Acortamiento: Complicaciones en las Fracturas de la Diáfisis Femoral

Se encontró acortamiento entre 1 y 2 cm en 43 casos; un 10.5% del total de la muestra para un promedio de 1.4 cm, la mayoría en fracturas conminutas Winquist III y IV como lo muestra la tabla 7.

Tabla 7. TIPO DE IMPLANTE VS. ACORTAMIENTO Y CONMINUCION

Tipo de Implante	Acortamiento	1 cm	2 cm	Winqui ST III	Winqui ST IV	Otro
Clavo Bloqueado Clavo no bloqueado Placa Puen. Placa ancha Fijador ext.	11 (6.5%) 12 (10%) 14 (36%) 2 (5.4%) (8.7%)	9 (81.8%) 8 (66.7%) 6 (42.8%) 2 (100%) 1 (25%)	2 (18.2%) 4 (33.3%) 8 (57.2%) 0 (0) 3 (75%)	6 (54.5%) 9 (75%) 7 (50%) 0 (0%) 3 (75%)	4 (36.4%) 1 (8.3%) 5 (35.7) 0 (0) 0 (0)	1 (9%) 2(16.6%) 2 (14%) 2 (100%) 1 (25%)
Total	43 (10.5%)	27 (62.8%)	16 (37.2%)	27 (62.8%)	10 (23.3%)	6 (14%

Discusión

El tratamiento ideal para las fracturas de la diáfisis femoral, es una estabilización precoz, reducción cerrada, y fijación con un clavo centromedular bloqueado, fresado; pero no todas las veces lo podemos realizar en nuestro medio (HUV).

Las fracturas de la diáfisis femoral predominaron en pacientes del sexo masculino, jóvenes en edad productiva y la mayoría fueron secundarias a accidentes de tránsito o a heridas por arma de fuego, similar a lo reportado en la literatura1-7.

Del total de 646 pacientes que ingresaron inicialmente a nuestro estudio; más de la tercera parte no regresaron a los controles necesarios durante un período de tiempo de 6 meses para permitirnos determinar el resultado final. Sólo en 400 pacientes con 408 fracturas se pudo realizar un seguimiento adecuado; las dificultades económicas, la congestión en la consulta externa y el sistema actual de salud tan diversificado y complejo, Sisben (Sistema Subsidiado por el estado), SOAT (Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito); pacientes con POS (Plan Obligatorio de Salud) hace que muchos pacientes no puedan continuar el tratamiento en nuestra institución.

El politrauma encontrado, casi en la tercera parte de los pacientes, nos hace pensar en la necesidad de implantar grupos de manejo multidisciplinario para la atención de estos pacientes que permitan lograr mejores resultados, como lo ha demostrado nuestra experiencia.

La alta incidencia de pacientes con fracturas abiertas 101 (25%), se debe en 76 pacientes (75%) a la violencia ocasionada por armas de fuego, y en los otros 25 pacientes (25%) a accidentes de tránsito cuando el paciente viaja en motocicleta, donde recibe el traumatismo en forma directa lo cual genera fácilmente fracturas abiertas. El trauma de alta energía en nuestros pacientes se refleja también en la conminución de las fracturas (75%) dentro de la clasificación de Winquist en Grados II, III y IV.

El tiempo prolongado entre el día del trauma y el día de la cirugía (78 días), hacen que el procedimiento sea más complejo, aumentando el grado de dificultad y un mayor número de fracturas tributarias de un tratamiento cerrado requieren una reducción abierta, aumentando el riesgo de complicaciones como la infección y el retardo en la consolidación o no-unión.

El implante más usado fue el clavo intramedular bloqueado (41%); sin embargo, encontramos un alto número de casos (cercano al 30%), manejados con clavo intramedular no bloqueado; implante que en algunos casos permite movimientos rotacionales ne le foco de fractura y no garantiza mantener la longitud de la extremidad.

Además en los casos donde se utilizó clavo intramedular fresado no bloqueado, se realizó una técnica de reducción abierta, debido al tiempo de la fractura y a la carencia de un instrumental adecuado para poder desarrollar esta técnica en forma cerrada.

