Tratamiento de Luxación Congénita Inveterada

En este trabajo se empieza a manejar más la idea de “medializar” la copa, es decir, en aquellas caderas en que no exista buena cobertura acetabular “la débil y delgada pared medial se rompe para permitir el desplazamiento hacia medial del componente; se colocan injertos en el defecto, que se refuerza con una malla de alambre y metilmetacrilato, dejando la periferia acetabular intacta”.

De igual manera analiza que en aquellos casos donde se haya erosionado el borde superior del acetábulo, la técnica de medialización puede fallar e indica el uso de injertos tomados de la cabeza femoral, antes de cementar.

Para el estudio utilizaron un tipo de prótesis hecha sobre medidas, con punta de 10 a 15 mm, y ángulo cervico-diafisiario de 155°, fabricada en aleación cobalto-cromo y cabeza 26 mm.

Fig. 1. La línea de resección A-B, deja un trocánter mayor
grueso, que facilita la inserción. La línea oblicua C da el nivel
de osteotomía.

En cuanto al abordaje, utilizan la incisión recta lateral, realizando osteotomía del trocánter mayor, resecando la cápsula redundante y posteriormente haciendo diafisectomía oblicua, de acuerdo con el planteamiento preoperatorio.

La reconstrucción acetabular generalmente comprendía el fresado en el acetábulo verdadero, su medialización si no cubría bien, o el uso de injertos en aquellos casos en que el descubrimiento era en la parte supero-externa, según análisis previo.

En cuanto a las tenotomías y miotomías, realiza un análisis de cada músculo por separado; el tendón del psoas generalmente se libera, así como el del recto anterior para lograr flexión completa de la rodilla. Aunque en otras técnicas se tenotomizaban los aductores y el glúteo medio, la diafisectomía obviaba este problema.

El análisis de resultados confirma que el procedimiento como tal era exitoso, ya que mejoraba la marcha y aliviaba el dolor, sin embargo, tuvieron problemas con 8 de 22 fémures, con fracturas diafisiarias, tratando de asentar el componente femoral, lo que demuestra la dificultad al no tener tallos pequeños, a pesar de ser hechas “sobre medidas”. La medialización se llevó a cabo en 9 caderas y requirió injertos sólo en una. La neuropraxia del ciático existió y confirman que la posición con rodilla en flexión en el POP permite al parecer entre 5 y 7 cm de margen de seguridad.

Finaliza su artículo analizando que según los avances de ese momento, es claro que una cadera inveterada termina a la larga siendo fuente de dolor y que a pesar del tiempo, es importante asegurar una estabilidad de la cadera luxada así como un mejor nivel, lo que facilita en un futuro la reconstrucción mediante artroplastia.

En septiembre de 1977, William H. Harris, Omar Crothers y Oh, publican su clásico articulo en el que se empieza a utilizar como autoinjerto la cabeza femoral con el fin de cubrir aquellos defectos acetabulares, permitiendo una adecuada reconstrucción4.

En su introducción analiza la negativa de los artículos precedentes (Charnley, Coventry) para realizar un procedimiento artroplástico en caderas displásicas altas o con luxación inveterada. Las razones que da para el uso de este autoinjerto, son básicamente el hecho de “ser autógeno, lo suficientemente grande para aportar un buen volumen de material de injerto disponible, lo suficientemente fuerte para aceptar tornillos y soportar cotilo, fácilmente moldeable al ílion y elimina la necesidad de tomar injertos de otro sitio”.

