiales 1 cm por debajo del pico de la coracoides y no hay entonces necesidad de hacer osteotomía de ésta. Este tiempo quirúrgico es sangrante y requiere hemostasis cuidadosa, el tendón de los coracobraquiales se repara y el bloque muscular se rechaza hacia abajo y hacia adentro; entonces, se palpa claramente la cabeza humeral desplazada hacia adentro.

Músculo Deltoides

Luego, hacia la parte externa y superior de la incisión se diseca con instrumento romo la cara profunda del músculo deltoides; primero por delante del borde anterior de la clavícula y luego por delante del borde anterior de la articulación acromio-clavicular y del borde anterior del acromion en forma que abarque toda la parte externa de la incisión.

El cirujano puede, entonces, introducir su dedo índice de dentro hacia afuera y darse cuenta de la amplitud de la disección. La disección nunca debe hacerse con instrumento cortante por el peligro de herir las estructuras subyacentes formadas por el maguito rotador posterior superior. Luego diseca la cara profunda del músculo deltoides en el tercio proximal y hasta el cuello del húmero desplazando éste internamente.

La disección debe ser roma con elevador y compresa, sangra considerablemente y debe taponarse con una compresa a presión para terminar en esta forma el primer tiempo operatorio.

Segundo tiempo operatorio:

Este tiempo lo denominaremos el del desprendimiento y rechazo del músculo deltoides. Con el bisturí No. 15 se signa en la epidermis la incisión en su parte posterior y horizontal que sigue el borde anterior del acromion. La articulación acromio-clavicular y el borde anterior de la clavícula hasta la coracoides.

Se infiltran los tejidos con 50 cc de la solución. Se abre la piel y el tejido celular subcutáneo hasta la aponeurosis uniendo la incisión con la porción vertical cuyos planos fueron disecados en el primer tiempo operatorio.

Como ya existe la disección de la cara profunda del músculo deltoides basta seccionar la aponeurosis y la inserción de dicho músculo. Desde el borde anterior de la clavícula comenzando a la altura de la apófisis coracoides y progresando hacia afuera hasta llegar al borde anterior del acromion.

El desprendimiento del deltoides se hace con tijeras o electrobisturí de corte bajo. Protegiendo el área profunda y evitando herir el manguito rotador subyacente.

Hemostasis Calmada y Cuidadosa

El sangrado es copioso y exige una hemostasis calmada y cuidadosa. Sobre las estructuras óseas anteriores debe dejarse un colgajo músculo aponeurótico de ½ cm para facilitar la reinserción del músculo deltoides. Una vez completado el desprendimiento de dicho músculo hasta donde comienza el deltoides medio se rechaza el músculo hacia abajo y afuera formando un verdadero colgajo músculo-cutáneo.

La disección y el ligero descenso del deltoides se hacen con compresa y dedo para liberar las adherencias fibrosas de su cara profunda hasta rodear el cuello del húmero y descubrir completamente el manto de los músculos rotadores cortos que forman el manguito posterosuperior.

Ahora se tiene una visión clara del hombro luxado tanto por su cara externa como por su zona anterior. Nunca debe utilizarse electrocoagulación para hacer la hemostasis de la cara profunda del deltoides o áreas vecinas al nervio circunflejo porque su trayecto está al paso y puede producirse una parálisis del mismo; la hemostasis debe hacerse por ligadura (Figura 1 y Figura 2).

Figura 2. 1. Se ha seccionado el tendón conjunto de los músculos coracobíceps y estos se han rechazado distalmente. 2. Se visualiza el tendón del subescapular. 3. El tendón de la larga porción del bíceps angulado 90 grados en relación a su posición normal. 4. El músculo deltoides seccionado y rechazado, dejando un muñón músculo-aponeurótico en sus inserciones óseas. 5. El manguito rotador cubriendo la cabeza y ocultando la glenoides.

Tercer tiempo operatorio:

Ahora debe localizarse la porción larga del bíceps braquial en el tercio proximal o en el cuello del húmero. Se levanta el tendón con una pinza, una vez localizado por palpación y se diseca en toda la longitud del cuello y cabeza humerales, abriendo cuidadosamente toda la corredera bicipital y siguiendo con el tendón hasta el ápex de la glenoides en donde se encuentra su inserción proximal.

