Marco Teórico: Osteotomía Periacetabular en el Tratamiento de la Artrosis

El tratamiento de la artrosis en pacientes con displasia del desarrollo de la cadera se basa en la presunción universalmente aceptada de que la artrosis es el resultado de la displasia y que la corrección de las alteraciones presentes en la displasia detendrá la progresión de la artrosis1,5,6,14,16. No hay estudios que comparen prospectivamente pacientes adultos controlados con y sin tratamiento para la displasia5.

Las osteotomías de cadera, a nivel femoral o acetabular pretenden revertir estas alteraciones retornando la biomecánica normal de la cadera con el objeto de ganar tiempo y función, deteniendo la progresión de la artrosis y, de esta forma postergando o idealmente haciendo innecesaria una artroplastia1,6,14.

Los pobres resultados obtenidos a largo plazo con el reemplazo articular en pacientes jóvenes y activos han mantenido la vigencia de las osteotomías como una útil opción de tratamiento2.

Las alteraciones anatómicas presentes en la displasia del desarrollo de la cadera fueron caracterizadas por Staheli en tres rasgos principales:

1. Mala orientación: Es el desplazamiento del acetábulo en dirección superior y lateral el cual incrementa la carga sobre la cadera y produce un deterioro de la función abductora.
2. Insuficiencia: Traducida biomecánicamente como una reducción del área de soporte de carga, es análoga al cubrimiento, el cual puede medirse radiológicamente.
3. Incongruencia: Es una medida de la pérdida de la relación cabeza-femoral-acetábulo, que produce una distribución dispareja de la carga en la articulación.

Adicionalmente a estos factores, la pérdida de la horizontalidad normal de la ceja acetabular, evidente en la cadera displásica, determinará un predominio de las fuerzas cizallantes sobre las compresivas, las cuales superarán la resistencia ofrecida por la cápsula articular, ligamento redondo, membrana sinovial, que se harán inicialmente fibróticos y tensos, produciéndose luego la aparición de osteofitos y la lateralización progresiva de la cabeza femoral fuera del acetábulo induciendo cargas excesivas sobre la cadera y la aparición de los cambios artrósicos3,6.

A nivel celular los cambios anatómicos con sus consecuencias mecánicas serán tolerados dentro de cierto rango estrecho por el condrocito el cual responderá incrementando la síntesis de matriz y mediante su propia replicación. Excedido el límite de tolerancia del cartílago, cuando la lesión alcance el hueso subcondral se producirá la respuesta inflamatoria y la invasión vascular llegando a sobrepasar la capacidad de autorreparación del condrocito con la aparición de cambios artrósicos irreversibles13.

Esta secuencia fisiopatológica podría detenerse con la oportuna corrección de las alteraciones estructurales-biomecánicas de la displasia, siendo éste el objetivo final de las osteotomías1,3,14.

Para evaluar objetivamente los cambios estructurales preexistentes y los resultados obtenidos con su corrección quirúrgica, es necesario definir los parámetros radiológicos de normalidad.

Inclinación acetabular: según Bombelli el equilibrio mecánico de la cadera sólo es posible cuando el plano de la superficie de carga acetabular, representada radiológicamente por la ceja de Pawels, se encuentra horizontal. Por lo tanto, uno de los objetivos de la osteotomía es alcanzar un ángulo de IA cercano a cero3,19.

Cubrimiento: en la radiografía AP de pelvis, el ángulo CE de Wiberg, modificado por Massie y Howorth es obtenido tras establecer el centro de la cabeza femoral y trazar una vertical a este punto y una línea que pase por el margen acetabular externo. Se consideran normales valores superiores a 25°.2

Para evaluar el cubrimiento anterior se utiliza el ángulo VCA de Lequesne y de Seze medido en la proyección falsa lateral. Se ubica igualmente el centro de la cabeza femoral, trazando desde él una vertical al plano de sustentación y una obligación al borde anterior del acetábulo. Valores inferiores a 35° se consideran displásicos

Arco de Shenton: o cervicoobturatriz. La continuidad normal entre el borde interno del cuello femoral y el borde superior del agujero obturador puede ser rota por un desplazamiento superior del acetábulo displásico.

