Osteotomía periacetabular en el tratamiento de la artrosis
El tratamiento de la artrosis en pacientes con displasia del desarrollo de la cadera se basa en la presunción universalmente aceptada de que la artrosis es el resultado de la displasia y que la corrección de las alteraciones presentes en la displasia detendrá la progresión de la artrosis1,5,6,14,16. No hay estudios que comparen prospectivamente pacientes adultos controlados con y sin tratamiento para la displasia5. Las osteotomías periacetabular de cadera, a nivel femoral o acetabular pretenden revertir estas alteraciones retornando la biomecánica normal de la cadera con el objeto de ganar tiempo y función, deteniendo la progresión de la artrosis y, de esta forma postergando o idealmente haciendo innecesaria una artroplastia1,6,14.
Los pobres resultados obtenidos a largo plazo con el reemplazo articular en pacientes jóvenes y activos han mantenido la vigencia de las osteotomías como una útil opción de tratamiento2.
Alteraciones en la displasia del desarrollo de la cadera
Las alteraciones anatómicas presentes en la displasia del desarrollo de la cadera las caracterizó Staheli en tres rasgos principales:
1. Mala orientación: Es el desplazamiento del acetábulo en dirección superior y lateral el cual incrementa la carga sobre la cadera y produce un deterioro de la función abductora.
2. Insuficiencia: Traducida biomecánicamente como una reducción del área de soporte de carga, es análoga al cubrimiento, el cual puede medirse radiológicamente.
3. Incongruencia: Es una medida de la pérdida de la relación cabeza-femoral-acetábulo, que produce una distribución dispareja de la carga en la articulación.
Adicionalmente a estos factores, la pérdida de la horizontalidad normal de la ceja acetabular, evidente en la cadera displásica, determinará un predominio de las fuerzas cizallantes sobre las compresivas, las cuales superarán la resistencia ofrecida por la cápsula articular, ligamento redondo, membrana sinovial, que se harán inicialmente fibróticos y tensos, produciéndose luego la aparición de osteofitos y la lateralización progresiva de la cabeza femoral fuera del acetábulo induciendo cargas excesivas sobre la cadera y la aparición de los cambios artrósicos3,6.
A nivel celular los cambios anatómicos con sus consecuencias mecánicas los tolerarán dentro de cierto rango estrecho por el condrocito. El cual responderá incrementando la síntesis de matriz y mediante su propia replicación. Excedido el límite de tolerancia del cartílago, cuando la lesión alcance el hueso subcondral se producirá la respuesta inflamatoria y la invasión vascular llegando a sobrepasar la capacidad de autorreparación del condrocito con la aparición de cambios artrósicos irreversibles13.
Esta secuencia fisiopatológica podría detenerse con la oportuna corrección de las alteraciones estructurales-biomecánicas de la displasia, siendo éste el objetivo final de las osteotomías1,3,14.
Cambios estructurales con la corrección quirúrgica
Para evaluar objetivamente los cambios estructurales preexistentes y los resultados obtenidos con su corrección quirúrgica, es necesario definir los parámetros radiológicos de normalidad.
Inclinación acetabular
Según Bombelli el equilibrio mecánico de la cadera sólo es posible cuando el plano de la superficie de carga acetabular, representada radiológicamente por la ceja de Pawels, se encuentra horizontal. Por lo tanto, uno de los objetivos de la osteotomía es alcanzar un ángulo de IA cercano a cero3,19.
Cubrimiento
En la radiografía AP de pelvis, el ángulo CE de Wiberg, que Massie y Howorth modificaron, se obtuvo tras establecer el centro de la cabeza femoral y trazar una vertical a este punto y una línea que pase por el margen acetabular externo. Se consideran normales valores superiores a 25°.2
Para evaluar el cubrimiento anterior se utiliza el ángulo VCA de Lequesne y de Seze medido en la proyección falsa lateral. Se ubica igualmente el centro de la cabeza femoral, trazando desde él una vertical al plano de sustentación y una obligación al borde anterior del acetábulo. Valores inferiores a 35° se consideran displásicos
Arco de Shenton o cervicoobturatriz
La continuidad normal entre el borde interno del cuello femoral y el borde superior del agujero obturador puede ser rota por un desplazamiento superior del acetábulo displásico. En un amplio estudio retrospectivo Murphy, Ganz y Müller encontraron que pacientes que originalmente presentaban un IA mayor de 15°, un ángulo CE menor de 16° y un descubrimiento de la cabeza femoral en el plano AP mayor del 35% habían desarrollado osteoartrosis a la edad de 65 años17.