Harris realiza el procedimiento en 27 caderas de 22 pacientes, en cuatro años, pero sólo trece tenían más de un año de seguimiento, con edades entre 23 y 60 años; tal vez, lo más importante es la técnica quirúrgica que expone detalladamente y se puede resumir en:

• Abordaje antero-lateral amplio.
• Osteotomía del trocánter para ver anatomía distorsionada, principalmente estructuras neurovasculares.
• Osteotomía del cuello, según el acortamiento basicervical, inter o incluso subtrocantérico.
• Capsulectomía completa y desinserción de Iliopsoas y rectus femoris.
• Palpación de la zona de máximo espesor de la pared acetabular, colocando el índice intrapélvico.
• Ampliación del acetábulo original hasta su máxima capacidad y decisión de usar o no el injerto.
• Si se utiliza se escarifica la corteza lateral del ílion y se reflejan los glúteos.
• Se evalúa la posición óptima entre el área de contacto del injerto con la pared, su estabilidad y posición para cubrir mejor el defecto.
• Se perforan orificios para dar compresión interfragmentaria y se fijan con tornillos a diferentes ángulos con contratuerca fija por un dispositivo anular que facilita la inserción.
• Una vez fija, se fresa la cavidad acetabular, moldeando el injerto.
• Se realiza diafisectomía y se prueba para lograr reducción sin tensión.

Fig. 2 Harris realiza la escarificación del ilion, para controlar el paso del tornillo de
compresión interfragmentaria, que se ajusta gracias a una arandela fija a un dispositivo que
se mantiene en posición con ayuda del dedo índice.

Ellos no recomendaban retardar el apoyo. De sus pacientes, todos parecían radiológicamente unidos, no existía evidencia de resorción ósea, aunque histológicamente sólo un 10% tenía invasión vascular y neoformación ósea.

Fig. 3 Resultado según la técnica de Harris,
sosteniendo el injerto de cabeza femoral por dos
tornillos, dando mejor techo.

En cuanto a complicaciones, encontramos tromboflebitis en un paciente, uno con episodios de subluxación, no-unión del trocánter mayor en uno y retraso en dos más. Termina su discusión manifestando su gran desacuerdo con la medialización del acetábulo, pues no es una solución anatómica al problema y prefiere los pernos con contratuerca a los tornillos por la fijación más segura.

En octubre de 1978, los doctores Wallace E. Hess y James S. Umber, publicaron un artículo titulado “Artroplastia total de cadera en caderas crónicamente luxadas”, en el que, recopilando los casos previos del artículo anterior, muestra su técnica de encaje mediante protusio o medialización del acetábulo gracias a una fractura controlada de la pared del acetábulo, realizada en 22 caderas luxadas congénitamente de 17 pacientes de sexo femenino, con un seguimiento entre 16 y 29 meses5.

La contraindicación principal para realizar esta técnica era la obesidad; si el paciente tenía 9.1 kg más de su peso ideal, no era candidato a este tipo de cirugía; asimismo no se debe realizar en pacientes reumatoideos o con otras condiciones osteopénicas sistemáticas. En el postoperatorio no se permita la actividad física vigorosa.

Las condiciones técnicas de la cirugía se basan en encontrar el punto anatómico y perforar con gubia la débil pared posterior e inferior del verdadero acetábulo, sobre el que se colocaba una copa regular de 45 mm tipo Aufranc-Turner. Ellos evitaron las copas pequeñas, ya que podían entrar en la pelvis por concentración de fuerzas. Por otra parte, intentaban dejar el periostio medial intacto e iban probando cotilos, escogiendo el que se cubría por completo; entonces se colocaba el injerto, una pequeña capa de cemento y luego la malla, sobre la que se cementaba la copa.

Fig. 4 Corte coronal donde se aprecia la colocación de la copa
con el injerto y la malla de Vitalium. La flecha indica la dirección
de la carga

Con esta técnica encontraron buenos resultados, pasando en escala de Harris de 35 a 93 puntos y eliminando el dolor previo. En su discusión final, los autores analizan las desventajas de la aumentación, acetabular con injertos, como el aflojamiento, la dificultad en predecir el colapso, la restricción del apoyo y la difícil evaluación radiológica, mostrada luego en diferentes artículos futuros.

Actualmente, esta técnica tiene pocos seguidores por las complicaciones descritas, como la protrusión acetabular; pero aún se cuenta en el alargamiento quirúrgico para esta difícil patología, por lo que es descrita en esta revisión.