Análisis de los Factores Predictores de Reingreso Hospitalario

En el Marco de un Programa de Hospitalización Domiciliaria en la EPOC

Autores: Casas A(1-5), Hernández C(1), Escarrabill J(2), Alonso J(3), FontPlanells J(4), Puig-Junoy J(4) , Farrero E(2), Vilagut G(3), Collvinent B(1), Rodriguez-Roisin R (1), Roca J(1)
S. de Pneumologia(1) Hospital Clínic, y Hospital de Bellvitge(2) , IMIM-IMAS(3); and Research Center for Health and Economics (CRES)(4), UPF, Barcelona, España. Fundación Neumológica Colombiana, Bogotá, Colombia(5)

Introducción: la eficacia de un programa de Hospitalización Domiciliaria (HD) en pacientes con exacerbación de la EPOC ha sido demostrada por:

1) Disminución en el numero de visitas a urgencias;
2) Mejoría en la calidad de vida y
3) Mejor autocontrol de la enfermedad (Hernández C., Casas A. et al. Eur Respir J 2003; 21: 58–67; sin embargo no conocemos los factores de riesgo del alto índice de reingresos.

Objetivos: 1) Analizar los factores predictores de readmisiones hospitalarias o muerte en un programa de HD; y, 2) Evaluar el peso de los factores determinantes de la reducción de costos asociados a la exacerbación de la EPOC.

Diseño: 222 pacientes que consultaron al servicio de urgencias con una exacerbación aguda de la EPOC (3.2% mujeres, edad 71 ± 10 (DE) años) y que no tenían criterios imperativos de hospitalización fueron asignados aleatoriamente a HD (n=121) ó tratamiento convencional (TC) (n = 101). Una nueva readmisión al hospital, visita a urgencias o muerte durante las 8 semanas de seguimiento, definieron la variable dependiente “recaída”.

Resultados: el análisis multivariante mostró que un mayor número de hospitalizaciones por exacerbación en el año anterior (OR 1.38, [IC: 1.08 a 1.75]), una PaCO2 elevada (OR 1.04, [IC: 1.002 a 1.07]) y una mayor edad (OR 1.03, [IC: 1.0002 a 1.06]), constituyeron los factores con mayor peso para explicar la variable recaída. El costo total del tratamiento por paciente del grupo TC fue de € 1964 [IC: 1573 a 2621] y el del grupo HD fue € 1154 [IC: 923 a 1452], que corresponde al 59% del costo del TC. El análisis de costos indicó que un VEF1 disminuido, una peor calidad de vida y un mayor número de hospitalizaciones en el año anterior fueron los factores determinantes del costo de la exacerbación, mientras que pertenecer al grupo HD contribuyó de forma significativa al abaratamiento del tratamiento.

Conclusiones: la PaCO2, la edad y las hospitalizaciones durante el año anterior fueron los mejores predictores de reingreso hospitalario; un programa de hospitalización domiciliaria por exacerbación de la EPOC es costo/efectivo comparado con el tratamiento convencional.

Auspiciado por FIS 98/0052-01, and CHRONIC project (IST-1999/12158)

La Caminata de Seis Minutos Indica la “Máxima” Capacidad de Ejercicio Sostenible en Pacientes con EPOC

Autores: A. Casas1-2, J. Vilaró1, R. Rabinovich1, A. Mayer1, J.L. Valera1, J.A. Barberá1, R. Rodriguez-Roisin1, J.Roca1
1Servei de Pneumologia i Al.lergia Respiratoria (ICPCT), H. Clínic, Barcelona. 2Fundación Neumológica Colombiana (FNC), Bogotá, Colombia.

Introducción: en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) moderada a severa la prueba de marcha de seis minutos con estímulo (6 MWT) ha demostrado de forma consistente: 1) Una velocidad constante durante la prueba, y 2) Un perfil del consumo de oxígeno (VO2) en forma de “meseta” a partir del tercer minuto. (Troosters T et al. Eur Respir J 2002; 20: 564–569). Sin embargo, las implicaciones fisiológicas de este comportamiento no han sido analizadas en la literatura.

Hipótesis: la velocidad adoptada por el propio paciente durante la 6 MWT, corresponde a la capacidad máxima de ejercicio sostenible, expresada como “velocidad crítica”.

Objetivos: comparar la 6 MWT y una prueba de marcha a la velocidad crítica calculada, en términos de velocidad y VO2.