De acuerdo a la magnitud de los cambios degenerativos presentes al momento de la intervención, las osteotomías se han dividido en reconstructivas (las practicadas en caderas normales o casi normales pero destinadas a la artrosis) y osteotomías de salvamento (realizadas en caderas con artrosis establecida)5,6,14.
Osteotomías pélvicas reconstructivas
En la displasia del desarrollo de la cadera se encuentra primariamente afectado el acetábulo por lo cual la corrección quirúrgica irá encaminada a la corrección del defecto acetabular siendo necesario sin embargo, en muchos casos realizar un procedimiento a nivel femoral6,10. Las osteotomías pélvicas reconstructivas comprenden los procedimientos redireccionales (osteotomía simple, doble o triple innominada) y las osteotomías periarticulares (Ganz, Wagner, Epprigth, Ninomiya)1,5,6,14.
Osteotomías redireccionales
Son los procedimientos más ampliamente utilizados. Brindan cubrimiento con cartílago hialino sin alterar la forma del acetábulo, aumentando así, de modo “fisiológico” la superficie de carga. Están primariamente indicados en la displasia del desarrollo de la cadera, donde exista una congruencia esférica y el acetábulo sea insuficiente por maldirección5,6.
Osteotomía innominada de Salter
En la osteotomía innominada de Salter, la parte de ilion distal al corte es rotada anterior y lateralmente siendo la sínfisis del pubis el punto de fulcro l. Logrando un cubrimiento promedio de 10-15° lateralmente y 20-25° hacia anterior.
Con el fin de evitar la lateralización y aumentar la corrección en el adolescente y adulto joven, donde la mejoría esperada del CE es aproximadamente 10°, se crearon las osteotomías doble de Sutherland (una segunda osteotomía medial al agujero obturador entre la sínfisis y el tubérculo público) y triple de Steel (osteotomía de Salter más osteotomía de Salter más osteotomía pública e isquiática).
Osteotomía doble innominada
La osteotomía doble innominada de Sutherland lograba, en manos de su autor una mejoría promedio del CE, de 27 grados con una disminución del índice acetabular de 19.5°. Cifras que eran semejantes al grado de rotación acetabular que se logró con la triple osteotomía de Steel. Siendo la principal ventaja sobre ésta el requerir de sólo dos abordajes y el hecho de poder medializar la cadera para reducir el brazo de palanca femoral.
Triple osteotomía de Steel
En la triple osteotomía de Steel, la realización del corte isquiático más cercano al acetábulo, modificación propuesta por Tönnis, permite una mayor corrección angular, previene la deformidad de isquisión y disminuye el potencial de no unión del isquion.
Los resultados reportados por Tönnis evaluando 197 pacientes intervenidos (216 caderas: 78 en niños y adolescentes y 138 en adultos con un seguimiento promedio de 8.4 años y 7.3 años respectivamente) mostraron una mejoría del dolor y en menor grado de la marcha, con una mejoría de la cojera en el 29% de los pacientes.
Sus resultados clínicos se consideraron buenos y muy buenos en el 85%. Radiológicamente se encontró una normalización en el ángulo de la zona de soporte de carga en el 78.2% y un CE normal en el 74.5% con una mejoría de los cambios artrósicos en el 11.6%, artrosis sin variación en 70.7% y empeoramiento en el 11.6%, resultados que se consideraron muy buenos.
