La Lobectomía Torácica Asistida por Video (VAST)

Lobectomía Torácica Asistida

Reduce la Respuesta de las Citoquinas, Comparada con la Cirugía Convencional

Anthony P.C. Yim, MD; Song Wang, MD.PhD; Tak Wal Lee, FRCS y Ahmed A. Arifi, FRCS.*
*División de Cirugía Cardiotorácica, Departamento de Cirugía,
Universidad China de Hong Kong, Hospital Prince of Wales, Hong Kong,China. Artículo Original,
publicado por la Revista Colombiana de Neumología, Como revisión de Tema, con permiso del Dr. Anthony P.C. Yim.

Antecedentes

Se ha demostrado que la lobectomía torácica asistida por video (VATS) para el cáncer pulmonar temprano es técnicamente viable. Los estudios comparativos sobre los procedimientos laparoscópicos versus procedimientos abiertos indican que la laparoscopia puede reducir las reacciones inflamatorias como se refleja por una menor liberación de citoquinas. Nosotros investigamos las respuestas de las citoquinas después de la lobectomía VATS y convencional para el cáncer pulmonar de estadio clínico I.

Métodos

Treinta y seis pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas estadio clínico I fueron estudiados. 18 pacientes fueron sometidos a lobectomía VATS y los otros 18 por toracotomía. No se observaron diferencias entre los dos grupos con respecto a la edad, sexo, función pulmonar, historia de tabaquismo, comorbidad, tamaño del tumor y patología. Los niveles plasmáticos del factor de necrosis tumoral-a(TNF-a), interleucina (IL)-1b, IL-6, IL-8, y una citoquina anti-inflamatoria IL-10 fueron medidos antes de la cirugía, al final del procedimiento, y luego a las 4, 8, 24, y 48 horas en todos los pacientes.

Resultados

No se observó mortalidad o una complicación mayor en cualquiera de los grupos. El requerimiento analgésico fue significativamente menor en el grupo VATS. Aunque la liberación del TNF-a e IL-1b fueron mínimas después de la cirugía en ambos grupos, los niveles de IL-6, IL-8, e IL-10 fueron elevados. Los niveles de IL-6 e IL-8 fueron significativamente más bajos en el grupo VATS al final de la cirugía que en el grupo abierto. Además, la liberación reducida de IL-10 también fue observada en el grupo VATS justo después de la cirugía.

Conclusiones

La lobectomía VATS está asociada con la liberación postoperatoria reducida de citoquinas tanto proinflamatorias y antiinflamatorias comparado con el enfoque abierto. La significancia clínica de estos hallazgos aún tienen que elucidarse completamente.

La introducción de la colecistectomía laparoscópica a finales de 1980 marcó el comienzo de la revolución de la cirugía de acceso mínimo, que desde entonces se ha extendido para involucrar a casi todas las sub-especialidades quirúrgicas (1). Los beneficios de los procedimientos de acceso mínimo sobre la cirugía convencional incluyen menor dolor postoperatorio y complicaciones. Tales ventajas han sido atribuidas al trauma reducido, como también a una respuesta metabólica e inmune reducida a la lesión (2).

Es reconocido que la red de citoquinas juega un papel decisivo en la inducción de la respuesta inflamatoria e inmunológica de la etapa aguda al trauma quirúrgico (2,3). Se ha demostrado que varios procedimientos laparoscópicos están asociados con la liberación disminuida de citoquinas (4,10). Sin embargo, se han hecho muy pocas investigaciones comparando las producciones de citoquinas después de la cirugía torácica asistida por video (VATS) versus el enfoque tradicional. El objetivo de este estudio fue examinar las respuestas de citoquinas a la lobectomía VATS y convencional en pacientes con cáncer pulmonar estadio 1.

Desde enero de 1997 a diciembre 1998, 38 pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas en estadio clínico I y con un tamaño menor a 4 cm de diámetro máximo fueron vinculados en el estudio. Se vincularon 24 hombres y 14 mujeres (edad promedio, 62 años; rango, 53 a 88 años). Se realizó una mediastinoscopia de rutina en todos los pacientes, entre los cuales dos fueron diagnosticados con enfermedad N2. Estos dos pacientes recibieron quimioterapia neo-adyuvante y fueron excluidos del análisis final.

Los 36 pacientes restantes fueron sometidos a exploración VATS de rutina como se describió previamente (1).

La resección VATS se realizó en los casos en que la técnica era recomendable. Aquellos pacientes que fueron considerados no aptos para VATS en una base anatómica fueron sometidos a una toracotomía posterolateral convencional (Figura 1). Todos los pacientes recibieron anestesia idéntica con ventilación selectiva de un pulmón.

El procedimiento quirúrgico real realizado fue similar en ambos grupos independiente del enfoque —gran resección pulmonar utilizando la técnica de ligadura individual, seguido por la toma de una muestra del nodo linfático mediastinal sistémico en varias estaciones como se sugirió por Naruke y colegas (12). Nuestra técnica en la resección pulmonar mayor VATS haciendo énfasis en el uso de instrumentos convencionales y sin extensión de costillas ha sido reportada previamente (13-15).

El bloqueo intercostal intraoperatorio con bupivacaina (Astra, North Ryde, Australia) fue administrado en ambos grupos de pacientes al final del procedimiento. La analgesia controlada con hidrocloruro de meperidine (Antigen Pharmaceuticals Ltd, Roscrea, County Tipperary, Irlanda) fue administrada en el período postoperatorio y la dosis registrada. Analgésico epidural no fue utilizado.