Material y métodos: para confirmar esta hipótesis, ocho pacientes con EPOC (edad 68 ± 7 años, FEV1 50 ± 13%pred, RV 137 ± 26%pred, PaO2 69 ± 8 mmHg), realizaron en días separados y de forma aleatoria: 1) 6MWT con estímulo; 2) Shuttle test (ST) incremental para establecer la velocidad máxima; 3) Cuatro pruebas de marcha de alta intensidad a distintos niveles de velocidad constante y limitados por síntomas, con el fin de calcular la velocidad crítica, y 4) Una prueba de marcha limitada por tiempo a la velocidad crítica calculada (VCC). El VO2, la VCO2, el VE y la FC fueron medidas con un equipo portátil (K4b2 Cosmed, Italia). Análisis de correlaciones y de Bland y Altman fueron realizados entre las dos pruebas.

Resultados: la velocidad alcanzada por el paciente durante la 6 MWT fue similar a la velocidad crítica calculada (1.49 ± 0.1 vs 1.44 ± 0.1 m*s-1, r = 0.89, p = 0.005). Los parámetros medidos durante la 6MWT y la prueba de marcha a la VCC fueron similares: el VO2 (1605 ± 304 vs 1584 ± 319 ml*min-1, r = 0.89, p = 0.002); la VE (47 ± 9 vs. 48 ± 6 l*min-1, r=0.96); el RQ (0.89 ± 0.1 vs. 0.90 ± 0.1, r = 0.93, p = 0.001); la FC (130 ± 14 vs. 131 ± 12 min-1, r = 0.94); y la disnea (Borg) (5 ± 1 vs 5 ± 3, r = 0.90) respectivamente.

Conclusión: la 6 MWT con estímulo, refleja la máxima capacidad de ejercicio sostenible y ello podría explicar las razones fisiológicas del elevado valor pronóstico de esta prueba en la EPOC.

Auspiciado por FNC, FIS 00/0281, SGR 00228 y Cosmed Italia.

Prevalecencia de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en Colombia (PREPOCOL). Resultados en la ciudad de Bogotá

Autores: Caballero A1, Torres C 2 , Maldonado D2 , Jaramillo C2,, Bolívar F1, Sanabria F1, Osorio P1, Orduz C1, Guevara DP2.
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax 1 y Fundación Neumológica Colombiana (FNC)2

Objetivo: establecer la prevalencia de síntomas respiratorios en una muestra poblacional de mayores de 40 años en la ciudad de Bogotá.

Diseño: Estudio observacional descriptivo de corte transversal en una muestra de 1105 sujetos de Bogotá.

Material y métodos: Muestra probabilística, bietápica, de conglomerados, como parte de un estudio programado en 5 ciudades colombianas. Se realizó un estudio piloto con 106 sujetos no incluidos en el análisis. A las personas de 40 años o más se les les realizó en su domicilio una encuesta (Cuestionario de Ferris previamente validado) y una espirometría (Microloop – Micromedical®).

A las personas con VEF1/CVF < 75% se les realizó espirometría postbroncodilatador. Definiciones operativas de EPOC:

a)Espirométrica: VEF1/CVF < 70% y VEF1 postbroncodilatador < 80%;
b)Médica: diagnóstico médico previo de bronquitis crónica, enfisema o EPOC.
c)Clínica: Tos y expectoración por tres o más meses al año por dos o más años.

Se usaron medidas de tendencia central y variabilidad. Prueba de Chi-cuadrado de Pearson.

Resultados:
                                                        Tabla 1. Prevalencia según definiciones operativas de la EPOC

Edad (años)	Sujetos n (%)	Espirométrica n ( %)	Médica  n (%)	Clínica n (%)
40- 49	379 (34.3)	4 (1.1)	4 (1.1)	9 (2.4)
50- 59	311 (28,1)	12 (3.9)	8 (2.6)	10 (3.2)
60 -69	252 (22,8)	21 (8.3)	9 (3.6)	10 (4.0)
70 y más	163 (14,8)	18 (11.0)	15 (9.2)	8 (4.9)
Total	1105 (100)	55 (5.0)	36 (3.3)	37 (3.4)

La prevalencia en hombres fue 9.2% y en mujeres 2.8% (OR = 3.5; IC95% 1.9 a 6.3)