Osteotomías periacetabulares esféricas
Realizan cortes paralelos a la superficie articular de la cadera. Incluyen los procedimientos de Eppright, Wagner y Ninomiya9,18. Permiten una amplia corrección con el riesgo de penetración intraarticular y de necrosis avascular del fragmento acetabular aislado. Son los procedimientos técnicamente más demandantes y por ende menos utilizados. La cantidad de cubrimiento anterior y la extensión a la cual la articulación puede ser medializada son limitados.
El su experiencia con 45 caderas (41 pacientes) a quienes realizó su osteotomía rotacional, Setsuo Ninomiya logró llevar el ángulo CE preoperatorio de un valor promedio de 10° a valores cercanos a la normalidad con una mejoría, en la mayoría de las caderas del dolor y la cojera. Sus principales complicaciones fueron la penetración del cartílago articular en dos casos, necrosis del acetábulo transferido en uno que se recuperó posteriormente, e irritación del n. femorocutáneo lateral en seis pacientes18.
Osteotomías pélvicas de salvamento
Llamadas también artroplastias, están reservadas para caderas severamente incongruentes, incluyen el procedimiento del “techo” en el cual se aplcia un injerto para extender el tamaño de acetábulo y la osteotomía con desplazamiento de Chiari que medializa el acetábulo don deterioro variable de la función abductora y alteración de la morfología de la pelvis que puede producir problemas obstétricos. Estas osteotomías logran cubrimiento a expensas de la formación de fibrocartílago, siendo incapaces de mejorar la congruencia.
El procedimiento del techo o artroplastia de aumentación requiere la colocación de un injerto sobre la cápsula articular para producir una artroplastia capsular. Se puede adicionar a otras acetabuloplastias para mejorar el cubrimiento. La artroplastia del techo brindan un mayor cubrimiento lateral pero no modifican la inclinación original del acetábulo displásico.
Osteotomía de Chiari
La osteotomía de Chiari es un procedimiento de salvamento que puede aliviar el dolor y mejorar la bducción en una cadera displásica que es demasiado incongruente para un procedimiento reconstructivo y demasiado buena para un reemplazo articular.
Es un desplazamiento medial de la cadera relativo al iliaco suprayacente. Está indicada en caderas lateralizadas más de 1-1,5 cm respecto a los valores normales. La magnitud del desplazamiento medial está determinada pro la cantidad necesaria para cubrir completamente la cabeza femoral. La abducción obtenida no debe ser inferior a los 30° 5,6,7,8.
Respecto a la técnica quirúrgica es esencial que la osteotomía comience inmediatamente en la inserción capsular, porque un Chiari demasiado alto no puede funcionar6,8.
En 1974 Chiari reportó sus resultados en 200 pacientes los cuales fueron buenos o excelentes en dos tercios8 Colton reportó 68% de excelentes o buenos resultados7. Aparte del hecho de lograr un cubrimiento a expensas de la formación de fibrocartílago, la osteotomía de Chiari tiene el inconveniente que el cubrimiento anterior es difícil de obtener con una osteotomía de desplazamiento medial y adicionalmente la realización de un futuro reemplazo articular será más dificultosa.
Las principales complicaciones reportadas por Chiari incluyen lesión de nervio en 8 casos (una lesión de n. ciático, n. femoral en otro caso y el n. peroneo en otros seis pacientes), en los primeros casos intervenidos se produjeron lesiones intraoperatorias de la cápsula que resultaron a la postre en rigidez8.
Osteotomía periacetabular bernesa
Desarrollado por Ganz y colaboradores en 1983 en un intento por superar las limitaciones de cubrimiento de las osteotomías doble y triple así como los riesgos a la perfusión acetabular que ofrecían las osteotomías esféricas de las cuales se diferencia principalmente en el hecho de respetar la columna posterior de la hemipelvis5,6,10. Mencionaremos a continuación la técnica quirúrgica original, indicaciones, evaluación preoperatoria y complicaciones reportadas en la literatura por Ganz y cols.
Indicaciones para la osteotomía periacetabular
Ganz sugiere reservar la osteotomía para pacientes adolescentes o adultos jóvenes con displasia del desarrollo de la cadera incluyendo a aquellos que presenten cambios degenerativos leves a moderados, desaconsejando su empleo en pacientes mayores de 65 años, pacientes con artrosis avanzada y aquellos con un rango limitado de movilidad.