En un amplio estudio retrospectivo Murphy, Ganz y Müller encontraron que pacientes que originalmente presentaban un IA mayor de 15°, un ángulo CE menor de 16° y un descubrimiento de la cabeza femoral en el plano AP mayor del 35% habían desarrollado osteoartrosis a la edad de 65 años17.

De acuerdo a la magnitud de los cambios degenerativos presentes al momento de la intervención, las osteotomías se han dividido en reconstructivas (las practicadas en caderas normales o casi normales pero destinadas a la artrosis) y osteotomías de salvamento (realizadas en caderas con artrosis establecida)5,6,14.

Osteotomías pélvicas reconstructivas

En la displasia del desarrollo de la cadera se encuentra primariamente afectado el acetábulo por lo cual la corrección quirúrgica irá encaminada a la corrección del defecto acetabular siendo necesario sin embargo, en muchos casos realizar un procedimiento a nivel femoral6,10.

Las osteotomías pélvicas reconstructivas comprenden los procedimientos redireccionales (osteotomía simple, doble o triple innominada) y las osteotomías periarticulares (Ganz, Wagner, Epprigth, Ninomiya)1,5,6,14.

Osteotomías redireccionales

Son los procedimientos más ampliamente utilizados. Brindan cubrimiento con cartílago hialino sin alterar la forma del acetábulo, aumentando así, de modo “fisiológico” la superficie de carga. Están primariamente indicados en la displasia del desarrollo de la cadera, donde exista una congruencia esférica y el acetábulo sea insuficiente por maldirección5,6.

En la osteotomía innominada de Salter, la parte de ilion distal al corte es rotada anterior y lateralmente siendo la sínfisis del pubis el punto de fulcro l.

Logrando un cubrimiento promedio de 10-15° lateralmente y 20-25° hacia anterior.

Con el fin de evitar la lateralización y aumentar la corrección en el adolescente y adulto joven, donde la mejoría esperada del CE es aproximadamente 10°, se crearon las osteotomías doble de Sutherland (una segunda osteotomía medial al agujero obturador entre la sínfisis y el tubérculo público) y triple de Steel (osteotomía de Salter más osteotomía de Salter más osteotomía pública e isquiática).

La osteotomía doble innominada de Sutherland lograba, en manos de su autor una mejoría promedio del CE, de 27 grados con una disminución del índice acetabular de 19.5°, cifras que eran semejantes al grado de rotación acetabular logrado con la triple osteotomía de Steel, siendo la principal ventaja sobre ésta el requerir de sólo dos abordajes y el hecho de poder medializar la cadera para reducir el brazo de palanca femoral.

En la triple osteotomía de Steel, la realización del corte isquiático más cercano al acetábulo, modificación propuesta por Tönnis, permite una mayor corrección angular, previene la deformidad de isquisión y disminuye el potencial de no unión del isquion.

Los resultados reportados por Tönnis evaluando 197 pacientes intervenidos (216 caderas: 78 en niños y adolescentes y 138 en adultos con un seguimiento promedio de 8.4 años y 7.3 años respectivamente) mostraron una mejoría del dolor y en menor grado de la marcha, con una mejoría de la cojera en el 29% de los pacientes. Sus resultados clínicos fueron considerados buenos y muy buenos en el 85%. Radiológicamente se encontró una normalización en el ángulo de la zona de soporte de carga en el 78.2% y un CE normal en el 74.5% con una mejoría de los cambios artrósicos en el 11.6%, artrosis sin variación en 70.7% y empeoramiento en el 11.6%, resultados que fueron considerados muy buenos.

Osteotomías periacetabulares esféricas

Realizan cortes paralelos a la superficie articular de la cadera. Incluyen los procedimientos de Eppright, Wagner y Ninomiya9,18.

Permiten una amplia corrección con el riesgo de penetración intraarticular y de necrosis avascular del fragmento acetabular aislado. Son los procedimientos técnicamente más demandantes y por ende menos utilizados. La cantidad de cubrimiento anterior y la extensión a la cual la articulación puede ser medializada son limitados.

