Resecciones Traqueales y en Manguito

¿Cómo hacerlo?

Fidel Camacho Durán Md Facs*
Profesor Asociado de Cirugía y Director del Programa de Postgrado de
Cirugía de Tórax de la Universidad El Bosque. Jefe de la Sección de
Cirugía de Tórax de la Fundación Santa Fe de Bogota.

La cirugía reconstructiva de la tráquea y las broncoplastias o “resecciones en manguito” son técnicas que se desarrollaron en la segunda mitad del siglo pasado.

Anteriormente los tumores primarios de la tráquea se trataban con fragmentación endoscópica para restablecer en forma transitoria la vía aérea. Las lesiones más grandes se manejaban con resecciones laterales dejando un puente de tejido traqueal y los defectos que quedaban de estas resecciones se corregían con parches de diferentes materiales, injertos dérmicos, fascia lata, pericardio, cartílago costal y mallas de polietileno. Algunos de estos métodos funcionaban temporalmente, en muchos casos se presentaban escapes, mediastinitis severas y muerte, en otros obstrucción por fibrosis. Siempre existió la inquietud de remplazar fragmentos de tráquea con prótesis tubulares, se utilizaron mallas y tubos sólidos de diferentes materiales como metal, vidrio y plástico. El fracaso de estos procedimientos se explica por problemas que atañen a la biología de los tejidos. Por ejemplo,cuando se instalan prótesis cardíacas, vasculares y ortopédicas, se introducen en tejidos mesenquimatosos y en el caso de las prótesis vasculares, son cubiertas por el endotelio el cual progresa como un tapete que cubre el interior de estas prótesis. La implantación de prótesis unidas a epitelios ha conducido a fracasos porque en el sitio de unión, el epitelio tiene un crecimiento columnar que termina obliterando la luz, efecto que no ocurre en los endotelios.

Las reconstrucciones de tráquea con tejidos del propio paciente dieron resultado en el cuello, en donde se empleaban procedimientos que requerían varios pasos con tubos hechos de colgajos de piel.

Se han hecho experimentos de reposición con homoinjertos, cualquiera que fuese la forma de tratar el tejido trasplantado, finalmente la reacción cicatricial remplazaba al injerto (1).

Ronald Belsey en 1950, demostró que se podía hacer la resección traqueal con reparación primaria. Extirpó una longitud de 2 cms, correspondiente a cuatro anillos traqueales y la reconstruyó con anastomosis término terminal (2).

Rob y Bateman en 1949 habían practicado este procedimiento en resecciones en cadáveres.

Ferguson en 1950, basado en experiencias con perros, sugirió que se podía extirpar una tercera parte de la longitud de la tráquea y proceder a su anastomosis (4).

Barclay en 1957 hizo resecciones de tráquea en dos pacientes retirando 5 cms de su longitud, las reconstrucciones fueron posibles con una disección extensa de esta y una reimplantación del bronquio fuente izquierdo en el intermediario (5).

En 1959 Harris, con estudios radiográficos demostró una diferencia de 2.6 cms en la longitud de la tráquea supraclavicular con cambios de flexión y extensión de la cabeza (6).

Michelson y colaboradores en 1961, trabajando en cadáveres, resecaron de 4 a 6 cms de la longitud de la tráquea y aproximaron sus extremos. Lo lograron con una buena disección y movilización cervical y mediastinal y obtuvieron 2.5 cms adicionales cuando seccionaban el ligamento pulmonar inferior y reimplantaban el bronquio fuente izquierdo en el intemediario. Notaron que en personas mayores de 50 años la movilidad y elasticidad estaban considerablemente disminuidas (7).

Grillo y Dignam en 1964 (8) y Mulliken y Grillo en 1968 (9) en estudios en cadáveres comprobaron que se podía extraer la mitad de la longitud de la tráquea y efectuar la aproximación de sus extremos sin que quedaran tensiones excesivas.

Investigaciones posteriores en cachorros de perros en los cuales se siguió una técnica de preservación y anastomosis meticulosa de la tráquea mostraron que con el crecimiento de los perros la zona anastomosada de la tráquea tambien crecía y cuando llegaron a adultos, la luz de la anastomosis era muy buena. Esto amplió la expectativa para la corrección de anastomosis en los niños (10). Otros trabajos en perros han permitido la utilización del bronquio fuente izquierdo para remplazar la tráquea cuando la resección es mayor del 50% de su longitud. Se practica una neumonectomía izquierda preservando todo el bronquio fuente izquierdo unido a la tráquea y rotándolo hacia arriba para interponerlo en el defecto (11).

Los estudios de la circulación de la tráquea hechos por Salaza Pearson y Payne comprobaron la magnífica irrigación derivada de varios pedículos arteriales y que forman múltiples anastomosis a lo largo de las paredes laterales que aseguran su viabilidad después de las resecciones (12).

La liberación de la laringe seccionando los músculos infrahioideos propuesta por Dedo y Fishman permite liberar dos centímetros más en el descenso anterior y restan tensión a la sutura (13).

El manejo de la estenosis laríngea subglótica con resección del cartílago cricoides y anastomosis primaria de la tráquea al cartílago tiroides, con preservación de los nervios laríngeos recurrentes, ha permitido resolver uno de los problemas más difíciles en la estenosis de la vía aérea superior. Fue publicada por Gerwat en 1974 (14) Pearson en 1975 (15) y Grillo en 1982 (16).

En Colombia la Escuela Quirúrgica del Hospital Santa Clara, comenzó estos procedimientos en octubre de 1978, cuando practicamos la primera resección con anastomosis término terminal en un paciente sometido a intubación prolongada por un tórax inestable. En 1986 hicimos la primera publicación sobre Manejo de la Estenosis Traqueal y Subglótica en la Revista de la Sociedad Colombiana de Cirugía. (Camacho F. y Colaboradores) (17). En la cual describimos la experiencia con los primeros 16 casos.

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