Además desaconseja su realización en pacientes con caderas displásicas que se encuentren asintomáticos, en estos pacientes Ganz sugiere esperar la aparición del dolor para considerar cualquier opción quirúrgica.
Evaluación preoperatoria
Tras realizar el examen físico preoperatorio incluyendo la calificación del estado funcional en términos de dolor. Movilidad y marcha, la presencia o no de signo de Trendelenburg, la presencia e intensidad de la cojera, la presencia de patología del labrum utilizando el signo de aprehensión descrito por Klaue12 se realiza una evaluación radiográfica incluyendo una proyección de pelvis AP, un falso perfil y radiografías en aducción y abducción de caderas sin rotación externa.
Se determina radiográficamente el cubrimiento anterior y lateral y se mide el porcentaje de cubrimiento de la cabeza femoral. Ganz recomienda además complementar el estudio en casos complejos con una tomografía tridimensional del labrum realizar una resonancia magnética6,11.
Técnica quirúrgica de la osteotomía periacetabular
El paciente se debe colocar en posición supina en mesa quirúrgica convencional. La extremidad entera se prepara de forma que permita su manipulación durante el procedimiento. Un “Cell saber” y antibióticos perioperatorios se usan de rutina. Instrumentos especiales que se usan en el procedimiento incluyen osteótomos bíficos de 15 mm y 30° y retractores pélvicos, un ser AO convencional con tornillos largos y tornillos de Shanz de 5 mm.
Abordaje
Ganz desaconseja el abordaje ilioinguinal porque requiere una gran retracción medial del paquete neurovascular anterior que ha sido complicada con trombosis arterial. Se realiza un abordaje modificado de Smith Petersen, desarrollando el plano entre el tensor de la fascia lata y el sartorio. Disección y protección del n. femorocutáneo.
El origen del tensor de la facia lata es disecado de la tabla externa de la pelvis lo cual hace posible colocar el retractor curvo en la escotadura ciática. La inserción capsular de psoasiliaco fue removida agudamente exponiendo el pubis. El isquion se identifica por palpación para evitar una disección extensa de los tejidos blandos. Si el paciente tiene síntomas de lesión del lambrum la cápsula puede ser incidida en su margen acetabular para su evaluación6,10.
Secuencia de las osteotomías
Las osteotomías comienzan luego de haber expuesto ilion, isquión y pubis. La primera osteotomía es realizada a ciegas en el isquion asegurándose de incluir el aspecto más medial del hueso. El aspecto posterolateral de siquion permanece intacto para permitir una fractura controlada cuando las otras osteotomías estén completas.
A continuación se realiza una osteotomía púbica comenzando medial a la eminencia ileopectínea en un ángulo de 45° hacia la línea media.
El iliaco es osteotomizado comenzando en el punto medio entre las espinas ilíacas anteriores progresando hacia posterior y luego incurvando el corte 120° hacia la espina isquiática. Antes de realizar el corte iliaco se introduce un clavo de Shanz fijando el hueso supraacetabular para posteriormente manipular el acetábulo logrando el cubrimiento deseado.
Se realiza desplazamiento del acetábulo alrededor del centro de la cabeza femoral evitando lateralizarlo. Una vez se obtiene la corrección deseada, la cual se confirma radiológicamente, el acetábulo se fija con dos o tres tornillos de cortical de 4.5 mm. Uno dirigido de la espina iliaca anterosuperior al fragmento y otro de la espina iliaca anteroinferior al iliaco. Un tercer tornillo se puede colocar de superior a inferior10,20.
Manejo postoperatorio de la osteotomía periacetabular
Al tercer día postoperatorio se permite la marcha con muletas y apoyo parcial (10 kg). Se restringen los movimientos activos durante seis semanas. Luego de 8 a 10 semanas y habiendo verificado al consolidación radiológica, se inicia la marcha con un bastón. Se usará solo hasta obtener un adecuado fortalecimiento de la musculatura abductora con desaparición del signo de Trendelenburg10.
