Aerosolterapia en Pacientes con Ventilación Mecánica, Factores Relacionados con el Ventilador

a. Modo ventilatorio: Cuando el volumen del paciente es suficiente, las respiraciones espontáneas permiten mayor depósito de aerosol al pulmón si se comparan con respiraciones mandatorias, ofrecidas por el ventilador.
b. Volumen corriente: En adultos un VC>500cc mejora el depósito de aerosol.
c. Frecuencia respiratoria: Altera el depósito de aerosoles al variar el flujo y el tiempo inspiratorio.
d. Tiempo Inspiratorio: La prolongación de este tiempo aumenta el aporte de aerosol.
e. Forma de la onda de flujo Inspiratorio: A pesar de sofisticados algoritmos en algunos ventiladores, la duración del flujo del nebulizador cambia con la forma de onda del flujo inspiratorio. La activación de un nebulizador es diferente de un fabricante a otro. En algunos casos, solo respiraciones mandatorias permiten el inicio del nebulizador. En otros, cada respiración dispara el flujo del nebulizador.

Por otro lado, el flujo contínuo de un nebulizador, aportado por un flujometro externo, puede dificultar el disparo del ventilador y el monitoreo de volumen. Además, puede prevenir el disparo del ventilador obligando al paciente a incrementar el esfuerzo para vencer tanto el flujo contínuo del ventilador como el flujo contínuo externo. Este flujo adicional pasa por el transductor espiratorio haciendo que el ventilador sobreestime el volumen corriente actual.

f. Presencia de flujo contínuo: Cuando se usan sistemas disparados por flujo, un flujo contínuo de gas de 2-30L/min puede viajar a través del circuíto. Este, aumenta el aerosol lavado a través del circuíto. Cuando se usa NPV, el flujo contínuo debería evitarse. Cuando se usa IDM, el disparo debe sincronizarse con la inspiración.

5. Factores relacionados con la droga29,37-39:
a. Dosis
b. Partícula
c. Duración de acción.

6. Factores relacionados con el paciente:
a. Severidad de la obstrucción.
b. Mecanismo de obstrucción: Moco, bron-coespasmo, mecánica.
c. Presencia de hiperinflación dinámica.
d. Asincronía paciente/ventilador.

Así, regiones con pobre ventilación, por obstrucción del flujo o baja distensibilidad recibirán un menor volumen de aerosol. Además, ángulos en la vía aérea, tapones de moco, etc reducirán el aporte de aerosol. En contraste, unidades con alta distensibilidad recibirán mayor aerosol. Aporte y depósito de aerosol pueden relacionarse pero no siempre directamente, así, regiones con flujos lentos pueden tener aporte disminuído pero mayor depósito por sedimentación y difusión.

Maniobras para Incrementar el Depósito de Aerosol en Pacientes en Ventilador 1-4,6,30,40-50:

1. Bajos Flujos Inspiratorios: Usando flujos desacelerantes en vez de onda cuadrada.
2. Volúmenes corrientes > 500cc.
3. Incremento de la fase inspiratoria.
4. Inspiración espontánea a través del circuíto es mejor que los modos asistidos, controlados o que la presión soportada36.
5. Incrementar la dosis de broncodilatador para reducir la pérdida por la humidificación. Esta medida es recomendada más que retirar la humidificación, aún sabiendo que la humidificación reduce el depósito de aerosol hasta en un 40%33,36.
6. Colocar el nebulizador a 25-30cm del tubo endotraqueal15,16,28. Igualmente, deben retirarse las narices artificiales cuando se estén empleando51.
7. Coordinar la generación de aerosol con el disparo del ventilador, cuando se inicie el flujo inspiratorio de gas31.

Complicaciones O Riesgos de Aerosolterapia en Ventilador:

1. Alterar la pausa inspiratoria o la pausa espiratoria41-45.
2. Dosificación inadecuada por mala escogencia del tipo de aerosol, dosis, método, etc7.
3. Alteraciones al ventilador: Los adaptadores o el espaciador pueden alterar la sensibilidad del ventilador y/o de su sistema de alarmas. En este caso al paciente le puede quedar difícil disparar la sensibilidad del ventilador ocasionando hipoventilación. Igualmente puede arriesgar la integridad del circuíto por disfunción del equipo de aersolterapia46,47.
4. Toxicidad por las drogas: Hipopotasemia y/o arritmias47-50.
5. Lesión de la vía aérea: La droga, los propelentes o el frio y la sequedad del gas pueden producir broncoespasmo y/o irritación de la vía aérea47-50. La colocación de catéteres al final del tubo orotraqueal para incrementar la eficiencia del aerosol puede producir inflamación necrotizante o ulceración de la mucosa29.
6. Un reporte anecdótico describió la toxicidad cardíaca debida a los fluorocarbonos usados como propelentes en los IDM48. En la práctica clínica esto no se presenta dada la corta vida media de estas sustancias, menor de 40 segundos50.
7. Dada la gran cantidad de droga exhalada por el paciente y que puede depositarse en los neumotacografos o transductores del ventilador alterando su exactitud se recomienda la colocación de filtros en el asa espiratoria.