Conclusiones: La prevalencia de EPOC en personas mayores de 40 años en Bogotá usando el criterio espirométrico fue de 5%. La prevalencia fue significativamente más alta en personas mayores de 60 años (9.4% en > 60 Vs. 2.3% en < 60 OR 4.5 IC95% 2.4-8.5) y en hombres. El criterio espirométrico estableció unaprevalencia de EPOC más alta que el criterio clínico (3.4%) y que el diagnóstico médico previo (3.3%)

Prevalencia de Síntomas Respiratorios Crónicosen Colombia (PRECOCOL). Resultados en la Ciudad de Bogotá

Autores: Caballero A1, Torres C 2 , Maldonado D2 , Jaramillo C2,, Bolívar F1, Sanabria F1, Osorio P1, Orduz C1, Guevara DP2.
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax 1 y Fundación Neumológica Colombiana (FNC)2

Objetivo: establecer la prevalencia de síntomas respiratorios en una muestra poblacional de mayores de 40 años en la ciudad de Bogotá.

Diseño: estudio observacional descriptivo de corte transversal en una muestra de 1105 sujetos de Bogotá.

Material y métodos: muestra probabilística, bietápica, de conglomerados, como parte de un estudio programado en cinco ciudades colombianas. Se realizó un estudio piloto con 106 sujetos no incluidos en el análisis.

A las personas de 40 años o más se les aplicó una encuesta (cuestionario respiratorio de Ferris previamente validado para la población colombiana) en el cual se indagó sobre la presencia de tos, expectoración, sibilancias y disnea con las siguientes preguntas:

a) Tos frecuente si respondió sí a la pregunta: ¿tose seguido?;
b) Expectoración frecuente si respondió sí a la pregunta: ¿expectora (desgarra, gargajea) seguido?;
c) Sibilancias si respondió sí a la pregunta: ¿ha tenido alguna vez sibilancias (silbido, chillido, hervidera) en el pecho?;
d) Disnea si respondió sí a la pregunta: ¿se ahoga (se asfixia o le falta el aire) con cualquier actividad o en reposo?

Para el análisis estadístico se usaron medidas de tendencia central, de posición y de dispersión, para variables continuas y medidas de proporción para las categóricas.

Resultados: el 76.1% (n = 842) tuvo síntomas respiratorios (uno o más de ellos).

Tabla 1. Prevalencia de síntomas respiratorios por grupos de edad

Edad (años)	Sujetos n (%)	Espirométrica n ( %)	Médica n (%)	Clínica n (%)
40- 49	379 (34.3)	4 (1.1)	4 (1.1)	9 (2.4)
50- 59	311 (28,1)	12 (3.9)	8 (2.6)	10 (3.2)
60 -69	252 (22,8)	21 (8.3)	9 (3.6)	10 (4.0)
70 y más	163 (14,8)	18 (11.0)	15 (9.2)	8 (4.9)
Total	1105 (100)	55 (5.0)	36 (3.3)	37 (3.4)

Conclusiones: la prevalencia de síntomas respiratorios fue alta (76.1%) siendo lo más frecuente sibilancias (56.5%). La prevalencia fue similar en hombres y mujeres. La tos y la expectoración fueron significativamente más altas en mayores de 60 años (p < 0.01). Estos resultados resaltan la importancia de la enfermedad respiratoria como un problema frecuente de salud en Colombia.

Ventilación no invasiva de presión positiva en pacientes críticos. Experiencia en la unidad de cuidado intensivo médico de la Fundación Cardioinfantil – Fundación Neumológica Colombiana

Autores: Alí Munive A, Rodríguez P, Lasso J, Maldonado D.

Introducción: se ha sugerido que la ventilación no invasiva de presión positiva (VNIPP) puede reducir la necesidad de intubación en pacientes con falla respiratoria.

Objetivo: describir la experiencia con el uso de la VNIPP en pacientes con falla respiratoria aguda en la Unidad de Cuidado Intensivo Médico de la Fundación Cardioinfantil – Fundación Neumológica Colombiana.

Diseño: estudio descriptivo longitudinal prospectivo.

Materiales y métodos: se incluyeron pacientes que recibieron VNIPP por falla respiratoria definida por criterios gasimétricos y/o clínicos. Según estos criterios se dividieron los pacientes en tres tipos de falla respiratoria: I. Hipercápnica (pH < 7.35 y PaCO2 > 40 mm Hg) por a) enfermedad respiratoria o b) enfermedad neuromuscular; II. Hipoxémica con PaO2 /FIO2 < 180; III. Clínica con signos de dificultad respiratoria severa e inminencia de fatiga muscular y sin criterio gasimétrico. El punto principal de evaluación fue la necesidad de intubación orotraqueal.