Complicaciones de la osteotomía pariacetabular
En 1995 Ganz reportó complicaciones en el tratamiento de 42 pacientes a quienes realizó osteotomía periacetabular con os in osteotomía femoral intertrocantérica, con un seguimiento promedio de cuatro años. La mas frecuente complicación fue la oscilación heterotópica en 14 pacientes (33%). No unión de la osteotomía púbica en dos (5%). Y dolor relacionado al material de osteosíntesis que condujo a su retiro en nueve pacientes (21%). Un paciente presentó disestesias en el área inervada por el nervio femorocutáneo.
Materiales y métodos
Estudio clínico observacional descriptivo tipo serie de casos. Trabajo realizado en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Clínica San Rafael.
Población muestra
Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de artrosis secundarias a displasia del desarrollo de la cadera, caderas en estado preartrósico que consultaron a la consulta externa del servicio de Ortopedia y traumatología del hospital Clínica San Rafael y a quienes se realizó osteotomía periacetabular Bernesa acompañada o no de osteotomía femoral intertrocantérica entre los meses de junio de 1992 y diciembre de 1996.
En el período mencionado se realizaron 107 osteotomías periacetabulares, siendo incluidas para estudio 87 osteotomías realizadas en 71 pacientes (16 bilaterales). Fueron excluidos aquellos pacientes a quienes se realizó osteotomía periacetabular siguiendo indicaciones distintas a las mencionadas previamente (pacientes con secuelas de polio, enfermedad de Perthes), aquellos con una insuficiente evaluación preoperatoria y quienes no cumplieron con el seguimiento clínico y radiológico exigido por muerte en un caso y por no asistencia a controles postoperatorios en los casos restantes.
Criterios de exclusión
- Pacientes sometidos a osteotomía periacetabular por artrosis secundaria a causas distintas a la displasia del desarrollo de la cadera.
- Inadecuada o insuficiente evaluación preoperatoria.
- También pacientes con seguimiento insuficiente que no pudieron ser contactados para su examen y control radiográfico.
- Realización de otros procedimientos a nivel acetabular luego de la osteotomía.
- Además, tiempo de evolución menor de dieciocho meses.
Técnica quirúrgica
Modificaciones a la técnica original. Las modificaciones que se han aplicado a la osteotomía periacetabular bernesa son:
1. Primero, realización de un abordaje ilioinguinal un centímetro proximal a la espina iliaca anterosuperior. Desinserción muscular sólo a nivel de la tabla ilíaca interna, elevando subperiósticamente los músculos iliaco y pectíneo.
2. Realización de la segunda osteotomía, sobre la rama iliopúbica, en dirección oblicua dirigida de proximal a distal y de extremo a interno, que proporciona contacto óseo luego de reorientado el acetábulo.
3. El segundo corte entre las espinas iliaca anteriores dirigido a la escotadura ciática produce al rotar el fragmento en la técnica original la prominencia de un borde del segmento osteotomizado. Por esta razón, en la modificación empleada por al coautor, se realiza un corte escalonado, un centímetro proximal al corte original, dejando intacta la espina iliaca anterosuperior; este corte se dirige también con el corte de la columna posterior que es el paralelo a al escotadura ciática. Asimismo, esta modificación permite continuidad en el contacto óseo, evita bordes que protruyan y brinda mayor área para la fijación de los tornillos en el acetábulo.
4. En cuanto a la fijación, se adiciona un tercer tornillo “antirrotatorio” dirigido de la rama iliopúbica a la columna posterior haciendo compresión del corte isquiático contra la columna posterior y evitando la rotación del fragmento acetabular20.
Método estadístico
Para el análisis de los resultados, que contó con la asesoría del departamento de investigación y docencia del Hospital Militar Central se utilizaron dos partes: descriptivo para variables clínicas pre y postoperatorias. Como análisis inferencial se usó el estadístico chi cuadrado para comparar variables clínicas de orden categórico y para aquellas variables clínicas cualitativas se utilizó el estadístico t-student para muestras relacionadas. Los programas estadísticos utilizados fueron el SPSS y en EPI INFO 622.
