Variables a Vigilar en Pacientes en Ventilación Mecánica por Asma

El objetivo de los esquemas de ventilación propuestos es lograr un adecuado grado de oxigenación del paciente manteniendo niveles seguros de hiperinflacion dinámica lo que, como consecuencia, generara hipercapnia y acidosis respiratoria en un alto porcentaje de pacientes.

Algunos elementos para su vigilancia son:

  1. Presion inspiratoria pico: Algunos autores recomiendan mantener la presión inspiratoria pico en valores por debajo de 50-60 cmH2041. Otros autores creen que se pueden permitir valores más altos ya que la mayor parte de esta presión es transmitida a la vía aérea y no al alvéolo43.
  2. Presion Plateau: esta presión aumenta en forma paralela con la hiperinflacion dinámica en concordancia con la adaptabilidad pulmonar, lo que la convierte en un parámetro más valioso para la monitoría de estos pacientes 34.
  3. Tension arterial, presión venosa central y presión esofágica: Estos tres factores están influidos directamente por la excesiva hiperinflacion dinámica. Su medición debe hacerse de manera dinámica y posterior a un período de apnea una caída en la PVC o la presión esofágica y/o un aumento en la tensión arterial indican una excesiva hiperinflacion dinámica.
  4. Hipoventilación: No hay una regla absoluta para su instauración; el objetivo es evitar o disminuir al máximo la hiperinflacion dinámica. Esto permitirá ir aumentando la ventilación a medida que se controle la obstrucción de la vía aérea41.

¿ Cuándo Retirar la Ventilación Mecánica?

El principal problema de estos pacientes es el imbalance entre la capacidad ventilatoria y los requerimientos ventilatorios. Independientemente de la técnica de extubación que se utilice (revisión que se sale de los objetivos de este documento), se debe tener en cuenta que los requerimientos ventilatorios dependen de la carga de CO2 que debe ser excretada, la eficiencia de los pulmones para excretar el CO2 (VD/VT) y el nivel de PCO2 buscado.

El mejor momento para modificar el esquema ventilatorio es aquel en el que se ha logrado un control de la obstrucción y de la hiperinflacion, señalado por el cambio en la presión Plateau y en el Autopeep. Si no hay complicaciones de la enfermedad o del tratamiento ventilatorio el proceso de extubación es usualmente rápido y el éxito de los métodos utilizados no parece ser diferente con respecto a pacientes no asmáticos44.

