Diagnóstico o Tratamiento de las Complicaciones Mecánicas

¿Hay recomendaciones basadas en la mejor infor­mación disponible (evidence) sobre prevención, diagnóstico o tratamiento de las complicaciones mecánicas?

La obstrucción del lumen de los accesos venosos centrales puede prevenirse mediante protocolos de adecuados de cuidado y mantenimiento del sistema. Incluyendo el uso de bombas de infusión para nutri­ción (Grado C).

Comentarios:

La obstrucción de un catéter venoso central se debe con más frecuencia a la precipitación intraluminal de agregados de lípidos, medicamentos, coágulos o medio de contraste. Puede prevenirse efi­cazmente con las medidas apropiadas de cuidado (por ejemplo, infusión continua de la NP mediante bomba. Protocolo apropiado de irrigación mientras el catéter no está en uso y después de usarlo para tomar mues­tras de sangre. No utilización rutinaria del catéter para infusión de productos sanguíneos. Toma de muestras de sangre o infusión de medios de contraste para exá­menes radiológicos. Evitar el contacto directo entre la NP con lípidos y las soluciones de heparina).

Cuando se obstruye el lumen del catéter, lo más adecuado suele ser cambiarlo con ayuda de una guía metálica o retirarlo (si es un catéter no tunelizado de corto término). Ointentar remover la obstrucción con una sustancia adecuada (si se trata de PICC o de sistema de acceso venoso de largo término).

Para la desobstrucción debe usarse siempre una jeringa de 10 ml o más, de tal modo que se evite aplicar presión tan alta que dañe el catéter. Debe usarse la solución más adecuada para el tipo de obstrucción que se suponga (etanol para agregados de lípidos, uroquinasa o activador recombinante del plasminógeno tisular, para coágulos, NaOH o ácido clorhídrico para medicamen­tos, NaHCO3 para medios de contraste) (Grado C).

El daño a la parte externa del catéter puede prevenirse de modo efectivo:

mediante los adecuados protocolos de cuidado de enfermería (Grado C). Los catéteres centra­les utilizados para NP no deben usarse para infusión de medios de contraste radiológicos durante escanografía o resonancia magnética.

Se puede causar daño a la parte externa del catéter cuando se trata de modo inapropiado el sitio de inserción (por ejemplo. Al usar tijeras durante el cambio de vendaje. Por daño químico a la silicona al usar de modo inapropiado solventes orgánicos. Por daño químico con etanol a catéteres de PUR).

Hay equipos de reparación que generalmente permiten arreglar los daños a PICC y catéteres tunelizados. Para CVC no tunelizados de corto término. Suele ser más costo-efectivo el cambio con ayuda de guía metálica.

Una nueva complicación mecánica específica:

Cuya incidencia aumenta rápidamente, es la ruptura de la por­ción externa del catéter (más frecuente en los catéteres de silicona) por el uso inapropiado del sistema para infusión de medio de contraste a muy alta presión, con “inyectores de poder” durante resonancia magnética o escanografía computarizada.

Una advertencia específica de la FDA norteamericana recomienda usar esos inyectores úni­camente con cánulas periféricas cortas o con catéteres de acceso venoso específicos. Que han sido certificados para resistir tales presiones altas (los llamados catéteres de inyección a presión).

Para los sistemas totalmente implantables, la elección del tamaño de puerto y su colocación adecuada son asun­tos de importancia enorme para la prevención de compli­caciones futuras.

Las indispensables agujas sin mandril (agujas de Huber) no deben dejarse colocadas por más de una semana (Grado C).

Con frecuencia ocurre ero­sión o daño de la piel directamente encima del puerto implantado y usualmente se debe a (a) error durante la implantación (puerto demasiado grande o implantado en una zona del cuerpo donde no hay suficiente tejido subcutáneo) o (b) cuidado inadecuado de enfermería (por ejemplo, aguja de Huber dejada en el sitio por más de una semana).

(Lea También: Prevención, Diagnóstico o Tratamiento de las Complicaciones Trombóticas)

La fijación apropiada del catéter tiene papel principal en la reducción de la incidencia de complicaciones loca­les en el sitio de implantación y en el riesgo de desplaza­mientos.

No deben usarse de rutina los puntos de sutura, cuando sea posible, el catéter debe fijarse mediante un sistema específicamente elaborado para ello (Grado C). El desplazamiento de catéteres no tunelizados (centrales y PICC) usualmente se debe a fijación inadecuada del catéter en el momento de la inserción o también a defi­ciente cuidado del sitio de inserción.

Los productos para fijar el catéter incluyen cintas adhesivas estériles y cintas adhesivas quirúrgicas. Pero siempre que sea posible debe preferirse un sistema de fijación específicamente elabo­rado (Statlock, por ejemplo) (Grado C).

Los puntos de sutura no deben usarse de rutina (BCSH 2006) porque aumentan el riesgo de trombosis o flebitis local (en los PICC), así como el riesgo de infección sanguínea rela­cionada con el catéter (en CVC) y los riesgos de despla­zamiento y de infección local del sitio de inserción (en todos los catéteres) (Grado C).

El desplazamiento de los catéteres tunelizados puede evitarse colocando el manguito por lo menos 2.5 cm dentro del túnel (o más, según instrucciones del fabricante) y fijando el catéter mediante un sistema manufacturado para ese efecto, durante 3 a 4 semanas por lo menos.

El llamado “síndrome de pinzamiento” es la compre­sión de un catéter de silicona de diámetro grande –tune­lizado o conectado a un puerto implantable– entre la clavícula y la primera costilla:

lo cual ocurre casi siempre por la inserción percutánea “ciega” en la vena subclavia por vía infraclavicular.

La compresión puede llevar a mal funcionamiento, obstrucción, daño del catéter y aun rup­tura del mismo. Una parte del cual puede ser llevado a manera de émbolo dentro del lecho vascular pulmonar.

Ésta es una complicación posiblemente muy grave, pero puede prevenirse simplemente con evitar la colocación de catéteres de silicona por punción infraclavicular “ciega” de la vena subclavia (Grado C).

La punta de un catéter venoso central debe colocarse en el tercio inferior de la vena cava superior. En la unión aurículo-cava o en la parte superior de la aurícula dere­cha (Grado A).

La migración de la punta es una com­plicación de los catéteres de silicona de largo término. se llama también malposición secundaria y usualmente ocurre cuando un catéter demasiado corto (con su punta en el tercio superior de la vena cava superior) se desplaza por aumento en la presión torácica o por actividad física vigorosa que saca la punta de la vena cava y le permite deslizarse a una posición inconveniente. En la vena inno­minada del lado opuesto o doblada hacia atrás en una de las venas yugulares. Esto se puede evitar con la coloca­ción correcta de la punta del catéter desde el momento de la inserción.