Recolección de información
1. Historias clínicas: se revisaron las historias de los 71 pacientes y se analizaron:
- Edad y sexo
- Antecedentes médicos y quirúrgicos relevantes.
- Estado funcional preoperatorio evaluando arcos de movilidad, características de la marcha, presencia o no de signo de Trendelenburg, discrepancia de longitud.
- Fecha de la cirugía
- Procedimientos concomitantes realizados
- Evolución postoperatoria
- Complicaciones.
2. Examen clínico: se practicaron entrevistas personales y examen físico actual en 66 pacientes. Se analizaron la sintomatología y también del estado funcional actuales, los cuales se valoraron en la escala de Merle D’ Aubigne-Postel. (Tabla 1).
Tabla 1. ESCALA DE VALORACION FUNCIONAL DE CADERA DE MERLE- D’ AUBIGNE-POSTEL
|
Dolor |
Puntaje |
| Ningún dolor Dolor leve e inconstante, actividad normal Un dolor leve al caminar, cede con el reposo Dolor tolerable, actividad limitada Es dolor severo al caminar, impide toda actividad Dolor severo, incluso en la noche El dolor intenso y permanente |
6 5 4 3 2 1 0 |
| Marcha | |
| Normal Cojera leve. Sin bastón Largo tiempo con un bastón, corto tiempo sin bastón, cojera Con bastón, menos de una hora, muy difícil sin bastón, cojera severa Solamente con dos bastones Solamente con dos muletas Ninguna marcha |
6 5 43 2 1 0 |
| Movilidad | |
| Flexión mayor de 90 grados, abducción hasta 30 grados La flexión entre 89° y 90°, abducción hasta 15° Flexión entre 60 y 80° Es flexión entre 40 y 60° Flexión menor de 40° Ningún movimiento. Dolor o ligera deformidad Anquilosis en mala posición |
6 5 4 3 2 1 0 |
3. Examen radiológico: se practicaron pre y postoperatoriamente radiografías AP de pelvis y falsa lateral. Se valoraron los ángulos de inclinación acetabular, CE, VCA, integridad del arco de Shenton. Además, se comparó la artrosis preoperatoria con los cambios degenerativos apreciables en radiografías actuales los cuales fueron valorados de acuerdo a la escala de Tönnis:
- Grado 1. Esclerosis de la cabeza o el acetábulo con leve pérdida del espacio articular y mínima formación de osteofitos.
- Grado 2. Quistes pequeños en fémur o acetábulo con pérdida moderada del espacio articular.
- Grado 3. Quistes grandes y moderada o completa pérdida del espacio articular con o sin colapso de la cabeza femoral.
Resultados: osteotomía periacetabular en el tratamiento de la artrosis
Se incluyeron para su análisis los datos de 71 pacientes que fueron sometidos a osteotomía periacetabular bernesa (16 casos bilaterales) entre los meses de junio de 1992 y diciembre de 1996 en el Hospital Clínica San Rafael. Sesenta y cuatro pacientes fueron de sexo femenino (92%) y siete de sexo masculino (8%). Cuarenta y cuatro caderas derechas (50,6%) y cuarenta y tres izquierdas (49,4%). (Véase gráfico 1).
Distribución por sexo
La edad promedio al momento de la cirugía, fue de treinta y un años con un rango de 12 a 54. En la distribución por grupo de edad se encontraron 2 pacientes menores de 18 años (2,8%), 26 pacientes entre 18 y 30 años (36,6%), 24 pacientes entre 30 y 40 años (33,8%), 17 entre 40 y 50 (23,9%) y 2 mayores de 50 años (2,8%). (Véase gráfico 2).
Distribución según edad
Nueve de los pacientes intervenidos habían sido sometidos previamente a alguna intervención: 3 a osteotomía de Chiari, 2 pacientes a osteotomía femoral varizante, procedimiento de techo en un paciente, osteotomía de Salter en un paciente, reducción abierta en un paciente, y una reducción cerrada en otro.