Bibliografia 

  1. Reed , C.E. New therapeutic approaches to asthma. J. Allergy Clin. Inmunol,1986; 77:537-543.
  2. Wasserfallen, J. B., M.D. Schaller, F. Feihl and C.H. Perret. Sudden asphhyxic asthma: a distinct entity?. Am Rev. Respir. Dis. 1990;142:108-111.
  3. Sur,S.,T.B.Crotty,G.M. Kephart, B.A. Hyma, T.V. Colby,C.E.Reed,L.W.Hunt, and G.J.Gleich. Sudden-onset fatal asthma: a distinct clinical entity with few eosinophils and relatively more neutrophils in the airway submucosa.Am. Rev. Respir. Dis.1993;148:713-719.
  4. Strunk, R.C. Deaths due to asthma.Am. Rev. Respir.Dis. 1993;148:550-552.
  5. Rodrigo,G., and C. Rodrigo. Assessment of the patient with acute asthma in the emergency department:a factor analytic study.Chest,1993;104:1325-1328.
  6. Lowenthal,M., R.Patterson, P. A. Greenberger, and L.C. Grammer. The application of an asthma severity index in patients with potentially fatal asthma. Chest,1993;104:1329-1331.
  7. Lemarchand, P., S.Labrune,B. Herer, and G.J. Huchon. Cardiorespiratory arrest following peak expiratory flow measurement during attack of asthma. Chest.1991;100:1168-1169.
  8. National Heart, Lung, and Blood Institute.1991. National Asthma Education Program. Expert Panel Report:guidelines for the diagnosis and management of asthma. J. Allergy Clin. Immunol.1991:88:425-433.
  9. Stein,L.M., and R.P. Cole. Early administration of corticosteroids in emergency room treatment of acute asthma. Ann.Intern.Med.1990;112:822-827.
  10. Mountain,R.D., and S.Sahn. Clinical Features and outcome in patients with acute asthma presenting with hypercapnia. Am.Rev.Respir.Dis. 1988;138:535-539.
  11. Mountain,R.D., J.E. Heffner, N.C.Brackett, and S.A. Sahn. Acid-base disturbances in acute asthma.Chest.1990;98:651-655.
  12. Appel, D., R.Rubenstein, K.Schrager, and M.H. Williams. Lactic acidosis in severe asthma. Am. J. Med.1983;75:580-584.
  13. O´Conell,M.B., and C. Iber. Continuous intravenous terbutaline infusions for adult patients with status asthmaticus. Ann. Allergy.1990;64:213-218.
  14. Findley,L., J., and S.A. Sahn. The value of chest roentgenograms in acute asthma in adults.Chest.1980;5:535-536.
  15. White,C.,R.P. Cole,H. Lubetsky, and J.H.M. Austin. Acute asthma:admission chest radiography inhospitalized adult patients. Chest.1991;100:14-16.
  16. New house,M.T. Emergency department management of lifethreatening asthma:are nebulizers obsolete? Chest.1993;103:661-663.
  17. Hess,D. How should bronchodilators be administered to patients on ventilators. Respir. Care.1991;36:399-404.
  18. O´Riordan,T. G., M.J. Greco, R.J. Perry and G.C. Smaldone. Nebulizer function during mechanical ventilation. Am. Rev. Respir Dis.1992;145:1117-1122.
  19. Rau,J. L., R.J. Harwood, and J.L. Groff. Evaluation of a reservoir device for metered-dose bronchodilator delivery to intubated adults.Chest.1992;102:924-930.
  20. Manthous, C.A., J.B. Hall, G.A. Schmidt, and L.D.H.Wood. Metered-dose inhaler versus nebulized albuterol in mechanically ventilated patients. Am.Rev.Respir.Dis.1993;148:1567-1570.
  21. Newhouse,M.T. and H.D. Fuller. Rose is a rose is a rose? Aerosol therapy in ventilated patients:nebulizers versus metered-dose-inhalers-a continuing controversy. Am.Rev.Respir.Dis.1993;148:1444-1446
  22. Fanta, C.H., T.H.Rossing, and E.R. McFadden. Treatment of acute asthma:is combination therapy with sympathomimetics and methylxanthines indicated. Am. J. Med.1986;80:5-10.
  23. Salmeron, S., L. Brochard, H. Mal, A. Tenaillon, M. Henry-Amar, D. D. Renon, P. Duroux, and G. Simonneau. Nebulized versus intravenous albuterol in hypercapnic acute asthma: a multicenter, double-blind, randomized study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994;149:1466-1470.
  24. Taylor,D.R., M.R. Sears, G.P. Herbison, E.M. Flannery, C. G. Print D.C. Lake, D.M. Yates, M. K. Lukas, and Q.Li. Regular inhaled beta agonist in asthma:effects on axacerbations and lung function. Thorax.199348:134-138.
  25. Barnes N.C. Effects of corticoesteroids in acute severe asthma. Thorax.1992;47:582-583.
  26. Rowe, B.H.,J.L. Keller, and A.D. Oxman.1992. Effectiveness of steroid therapy in acute exacerbations of asthma: a meta-analysis. Am. J. Emerg. Med.1992;10:301-310.
  27. Rodriguez-Roisin, R., E. Ballester, J. Roca, A. Torres, and P.D. Wagner. Mechanisms of hypoxemia in patients with status asthmaticus requiring mechanical ventilation. Am.Rev. Respir. Dis.1989;139:732-739.
  28. Gross, N. The use of anticholinergic agents in the treatment of airways disease. Cli. Chest Med. 1988;9:591-598.
  29. Milgrom, H., and B. Bender. Current issues in the use of theophyline. Am.Rev.Respir.Dis1993.147;S33-S39.
  30. McFadden,E.R. Methylxanthines in the treatment of asthma: the rise, the fall, and the possible rise again. Ann. Intern. Med. 1991;115:323-324.
  31. Okayama, H., T. Aikawa, M. Okayama, H. Sasaki, S. Mue, and T. Takishima. Bronchodilating effect of intravenous magnesium sulfate in bronchial asthma. J.A.M.A. 1987;257:1076-1078.
  32. Manthous, C.A. Hall J.B. Melmed A., Caputo J. Walter J.M.. Heliox improves pulsus paradoxus and peak expiratory flow in non-intubated patients with severe asthma. Am J. Respir. Crit. Care Med.1995;151:310-314.
  33. Graham, V.A. L., Knowles, G. Milton A. Davies R. Routine antobiotics in hospital management of acute asthma. Lancet.1982;1:418-420.
  34. Slusky S. Arthur. ACCP Consensus Conference. Mechanical Ventilation. Chest, 104, 6 Diciembre 1993.
  35. Marini John. Recently Advances in mechanical Ventilation. In: Fishman Alfred Update Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw Hill.1992.
  36. Marini J.J. Should Peep be used in airflow Obstruction? Am Rev Resp Dis 140: 1-3, 1989.
  37. Tuxen Du, Lane S. The effect of ventilatory Pattern on Hiperinflation, airways pressures and circulation in mechanical ventilation on patients with several airflow Obstruction. Am Rev Respir Dis. 1987;136:872-9.
  38. Marini J.J. Lung Mechanics in the adult Respiratory Distress Syndrome. Recent Conceptual Advances and implication for management. Clinics Chest Medicine. 1990;11:673-90.
  39. Feihl F, Perret C. Permisive Hipercapnia. How permisive should would be? AmJ.Respir.Crit Car Med. Vol 150. Pp1722-1737.1994
  40. LeeP, Hels Mortel C, Chons, Fink M Are Low Tidal Volumes Safe? Chest 1990;11:673-90.
  41. Darioli R, Perret. Mechanical Controlled Hipoventilation in Status Asthmaticus.Am Rev Resp. Dis. 1984;129:385-7.
  42. Douglas J, Tuxen D. Horne M et al Myopathy in severe Asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 146:517-9.
  43. Higgins B, Greening A, Crompton G, Assisted Ventilation in severe acute Asthma Thorax 1986; 41:464-7.
  44. Tuxen D. Permisive Hipercapnia In: Tobin M.J. Principles and practice of Mechanical Ventilation. Mac Graw Hill. 1994

DÉJANOS TU COMENTARIO

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!