Técnica para Nebulizar Durante Ventilación Mecanica1-3,6,30,50:

1. Coloque la droga y el diluyente en nebulizador: 4-6cc.
2. Coloque el nebulizador aproximadamente a 25-35cm del paciente (el circuíto actúa como espaciador).
3. Flujo de gas del nebulizador a 6-8 L/min, en forma contínua o intermitente.
4. Ajuste el Volumen Corriente a 500 ; Flujo Inspiratorio para lograr Ti/Ttot>0.3.
5. Si se usa un nebulizador externo, ajuste el volumen minuto.
6. Retire cualquier flujo contínuo a través del ventilador.
7. Retire el humidificador pasivo
8. Evalúe la función del nebulizador durante el tratamiento.
9. Remueva el nebulizador del circuíto cuando la medicación se acabe.
10. Restituya los parámetros ventilatorios previos.
11. Monitorice los efectos de la aerosolterapia.

Técnica para Usar IDM Durante Ventilación Mecanica

1-3,6,30,50:

1. Elija un apropiado espaciador.
2. Ajuste VC > 500cc; Flujo Inspiratorio para lograr un Ti/Ttol > 0,3*
3. Garantice que la respiración del ventilador esté sincronizada con el esfuerzo inspiratorio del paciente.
4. Caliente, mueva y frote el IDM vigorosamente.
5. Retire el humidificador pasivo.
6. Inserte el IDM en la inhalocámara cilíndrica localizada en el asa inspiratoria proximal a la Y.
7. Dispare el IDM sincrónicamente con la aparición de la inspiración del ventilador.
8. Permita una exhalación pasiva.
9. Repita todo el proceso a intervalos de 20-60 segundos hasta lograr la dosis deseada**

*Se puede hacer con Presión Control ofreciendo un VC > 500cc.
**Un promedio de 7 puff se convierte en un tiempo de tratamiento de 2-3 minutos.

De las drogas empleadas para aerosolterapia las más usadas son los broncodilatadores. Estos han demostrado ser efectivos en adultos, niños y neonatos en ventilación mecánica6-22. Los anticolinérgicos y beta miméticos que han sido evaluados en tales estudios incluyen: Isoproterenol, Isoetarina, Metaproterenol, Fenoterol, Salbutamol, Bromuro de Ipratropium.

SIMPATICOMIMETICOS: Son los broncodilata-dores más usados. La mayoría de los estudios han demostrado una mejoría de la respuesta, evidenciada por la presión en la vía aérea. Sin embargo, se trata de estudios generalmente pequeños(7-20 pacientes), que incluyen pacientes con EPOC, SDRA o condiciones diversas. Además la dosis de beta-agonistas varió de 0.2-3mg. Se ha demostrado que sin espaciador, dosis tan altas como 100 puff (90microgramos/puff de salbutamol) no tuvieron efecto alguno; con espaciador se ha reportado que 4 puff era la mejor dosis7. Tomadas en conjunto, las observaciones de estos estudios permiten sugerir que la técnica de la nebulización, la medición de la respuesta y las características de la enfermedad de la población estudiada, deben ser consideradas al evaluar los resultados. Además debe evaluarse individualmente el efecto deseado (reducción de la presión en la vía aérea) y las reacciones adversas (taquicardia, etc) para definir la utilidad o eficacia de la droga1-3,30,50-56.

ANTICOLINERGICOS: El Bromuro de Ipratropium tiene una amplia ventana terapéutica. Sin embargo, dada la demora en la aparición de su efecto broncodilatador es droga de segunda elección. Existen reportes de respuesta adecuada en la presión de la vía aérea 30-60 minutos después de aplicar 0.04mg de ipratropium en EPOC1-3,30,50.

Indicaciones para el Uso de Broncodilatadores en Pacientes en Ventilador1-4,30,50-56

1. Respuesta previa demostrada a broncodila-tadores.

2. Auto-PEEP no resuelto después de implementar las siguientes medidas:
a- Reducir la Frecuencia Respiratoria.
b- Incrementar el Flujo Inspiratorio.
c- Reducir la relación Ti/Te.

3. Aumento de la Resistencia de la vía aérea demostrado por:
a- Aumento de la Presión Pico y de la diferencia con la Presión meseta.
b- Sibilancias o ruidos respiratorios reducidos.
c- Tirajes esternales o intercostales.

d- Asincronía paciente-ventilador.