Resultados: se estudiaron 110 pacientes (hombres 52); con pH promedio de 7.32 ± 0.10, PaCO2 de 45.18 ± 18.57 mm Hg, PaO2 /FIO2 de171.88 ± 81.1.

Tipo de Falla Respiratoria	Total Pacientes	Evitó Intubación
I.  Hipercápnica
a. Enfermedad respiratoria	57	42 (73.6%)
b. Enfermedad neuromuscular	4	3 (75%)
Total	61	45 (73.7%)
II.  Hipoxémica	38	19 (50.0%)
III.Clínica	11	8 (72.7%)
Total	110	72 (65.5%)

 

la VNIPP evitó la intubación en 73.6% de los pacientes con falla respiratoria hipercápnica y en 72.7% de los que la recibieron por criterio clínico. En los pacientes con hipercapnia, la acidemia se corrigió en 24 horas y la PaCO2 mejoró sin llegar a la normalidad; en la falla respiratoria hipoxémica la PaO2/FIO2 mejoró significativamente en 24 horas de soporte ventilatorio.

Conclusiones: La VNIPP fue útil para evitar la intubación en 73.6% de los casos de falla respiratoria hipercápnica independientemente de su causa (respiratoria o neuromuscular) lo cual es similar a lo descrito en la literatura. Llamamos la atención sobre la posibilidad de usar esta técnica y ampliar la experiencia en nuestro medio.

Las evaluaciones de Calidad de Vida y Capacidad de Ejercicio son medidas complementarias y no correlacionadas en la respuesta a la Rehabilitación Pulmonar

Autores: Güell LF, Acero R, Uribe M, Morales A, Martínez CE. Fundación Santa Fe de Bogotá,

Objetivo: evaluar la relación entre el cambio en la Calidad de Vida y la Capacidad de Ejercicio en pacientes en un Programa de Rehabilitación Pulmonar.

Diseño: cohorte prospectiva.

Sitio: programa de Rehabilitación Pulmonar ambulatorio de la FS deBogotá.

Pacientes y métodos: muestra de conveniencia de los pacientes atendidos durante 18 meses en el Programa de Rehabilitación Pulmonar. Se realizó evaluación fisiológica, de capacidad de ejercicio (caminata de seis minutos, prueba incremental con protocolo de Harbor y prueba de resistencia con el 90% del trabajo máximo alcanzado) y calidad de vida al comienzo y al final del programa (Saint George Quality of Life Questionnaire, SGQLQ). Se evaluó en forma univariable el cambio en cada medida antes y después de rehabilitación y la relación bivariable entre el cambio en la calidad de vida global y cada una de sus dimensiones (impacto, síntomas y actividad) y la modificación de la capacidad de ejercicio, mediante diferencia de medianas. Se consideró como significativo el cambio en la calidad de vida cuando hubo una disminución en al menos 4 puntos en el SGQLQ.

Resultados: se estudiaron 20 pacientes, 11 de género femenino, con edad promedio de 67 años (std 12 años), con alteración obstructiva severa al comienzo del programa en 67% (VEF1 < 30% predicho) y moderada en el resto, con calidad de vida limitada (promedio 48 puntos en el SGQLQ, 65% con puntuación superior a 50 puntos) y limitación en la capacidad de ejercicio (64% con nivel de actividad inferior a 3 mets). Después de terminar el programa se encontró mejoría en la calidad de vida global en 16 pacientes (80% con mejoría de la calidad de vida denominados aquí “respondedores”) y mejoría en el dominio “actividad física” en 65% de los pacientes.

El cambio en SGQLQ y en el dominio “actividad física” no se relacionó con el cambio en la capacidad de ejercicio, medida tanto por el cambio absoluto como porcentual de la caminata de seis minutos (incremento en los respondedores 16%, en los no respondedores 12%), ni en el trabajo máximo (incremento en los respondedores 91%, no respondedores 86%), ni en la resistencia máxima (incremento en los respondedores 198%, no respondedores 440%).

Conclusión: como se ha demostrado antes con las evaluaciones de función pulmonar, la capacidad de ejercicio no es un reflejo del cambio en la calidad de vida tras la rehabilitación pulmonar de pacientes severos. Las medidas de calidad de vida y capacidad de ejercicio son complementarias y no correlacionadas y deben evaluarse e informarse por separado a lo largo del Programa de Rehabilitación.