Puede entonces cerciorarse el cirujano de la angulación hacia adentro de dicho tendón y orientarse en dónde se encuentra localizada la glenoides. El tendón se carga con una cinta de gasa y se rechaza como una cuerda tensa hacia arriba y afuera conservando siempre su inserción original.

La localización y disección del tendón del bíceps y la apertura de la corredera bicipital son la clave para la disección que debe continuarse. Del labio posterior de la corredera bicipital, correspondiente al troquín. Se comienza la disección con bisturí de la parte posterosuperior del manguito rotador.

Previa infiltración con la solución estandar en todos los cuerpos musculares para facilitar la liberación de la glenoides. A medida que se va levantando hacia atrás y hacia arriba el manguito de los rotadores se va descubriendo progresivamente la cavidad glenoides visualizando su forma oval y la superficie articular la cual se limpia por disección roma para no lesionar el cartílago articular.

La disección se continúa levantando el músculo supraespinoso hasta la fosa supraespinosa y los músculos infraespinoso y redondo menor hasta la fosa infraespinosa. Esta disección debe ser amplia en forma tal que la cabeza humeral quepa en la glenoides y pueda ser cubierta, como ocurre normalmente, cuando la reposición cruenta se verifique.

Cavidad Glenoides

Es necesario limpiar todo el tejido fibroso en el perímetro de la cavidad glenoides hasta ver, si es posible. El cuello de la escápula. Como acostumbramos decir en el argot del lenguaje quirúrgico “hemos preparado así el campo donde debemos aterrizar la cabeza humeral”. El manto posterosuperior del manguito se separa con una sutura.

Luego se pasa a la disección anterior del músculo subescapular, la más difícil y de cuidado por la proximidad del paquete vasculonervioso axilar.

Previa infiltración, la disección se comienza en el borde anterior de la corredera bicipital. En el troquíter, y con bisturí No. 15 se levanta cuidadosamente el tendón del músculo subescapular y se alcanzan sus fibras musculares más externas. Recuérdese que el músculo está rechazado hacia atrás por la cabeza humeral.

Una vez disecado parcialmente el músculo subescapular se descubre en parte la superficie supero-externa de la cabeza humeral; por medio de una palanca ósea o un disector esta se moviliza suavemente hacia adelante mientras el brazo se lleva en abducción y extensión alternas hasta desenganchar la cabeza del margen anterior de la glenoides.

Se aprecia

Entonces, la muesca sobre el cuadrante posterosuperior de la cabeza y la erosión del margen glenoideo anterior.

La luxación se reduce, entonces, fácilmente y a “ojos vistas”. Es necesario complementar luego la disección del músculo subescapular en la fosa subescapular y, en la medida de las posibilidades, como se hace en una luxación recidivante anterior. El músculo o sus restos se reparan con una sutura.

Cuando la cabeza humeral está reducida normalmente en la glenoides, el tendón de la larga porción del bíceps se sepulta a presión y firmemente en la corredera bicipital de la cabeza humeral previamente excavada y profundizada con cincel en 1 cm el tendón, así incrustado, contribuye a darle una buena estabilidad a la cabeza humeral.

Manguito Rotador

A continuación, se verifica la reconstrucción del manguito rotador sobre la cabeza humeral. Primero se inserta el manto posterosuperior. Con alambre No. 20 se toma el tendón en la lanzada haciendo zig zag y dejando dos cabos libres, luego se hacen dos orificios en la cabeza humeral con broca 3,5. Que abarquen ampliamente la tuberosidad mayor y que salga a buena distancia por delante de la muesca del cuadrante posterosuperior de la cabeza humeral; se pasa por cada uno de los orificios, distal y proximal, cada uno de los cabos de reparo del manguito posterosuperior.

Este se lleva por medio de una pinza de Rochester hasta la tuberosidad mayor y ojalá sobrepase un poco ésta y cubra la brecha de la cabeza humeral.