Además de la osteotomía periacetabular bernesa, se realizó en seis pacientes concomitantemente una osteotomía femoral varizante. El seguimiento promedio de los pacientes fue de 37 meses con un rango de 18 a 72 meses y una mediana de 35.
Resultados clínicos
Dolor
En la evaluación preoperatoria el dolor fue calificado en la escala de Merle-D’Augbigne-Postel de la siguiente manera:
La puntuación asignada en el control postoperatorio al final del seguimiento realizado por los autores fue la siguiente: (véase gráfico 3).
Resultado funcional dolor
La mejoría del dolor es probablemente el resultado clínico más importante logrado con la osteotomía periacetabular. Esta mejoría persistía al final del seguimiento, observando al comparar el estado funcional pre y postoperatorio una disminución del número de pacientes que presentaban dolor severo y tolerable (calificación 2 y 3), encontrándose asintomáticos o con un dolor leve e inconstante (puntuación 5 y 6) el 60% de los pacientes (p<0,05).
Movilidad
Evaluada igualmente en la escala de Merle-D’Augbine-Postel mostró la siguiente calificación preoperatoria:
Movilidad postoperatoria:
Pre y postoperatoriamente los pacientes presentaron una movilidad completa o casi completa (puntuación 5 y 6), con una discreta disminución del número de pacientes con una movilidad completa postoperatoria. (Véase gráfico 4).
Resultado funcional movilidad
Marcha
Resultados preoperatorios para los 71 pacientes evaluados (87 caderas):
Resultados postoperatorios obtenidos igualmente del examen clínico de 71 pacientes (87 caderas):
Postoperatoriamente, 10% de los pacientes que presentaban cojera no la presentaron, persistiendo sin embargo, con una cojera leve el 66% de los pacientes. (Véase gráfico 5).
Resultado funcional marcha
Signo de Trendelemburg
Se encontró presente en 30 pacientes en el preoperatorio y en 35 en el postoperatorio en el examen clínico realizado al final del seguimiento, resultado que fue estadísticamente significativo (p>0,05).
Discrepancia de longitud
La comparación de los resultados pre y postoperatorios mostró una disminución en la magnitud de la discrepancia en el 22% de los pacientes (p>0,05). (Véase gráfico 6).
Discrepancia en longitud
Resultados radiológicos
El siguiente fue el comportamiento de los parámetros radiológicos medidos pre y postoperatoriamente en las proyecciones A-P y falsa lateral.
Inclinación acetabular
Cubrimiento lateral (CE)
Cubrimiento anterior (VCA)
4. Arco de Shenton: se encontró íntegro preoperatoriamente en 16 casos (18.6%) y postoperatoriamente en 50 casos (57.1%).
Los anteriores resultados permiten observar la restitución a los parámetros radiológicos normales logrando una adecuada horizontalización de la superficie de carga con un cubrimiento anterior y lateral satisfactorio y una restitución del Arco de Shenton en el 30% de los casos.
5. Artrosis: los siguientes son los resultados de la comparación del grado de artrosis preoperatoria con el estado final al término del seguimiento.
El seguimiento de los cambios degenerativos mostró una progresión de la artrosis calificada preoperatoriamente como moderada (Grado 2 de Tönnis) en tres pacientes. Estos, y el que fue inicialmente calificado en Grado 3 eran pacientes mayores de 40 años, con un pobre resultado funcional postoperatorio.
Uno de ellos fue sometido posteriormente a un remplazo total de cadera, en otro se encontraron cambios de necrosis avascular con colapso de la cabeza femoral y en uno más, se presentó como complicación un protusio por sobrecorrección. Se observó regresión de los cambios artrósicos en dos pacientes quienes pasaron del estado 2 al 1, con desaparición de los quistes subcondrales previamente existentes.
Complicaciones de la osteotomía periacetabular en el tratamiento de la artrosis
Las siguientes fueron las complicaciones en orden de frecuencia:
1. Neuroapraxia del femoro-cutáneo en 37 pacientes (42%) la cual evolucionó favorablemente, con una recuperación completa en 20 pacientes. Asimismo, se observó un caso de neuroapraxia del crural, de recuperación espontánea.
