Monitoreo de la Respuesta Broncodilatadora en Ventilador

1. Observación del paciente:
a. Apariencia general: La existencia de temblor como predictor de sobredosis.
b. Uso de músculos accesorios.
c. Asincronía paciente-ventilador.
d. Auscultación del paciente: Sibilancias y/o reducción de ruidos respiratorios. “La auscultación es una forma valiosa y barata de determinar la efectividad de terapia broncodilatadora”1-4,6,30.

2. Síntomas del paciente
a. Mejoría de la disnea

3. Signos vitales

4. Cambios en la SaO2

5. Cambios en las variables ventilatorias
a- Diferencia de Pinsp-Pplat
b- Reducción del auto-PEEP.
c- Flujo espiratorio, pendiente flujo-volumen.
d- Resistencia inspiratoria y espiratoria: Cambios en la resistencia inspiratoria mínima y/o en la resistencia inspiratoria máxima están siendo usados como herramientas en investigación10.

6. Cambios en la tolerancia al ejercicio.

7. Respuesta subjetiva.

8. Aclaramiento en el esputo

9. Cambios en los gases arteriales.

10. Respuesta adversa a la droga.

La medición de la respuesta al broncodilatador no es fácil ya que las maniobras de espiración forzada no son posibles en la mayoría de casos.

Se puede obtener evidencia de broncodila-tación al evidenciar una reducción de la resistencia de la vía aérea calculada al efectuar rápidas oclusiones de la vía aérea a flujos de inhalación constante50-56.

La presión de oclusión de la vía aérea produce una inmediata caída en la presión de la vía aérea (Presión Pico) a una menor presión inicial (Presión Inicial). La presión luego se reduce gradualmente hasta lograr una meseta después de 3-5 segundos (Presión Plateau). El valor de Presión Inicial puede ser extrapolado al extender la pendiente de la presión de la vía aérea. Por este método la RESISTENCIA INSPIRATORIA MÁXIMA O TOTAL puede ser dividida en1-4,6,30,50-52:

1. Resistencia Inspiratoria Mínima (RsMin), la cual refleja la resistencia de la vía aérea y

2. Resistencia Adicional Efectiva (D Rs). La DRs representa dos fenómenos:

a. Constantes de tiempo no homogéneas dentro del pulmón.
b. Comportamiento visco elástico o el stress de relajación del tejido pulmonar

La mecánica respiratoria puede calcularse así:

Rs Máxima= (Ppico-Pplat)/Flujo aéreo
Rs Mínima= (Ppico-Pplatinicial)/Flujo aéreo
DeltaResitencia(Resistencia efectiva)= Rs Máxima-RxMínima
Distensibilidad del sistema respiratorio= Volumen Corriente/(Pplat-PEEPi)

Los cambios en la resistencia de la vía aérea se deben a reducción en la Rs Mínima, sin aparente efecto sobre el Delta de Resistencia.

La disminución en la Rs Mínima con broncodilatadores y su rápida aparición de acción refleja el efecto relajante de estas drogas sobre el músculo liso bronquial.

El tiempo espiratorio pico, el flujo espiratorio medio y el flujo espiratorio pico se determinan usando las gráficas ventilatorias.

El tiempo espiratorio activo se deriva de la escala de flujo-tiempo. La porción activa del flujo espiratorio se mide pre y post broncodilatador. Los flujos medio y pico se determinan de la escala de flujo-tiempo y de la pendiente volumen-tiempo.

El auto-PEEP se mide usando la pausa al final de la espiración.

Hay varios textos y recomendaciones de fabricantes que discuten los cambios potenciales en el tiempo espiratorio activo y en los flujos pico y medio. Sin embargo, no hay estudios que demuestren estos cambios en pacientes en ventilación mecánica3,4.