Nuestros resultados de consolidación de la fractura a las 20 semanas son del 93% considerando en conjunto los diferentes métodos. Esto es comparable a los resultados mejores en la literatura de 99% de consolidación para los clavos bloqueados y entre el 90 y 95% para las placas de compresión. Analizando cada uno de los métodos de tratamiento encontramos lo siguiente: la consolidación con el clavo centromedular bloqueado se consiguió en un 97%; con el clavo centromedular no bloqueado en un 88%; con la placa puente en un 97%, con la reducción abierta y placa de compresión en un 95% y con la fijación externa en un 85%. Como se ha descrito la configuración de la fractura fue clasificada de acuerdo a Winquist y Hansen y la mayoría de las fracturas winquist Grado 0, I, II fueron estabilizadas con un clavo intramedular fresado no bloqueado o una placa de compresión; las fracturas Winquist Grado III y IV fueron estabilizadas con clavo intramedular fresado bloqueado, placa puente con reducción indirecta, o fijación externa; por lo tanto así existe una diferencia significante entre los grupos de tratamiento. Estos resultados asociados a que la técnica para la colocación de la placa puente fue una reducción indirecta y cerrada en 100% de los casos; y que en los clavos bloqueados la reducción fue cerrada en 90%; nos permiten establecer la importancia fundamental de la reducción cerrada y la estabilización adecuada de la fractura para obtener resultados favorables.

Por otro lado los resultados discretos en consolidación con el clavo centromedular no bloqueado (88%) y la fijación externa (85%), reflejan el alto porcentaje de reducción abierta de estos casos, 100 y 78% respectivamente. En 208 casos (51%) se realizó una reducción abierta de fractura, un porcentaje alto, si tenemos en cuenta que 101 casos (25%) la fractura fue abierta, situación donde siempre se efectuó un desbridamiento de las partes blandas, hueso y lavado del foco de fractura, y por ende se pierde el hematoma primario de la fractura. Solamente en los 107 casos restantes (26%) se practicó una reducción abierta y fueron los casos manejados con placa de compresión. Clavo no bloqueado ante la dificultad de obtener una reducción cerrada adecuada, generalmente por el tiempo de evolución. Estos resultados nos permiten establecer la necesidad de incrementar la reducción cerrada en el tratamiento de estas fracturas en forma temprana.

La incidencia de la infección fue relativamente grande 41 casos (10%), mayor que en muchas series; lo que está asociado directamente con las reducciones abiertas (51%) y fracturas abiertas (51%) y resultados encontramos que en 35 casos (83%) de las infecciones las fracturas eran abiertas; y casi siempre el primer desbridamiento no lo podemos realizar en las primeras 6-8 horas.

Cuando analizamos las fracturas diafisiarias de fémur de una reducción abierta para su reducción y fijación son los de mayor incidencia en la infección; por eso registramos cuando se utilizó un clavo centromedular no bloqueado (14%), placa de compresión (16%); o fijación externa (24%). El alto índice de infección en los casos con fijación externa es fácilmente explicable ya que son los casos mas complicados y con lesiones algunas veces severas de partes blandas que se estabilizan con tutores.

En la medida que las fracturas abiertas puedan recibir su tratamiento adecuado: desbridamiento, lavado y estabilización en las primeras 6-8 horas; y las fracturas cerradas las podamos estabilizar precozmente y preferentemente mediante una reducción cerrada, podremos bajar los índices de infección al nivel aceptado (1-2%).

La movilidad articular de la cadera y rodilla de la extremidad comprometida se encontró en niveles de normalidad en 310 casos (76%). Se acepta como normal cuando la rodilla extiende completamente y alcanza una flexión de 120 grados activa y pasivamente. Al nivel de la cadera la consideramos normal cuando la suma de los diferentes movimientos llega a 210 grados o más y no hay deformidades. Los pacientes con mayores limitaciones e la movilidad de la cadera y la rodilla fueron los que recibieron tratamiento con fijación externa, o la osteosíntesis se infectó, dos situaciones que favorecen la rigidez articular.