2. Pseudoartrosis de la rama iliopúbica en 7 pacientes (8.04%), registrada en los casos iniciales, por lo cuales e modificó la dirección de esta osteotomía.
3. En 6 pacientes (6.89%) que presentaron la pseudoartrosis de la rama iliopúbica se produjo secundariamente una fractura de la rama iliopúbica, no reportada previamente, y que se manifestó en los pacientes como un dolor moderado, de inicio agudo que se resolvió espontáneamente con manejo conservador.
4. Sobrecorrección: se presentó en 5 pacientes (5.74%), uno de los cuales presentó un protusio progresivo y sintompático que requirió revisar la osteotomía. Asimismo, los restantes pacientes continúan en seguimiento, no han presentado sintomatología relacionada ni progresión del protusor.
5. Se presentaron 3 infecciones, una profunda que requirió múltiples lavados y finalmente una revisión de la osteotomía por pérdida de la corrección, con un pobre resultado funcional postoperatorio; y dos infecciones superficiales. Además, dos de estos pacientes tenían antecedentes de cirugía previa en la cadera.
6. En dos (2.29%) pacientes se presentó una pérdida parcial del material de osteosíntesis en un caso y un granuloma de la herida quirúrgica en otro paciente.
En contraste con lo reportado en la literatura, no se presentó ningún caso de osificación heterotópica.
Discusión
La restauración de la anatomía normal de la cadera es un resultado evidente de la osteotomía periacetabular, la horizontalización de la superficie de carga y la mejoría del cubrimiento anterior y lateral revierten las alteraciones biomecánicas acusantes de la artrosis.
No conocemos la influencia que puedan tener estos cambios a largo plazo sobre los cambios artrósicos presentes al momento de la cirugía, es decir, su efecto real sobre la historia natural de la enfermedad. Clínicamente fue significativa la mejoría del dolor, que no se acompañó, sin embargo, de una mejoría proporcional de la función en cuanto a movilidad y marcha.
Nuestros resultados radiográficos son semejantes a los reportados en la literatura, con unos valores postoperatorios de cubrimiento e inclinación acetabular dentro de los parámetros normales. Los malos resultados clinicos y radiográficos se dieron especialmente en pacientes mayores de 40 años con artrosis previa moderada o severa y un estado funcional preoperatorio inferior al promedio.
Las complicaciones que se presentaron difieren de las reportadas por Ganz y cols6,10. Se encontró una mayor incidencia de neuroapraxias del n. femorocutáneo debida probablemente al abordaje utilizado. Igualmente una mayor proporción de pseudoartrosis de la rama iliopúbica que trajo como complicación secundaria la fractura por sobrecarga de la rama isquipúbica, lo cual obligó a modificar el corte iliopúbico haciéndolo oblicuo para dar un mayor contacto óseo postoperatorio a ese nivel.
No se presentó ningún caso de osificación heterotópica, en contraste con la alta incidencia reportada en la literatura, resultado que puede atribuirse ala bordaje utilizado que no desinserta el sartorio ni el glúteo medio. Ganz menciona como inconveniente del abordaje ilioinguinal la compresión de las estructuras vacsulares que puede ocasionar trombosis arterial, complicación que no se presentó en ningún paciente de este estudio.
Recomendaciones
1. Primero, es conveniente continuar el seguimiento prospectivo de estos pacientes con miras a lograr un conocimiento más completo de la evolución a largo plazo de la artrosis en las caderas displásicas sometidas a osteotomía periacetabular bernesa.
2. Se debe ser especialmente cuidados al indicar la osteotomía periacetabular en pacientes mayores de 40 años con artrosis moderada o severa.
3. Además, ebe restringirse de manera estricta el apoyo en pacientes quienes no prseenten una consolidación adecuada.
4. Asimismo, se sugiere realizar un estudio biomecánico en cadáver, para determinar la estabilidad de la fijación con el tercer tornillo (antirrotatorio) y con un cuarto tornillo dirigido de la espina iliaca antero inferior a la columna posterior del acetábulo.
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