El su experiencia con 45 caderas (41 pacientes) a quienes realizó su osteotomía rotacional, Setsuo Ninomiya logró llevar el ángulo CE preoperatorio de un valor promedio de 10° a valores cercanos a la normalidad con una mejoría, en la mayoría de las caderas del dolor y la cojera. Sus principales complicaciones fueron la penetración del cartílago articular en dos casos, necrosis del acetábulo transferido en uno que se recuperó posteriormente, e irritación del n. femorocutáneo lateral en seis pacientes18.

Osteotomías pélvicas de salvamento

Llamadas también artroplastias, están reservadas para caderas severamente incongruentes, incluyen el procedimiento del “techo” en el cual se aplcia un injerto para extender el tamaño de acetábulo y la osteotomía con desplazamiento de Chiari que medializa el acetábulo don deterioro variable de la función abductora y alteración de la morfología de la pelvis que puede producir problemas obstétricos. Estas osteotomías logran cubrimiento a expensas de la formación de fibrocartílago, siendo incapaces de mejorar la congruencia.

El procedimiento del techo o artroplastia de aumentación requiere la colocación de un injerto sobre la cápsula articular para producir una artroplastia capsular. Puede ser adicionado a otras acetabuloplastias para mejorar el cubrimiento. La artroplastia del techo brindan un mayor cubrimiento lateral pero no modifican la inclinación original del acetábulo displásico.

La osteotomía de Chiari es un procedimiento de salvamento que puede aliviar el dolor y mejorar la bducción en una cadera displásica que es demasiado incongruente para un procedimiento reconstructivo y demasiado buena para un reemplazo articular.

Es un desplazamiento medial de la cadera relativo al iliaco suprayacente. Está indicada en caderas lateralizadas más de 1-1,5 cm respecto a los valores normales.

La magnitud del desplazamiento medial está determinada pro la cantidad necesaria para cubrir completamente la cabeza femoral. La abducción obtenida no debe ser inferior a los 30° 5,6,7,8.

Respecto a la técnica quirúrgica es esencial que la osteotomía comience inmediatamente en la inserción capsular, porque un Chiari demasiado alto no puede funcionar6,8.

En 1974 Chiari reportó sus resultados en 200 pacientes los cuales fueron buenos o excelentes en dos tercios8 Colton reportó 68% de excelentes o buenos resultados7. Aparte del hecho de lograr un cubrimiento a expensas de la formación de fibrocartílago, la osteotomía de Chiari tiene el inconveniente que el cubrimiento anterior es difícil de obtener con una osteotomía de desplazamiento medial y adicionalmente la realización de un futuro reemplazo articular será más dificultosa.

Las principales complicaciones reportadas por Chiari incluyen lesión de nervio en 8 casos (una lesión de n. ciático, n. femoral en otro caso y el n. peroneo en otros seis pacientes), en los primeros casos intervenidos se produjeron lesiones intraoperatorias de la cápsula que resultaron a la postre en rigidez8.

Osteotomía periacetabular bernesa

Desarrollado por Ganz y colaboradores en 1983 en un intento por superar las limitaciones de cubrimiento de las osteotomías doble y triple así como los riesgos a la perfusión acetabular que ofrecían las osteotomías esféricas de las cuales se diferencia principalmente en el hecho de respetar la columna posterior de la hemipelvis5,6,10.

Mencionaremos a continuación la técnica quirúrgica original, indicaciones, evaluación preoperatoria y complicaciones reportadas en la literatura por Ganz y cols.

Indicaciones

Ganz sugiere reservar la osteotomía para pacientes adolescentes o adultos jóvenes con displasia del desarrollo de la cadera incluyendo a aquellos que presenten cambios degenerativos leves a moderados, desaconsejando su empleo en pacientes mayores de 65 años, pacientes con artrosis avanzada y aquellos con un rango limitado de movilidad. Además desaconseja su realización en pacientes con caderas displásicas que se encuentren asintomáticos, en estos pacientes Ganz sugiere esperar la aparición del dolor para considerar cualquier opción quirúrgica.