Así se ejecuta un primer anclaje de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, los cuales constituyen un freno para prevenir que la cabeza humeral se desplace hacia adelante. Luego se une el músculo subescapular a los músculos del manguito posterosuperior anclados. Por medio de puntos en “C” que toman el manguito posterior, el labio posterior de la corredera bicipital. El tendón de la larga porción del bíceps, el labio anterior de la corredera bicipital y el tendón del músculo subescapular. En esta forma se ponen 3 o 4 puntos con alambre delgado o con Vicryl No.1.

Se colocan luego puntos de refuerzo en la parte supraglenoidiana llevando fibras del músculo subescapular hacia arriba para unirlas al músculo supraespinoso. Generalmente en esta forma se logran reconstruir los músculos rotadores cortos y la cabeza humeral queda bien cubierta. Se recomienda, entonces. Introducir una alambre delgado percutáneo y de dirección vertical por la cara superior del acromion y que penetre a la cabeza humeral por la tuberosidad mayor.

Cabeza Humeral

El alambre asegura que la cabeza humeral no se desplace hacia adelante, al mismo tiempo que permite ciertos movimientos de flexo-extensión y rotacionales(Figuras 3 y 4).

Figura 3. 1. Los coracobíceps. 2. Se ha desinsertado y liberado el músculo subescapular dejando ver la fractura por infracción de la cabeza humeral. 3. Se ha liberado el tendón del bíceps seccionando la corredera. 4. El músculo deltoides. 5. El manguito rotador se ha desinsertado de la tuberosidad mayor y liberado sus adherencias de la glenoides.

Figura 4. 1. Reinserción del tendón del subescapular en la tuberosidad menor. 2. El manguito rotador reinsertado cubriendo y estabilizando la cabeza humeral. 3. El tendón de la larga porción del bíceps en su lugar. Nótese el clavillo de Kirschner fijando el acromion y la cabeza humeral a nivel de la tuberosidad mayor.

 

Cuarto tiempo operatorio:

Es un tiempo muy importante y contempla la reinserción cuidadosa del músculo deltoides al acromion, a la parte anterior de la articulación acromioclavicular y al borde anterior de la clavícula. Se hace con Vicryl No. 1 y con puntos en “C”, si es necesario perforando las partes óseas. lo cual generalmente no se requiere si se ha dejado el colgajo músculo-aponeurótico.

Se colocan 6 a 8 puntos reparándolos primero y luego anudándolos de afuera hacia adentro. A continuación se suturan los músculos coracobraquiales al muñón coracoidiano con el mismo Vicryl y se termina cerrado la brecha deltopectoral. Si se desea puede dejarse succión continua con tubos delgados; se sutura la piel. Vendaje toracobraquial blando sostenido por dos vendas enyesadas de 6″ para que no se deslice.

Anotaciones complementarias

Cuando exista una fractura de la tuberosidad mayor ésta se encuentra desplazada hacia adentro y conserva las inserciones de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Es muy fácil levantar el fragmento con los músculos y verificar la disección hacia arriba y hacia atrás descubriendo la glenoides.

La reducción de la tuberosidad mayor y los músculos se hace igualmente con alambre al sitio anatómico original. Haciendo el anclaje posterosuperior al cual se hizo ya referencia en el tercer tiempo operatorio.

El ligamento acromiocoracoideo es más conveniente resecarlo para prevenir el síndrome de comprensión del hombro. En ningún caso se hizo acromioplastia y tampoco se han observado síndromes de compresión anterior en pacientes quienes recuperaron una buena movilidad.

La disección del músculo subescapular es el tiempo de mayor dificultad y se requiere experiencia en la exploración anterior del hombro para identificarlo, disecando bien y no desgarrando. .

Si ello ocurre y el músculo es imposible de individualizar bien este inconveniente se puede suplir transfiriendo los músculos coracobraquiales a la cabeza humeral, uniendo su tendón al de la larga porción del bíceps en el ápex glenoidiano y uniéndolo al músculo supraespinoso en la fosa supraespinosa; su borde externo a los músculos de la tuberosidad mayor y su borde interno a los restos de músculo subescapular en la región preglenoidiana. Es un refuerzo anterior bueno similar al Bristow-Latarget.

Únicamente observamos intraoperatoriamente una ruptura del tendón de la larga porción del bíceps en una mujer de edad avanzada; no fue posible repararlo. Generalmente el tendón se encuentra indemne.