Autor	Paciente	Patología	Droga	Equipo	Desenlaces
Mouloudi	12	EPOC	Salmeterol	IDM	Resistencia y Distensibilidad sin cambios
Fink	10	Generales	Albuterol		> depósito con< volumen inspiratorio, > Ti/Tot
Marik	30		Albuterol	Aerovent	Más de 10 puff no sirven
Manthous	10		Albuterol	Espaciador	Redujo R y PEEPi
Dhand	7	EPOC	Beclometasona	IDM	> depósito pulmonar
Hess	In vitro		Albuterol	Espaciador	> depósito con círcuito seco, aumento Ti y del Ti/Ttot
Fink	In vitro		Albuterol	Espaciador	> 8 puff no redujo R
Dhand	12	EPOC	Albuterol	Espaciador	Niveles similares en ventilador o sin el.
Duarte	10	Sanos	Albuterol	NPV
Manthous	10	Resistencia alta	Albuterol	Espaciador	Titular albuterol
Waugs	7	EPOC-ASMA	Albuterol	Espaciadores	No diferencia
Harvey	7		Tecnecio	NUS	Nebulizador ultrasónico mejor

Autor	Paciente	Patología	Equipo	Desenlaces
Mouloudi	12	EPOC	IDM	Resistencia y Distensibilidad sin cambios
Fink	10	Generales		> depósito con< volumen inspiratorio, > Ti/Tot
Marik	30		Aerovent	Más de 10 puff no sirven
Manthous	10		Espaciador	Redujo R y PEEPi
Dhand	7	EPOC	IDM	> depósito pulmonar
Hess	In vitro		Espaciador	> depósito con círcuito seco, aumento Ti y del Ti/Ttot
Fink	In vitro		Espaciador	> 8 puff no redujo R
Dhand	12	EPOC	Espaciador	Niveles similares en ventilador o sin el.
Duarte	10	Sanos	NPV
Manthous	10	Resistencia alta	Espaciador	Titular albuterol
Waugs	7	EPOC-ASMA	Espaciador	No diferencia
Harvey	7	POP	NUS	Nebulizador ultrasónico mejor

Hasta el momento, ningún estudio ha recomendado el uso de adaptadores o uso directo en línea de IDM 1-6,10,30,50-52

En el único estudio publicado sobre el uso de las pendientes de flujo-volumen espiratorio, el asa del flujo durante el último 50% del volumen espirado(SF50, en inglés) fue calculado. En ese estudio se concluyó que las pendientes de flujo-volumen espiratorias pueden ser usadas para medir la obstrucción del flujo aéreo en ventilación mecánica de pacientes con EPOC5.

Estudios evaluando el efecto de beta-2 en aerosolterapia en ventilación mecánica: Se trata de estudios de 7-20 pacientes, generalmente con Asma, EPOC, SDRA. La mayoría han demostrado efectos benéficos1-4,6,50-61.

Marik demostró que IDM más espaciador es un método altamente efectivo y que los adaptadores en ángulo recto no deberían usarse dada la baja biodisponibilidad de droga52.

La combinación de IDM y espaciadores permiten un aporte de aerosol de 4 a 6 veces mayor que el IDM colocado directamente en el tubo orotra-queal1-4,6,30,50-61.

De los estudios se concluye que el número promedio de puff es de 7, con un rango de 4-10 puff1-4,6,30,50-61.

En una revisión sistemática de la literatura, avalada por la Librería Cochrane, se reportaron 152 publicaciones sobre beta-agonistas inhalados para pacientes asmáticos en ventilador. La mayoría eran estudios con pocos pacientes y con limitaciones metodológicas. Solo 4 estudios clínicos controlados cumplieron criterios para ser evaluados57.

En esta publicación se concluyó que no hay datos de estudios clínicos controlados que provean evidencia a favor o en contra de usar beta-2 agonistas en asmáticos intubados o en ventilación mecánica57.

Teniendo esto en cuenta, ¿Se debería dejarse de usar estas drogas?

La respuesta es: NO, así como pueden usarse estos resultados para dar el argumento anterior, podría afirmarse que no existe suficiente evidencia para establecer con seguridad la utilidad o no de estas drogas y dada su reconocida actividad debe considerarse su uso racional, en espera de resultado de grandes estudios multicéntricos.