La calidad de la reducción y la estabilización inicial de la fractura son las garantías para que una fractura pueda consolidar en una posición adecuada. Los implantes que hemos utilizado en el tratamiento de las fracturas diafisiarias del fémur brindan gran estabilidad tanto clavos como placas neutralizando muy bien las fuerzas de flexión y cizallamiento lo cual explica el porcentaje bajo de deformidades angulares con 5 casos (1%). Las deformidades rotacionales son más difíciles de neutralizar adecuadamente cuando se realiza una reducción cerrada; y cuando se hace una reducción abierta y fijación con un clavo centromedular no bloqueado; se acepta que deformidades menores de 15 grados no deben considerarse como cuantificables. Encontramos en 23 casos (4%) deformidades rotacionales, con porcentajes muy similares en los diferentes implantes. Es conveniente antes de realizar la fijación de una fractura de fémur examinar la extremidad sana y cuantificar la rotación externa e interna para conocer cual debe ser el resultado en la extremidad fracturada cuando se estabilice.

Otra complicación que se presenta en el tratamiento de las fracturas diafisiarias del fémur es la ruptura del material de osteosíntesis; esto sucede cuando la fractura no ha consolidado y el paciente ha comenzado a soportar carga, o el material de osteosíntesis no es capaz de neutralizar todas las fuerzas en el foco de fractura de acuerdo al peso del paciente, conminución del foco de fractura, número de tornillos y corticales en cada fragmento óseo para las placas; longitud, diámetro y bloqueos para el clavo centromedular. Los clavos de Kuntscher Clásicos, rectos tienen un espesor mayor a los nuevos modelos de clavos bloqueados que utilizamos, y al mismo tiempo como no se puede bloquear permiten cierto grado de rotación; y cuando la fractura no consolida es poco probable que el clavo pueda romperse; esto lo conceptuamos ya que en los 118 casos (29%) en que utilizamos este implante ninguno se rompió; pero hubo una incidencia alta de no-unión en 14 casos (12%). Con las placas de compresión en 11% y las placas puentes en 5% el material de osteosíntesis falló, lo que comprueba una vez más las mayores exigencias que requieren las cirugías donde estabilizamos las fracturas con estas técnicas.

Los clavos bloqueados reportaron ruptura en 3 casos (1.8%) cifra que está dentro de lo esperado y fue cuando se utilizaron para fracturas muy distales y solamente se colocó un tornillo de bloqueo distal.

Los casos manejados con fijación externa son en su mayoría fracturas abiertas ocasionadas por heridas de arma de fuego civiles, de baja velocidad, con lesiones de partes blandas; esto explica su baja incidencia en fracasos del material de osteosíntesis (4%).

El acortamiento de la extremidad fracturada se cuantifica cuando es mayor de 1 o 2 centímetros. En nuestros casos se presentó en 43 casos (11%) y en el 85% de los casos en fracturas conminutas Winquist Grado III y IV. Dentro del estudio comparativo de los cinco métodos de osteosíntesis que hemos utilizado y analizado en las fracturas estabilizadas con clavo centromedular no bloqueado y placa puente con reducción indirecta existe la mayor incidencia de acortamientos; para los clavos no bloqueados en el 10% y para las placas puente en el 36%.

Conclusiones

Nuestros resultados sugieren que la estabilización precoz, la reducción cerrada conservando los ejes y neutralizando las fuerzas de desplazamiento a nivel del foco de fractura, y la fijación con un clavo fresado bloqueado es el tratamiento ideal para las fracturas diafisiarias del fémur.

Debemos agilizar los trámites administrativos pertinentes, para poder tratar estas fracturas en el menor tiempo posible, una vez ingresan a nuestro servicio de urgencias. Enfatizar paralelamente a lo anterior la conveniencia e importancia que tiene la reducción cerrada de la fractura y la estabilización adecuada.

Es preocupante el porcentaje elevado en las infecciones; en la medida que las fracturas abiertas reciban el tratamiento adecuado en las primeras seis horas, creemos poder mejorar este aspecto.

Los resultados referentes a la consolidación de las fracturas no son los ideales; pero los consideramos como satisfactorios. Los resultados funcionales de movilidad articular, longitud de la extremidad también los consideramos como satisfactorios.

En síntesis, hemos logrado conocer nuestros propios resultados, y determinar los correctivos para mejorar la calidad del tratamiento ofrecido.

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