Evaluación preoperatoria

Tras realizar el examen físico preoperatorio incluyendo la calificación del estado funcional en términos de dolor. Movilidad y marcha, la presencia o no de signo de Trendelenburg, la presencia e intensidad de la cojera, la presencia de patología del labrum utilizando el signo de aprehensión descrito por Klaue12 se realiza una evaluación radiográfica incluyendo una proyección de pelvis AP, un falso perfil y radiografías en aducción y abducción de caderas sin rotación externa. Se determina radiográficamente el cubrimiento anterior y lateral y se mide el porcentaje de cubrimiento de la cabeza femoral. Ganz recomienda además complementar el estudio en casos complejos con una tomografía tridimensional del labrum realizar una resonancia magnética6,11.

Técnica quirúrgica

El paciente es colocado en posición supina en mesa quirúrgica convencional. La extremidad entera es preparada de forma que permita su manipulación durante el procedimiento. Un “Cell saber” y antibióticos perioperatorios son usados de rutina. Instrumentos especiales que son usados en el procedimiento incluyen osteótomos bíficos de 15 mm y 30° y retractores pélvicos, un ser AO convencional con tornillos largos y tornillos de Shanz de 5 mm.

Abordaje

Ganz desaconseja el abordaje ilioinguinal porque requiere una gran retracción medial del paquete neurovascular anterior que ha sido complicada con trombosis arterial.

Se realiza un abordaje modificado de Smith Petersen, desarrollando el plano entre el tensor de la fascia lata y el sartorio. Disección y protección del n. femorocutáneo. El origen del tensor de la facia lata es disecado de la tabla externa de la pelvis lo cual hace posible colocar el retractor curvo en la escotadura ciática. La inserción capsular de psoasiliaco fue removida agudamente exponiendo el pubis. El isquion se identifica por palpación para evitar una disección extensa de los tejidos blandos. Si el paciente tiene síntomas de lesión del lambrum la cápsula puede ser incidida en su margen acetabular para su evaluación6,10.

Secuencia de las osteotomías

Las osteotomías comienzan luego de haber expuesto ilion, isquión y pubis. La primera osteotomía es realizada a ciegas en el isquion asegurándose de incluir el aspecto más medial del hueso. El aspecto posterolateral de siquion permanece intacto para permitir una fractura controlada cuando las otras osteotomías estén completas.

A continuación se realiza una osteotomía púbica comenzando medial a la eminencia ileopectínea en un ángulo de 45° hacia la línea media.

El iliaco es osteotomizado comenzando en el punto medio entre las espinas ilíacas anteriores progresando hacia posterior y luego incurvando el corte 120° hacia la espina isquiática. Antes de realizar el corte iliaco se introduce un clavo de Shanz fijando el hueso supraacetabular para posteriormente manipular el acetábulo logrando el cubrimiento deseado. Se realiza desplazamiento del acetábulo alrededor del centro de la cabeza femoral evitando lateralizarlo. Una vez obtenida la corrección deseada, la cual es confirmada radiológicamente, el acetábulo es fijado con dos o tres tornillos de cortical de 4.5 mm, uno dirigido de la espina iliaca anterosuperior al fragmento y otro de la espina iliaca anteroinferior al iliaco. Un tercer tornillo puede ser colocado de superior a inferior10,20.

Manejo postoperatorio

Al tercer día postoperatorio se permite la marcha con muletas y apoyo parcial (10 kg). Se restringen los movimientos activos durante seis semanas.

Luego de 8 a 10 semanas y habiendo verificado al consolidación radiológica, se inicia la marcha con un bastón el cual es usado hasta obtener un adecuado fortalecimiento de la musculatura abductora con desaparición del signo de Trendelenburg10.

Complicaciones

En 1995 Ganz reportó complicaciones en el tratamiento de 42 pacientes a quienes realizó osteotomía periacetabular con os in osteotomía femoral intertrocantérica, con un seguimiento promedio de cuatro años. La mas frecuente complicación fue la oscilación heterotópica en 14 pacientes (33%), no unión de la osteotomía púbica en dos (5%) y dolor relacionado al material de osteosíntesis que condujo a su retiro en nueve pacientes (21%). Un paciente presentó disestesias en el área inervada por el nervio femorocutáneo.