Una muestra de sangre venosa fue obtenida en todos los pacientes antes de la cirugía (inicial), al final de la operación, y en adelante a las 4, 8, 24, 48 horas. Las muestras fueron congeladas inmediatamente a los 4°C y centrifugadas (3000 g durante 10 minutos a los 4°C). El plasma fue almacenado a –70°C hasta la prueba.

Los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF-a), interleucina (IL)-1b, IL-6, IL-8, y IL-10 fueron determinados por el mismo tecnólogo utilizando pruebas inmunoabsorbentes vinculadas a enzimas disponibles comercialmente (R & D Systems, Minneapolis, MN).

Análisis de dos vías de varianza para mediciones repetidas fueron utilizados para la comparación de cada citoquina entre los dos grupos en cada grupo de tiempo.

Los datos fueron almacenados y analizados utilizando software de computador estándar (StatView, Brainpower Inc, Calabasas, CA).

Los valores de las citoquinas son presentados como media ± SEM. Los datos clínicos se muestran como una media ± SD. La prueba t bilateral fue utilizada para comparar los parámetros clínicos. Los valores de probabilidad menores a 0.05 fueron considerados para indicar la significancia estadística.

Materiales y Métodos

Desde enero de 1997 a diciembre 1998, 38 pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas en estadio clínico I y con un tamaño menor a 4 cm de diámetro máximo fueron vinculados en el estudio. Se vincularon 24 hombres y 14 mujeres (edad promedio, 62 años; rango, 53 a 88 años).

Se realizó una mediastinoscopia de rutina en todos los pacientes, entre los cuales dos fueron diagnosticados con enfermedad N2. Estos dos pacientes recibieron quimioterapia neo-adyuvante y fueron excluidos del análisis final. Los 36 pacientes restantes fueron sometidos a exploración VATS de rutina como se describió previamente (1).

La resección VATS se realizó en los casos en que la técnica era recomendable. Aquellos pacientes que fueron considerados no aptos para VATS en una base anatómica fueron sometidos a una toracotomía posterolateral convencional (Figura 1).

Diagrama de flujo de estudio de pulmonia

Figura 1. Diagrama de flujo de los 38 pacientes vinculados al estudio

Todos los pacientes recibieron anestesia idéntica con ventilación selectiva de un pulmón.

El procedimiento quirúrgico real realizado fue similar en ambos grupos independiente del enfoque —gran resección pulmonar utilizando la técnica de ligadura individual, seguido por la toma de una muestra del nodo linfático mediastinal sistémico en varias estaciones como se sugirió por Naruke y colegas (12). Nuestra técnica en la resección pulmonar mayor VATS haciendo énfasis en el uso de instrumentos convencionales y sin extensión de costillas ha sido reportada previamente (13-15).

El bloqueo intercostal intraoperatorio con bupivacaina (Astra, North Ryde, Australia) fue administrado en ambos grupos de pacientes al final del procedimiento. La analgesia controlada con hidrocloruro de meperidine (Antigen Pharmaceuticals Ltd, Roscrea, County Tipperary, Irlanda) fue administrada en el período postoperatorio y la dosis registrada. Analgésico epidural no fue utilizado.

Una muestra de sangre venosa fue obtenida en todos los pacientes antes de la cirugía (inicial), al final de la operación, y en adelante a las 4, 8, 24, 48 horas. Las muestras fueron congeladas inmediatamente a los 4°C y centrifugadas (3000 g durante 10 minutos a los 4°C). El plasma fue almacenado a –70°C hasta la prueba.

Los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF-a), interleucina (IL)-1b, IL-6, IL-8, y IL-10 fueron determinados por el mismo tecnólogo utilizando pruebas inmunoabsorbentes vinculadas a enzimas disponibles comercialmente (R & D Systems, Minneapolis, MN).

Análisis de dos vías de varianza para mediciones repetidas fueron utilizados para la comparación de cada citoquina entre los dos grupos en cada grupo de tiempo. Los datos fueron almacenados y analizados utilizando software de computador estándar (StatView, Brainpower Inc, Calabasas, CA).

Los valores de las citoquinas son presentados como media ± SEM.

Los datos clínicos se muestran como una media ± SD. La prueba t bilateral fue utilizada para comparar los parámetros clínicos. Los valores de probabilidad menores a 0.05 fueron considerados para indicar la significancia estadística.

Resultados

Debido al diseño de este estudio, terminamos vinculando los 18 pacientes en el grupo VATS antes de terminar con el grupo abierto (n = 18). No se observó diferencia entre los dos grupos con respecto a la función pulmonar preoperatoria (volumen espiratorio forzado en un segundo y capacidad vital forzada), historia de tabaquismo y comorbidad.

No se presentó mortalidad o complicaciones intraoperatorias en cualquiera de los grupos, y ninguna conversión ocurrió en el grupo VATS. La demografía, naturaleza de la operación, y resultados patológicos de los dos grupos son presentados en la Tabla 1, en los cuales no se encontraron diferencias estadísticas intergrupo.

Tabla 1. Resultados quirúrgicoCs y patológicos
                          VATSConvencional
Número1818
Hombres1210
Edad (Media+- SD)63-+958+-12
Lobectomías  
Superior derecha23
Centro derecha11
Inferior derecha97
Superior izquierda23
Inferior izquierda33
Centro e inferior derecha    11
Tamaño del humor (cm)     2.8+-1.62.6+-1.4
Histología Final  
Adenocarcinoma129
Escamoso36
Broncoalveolar21
Células grandes12
Etapa Patológica  
T1 N043
T2 N01110
T1 N112
T2 N123

VATS = cirugía torácica asistida por video

 

 

 

Se observaron pocas complicaciones post-operatorias en cualquiera de los grupos. Ninguna diferencia significativa se encontró entre los grupos con respecto al tiempo de operación, duración del drenaje torácico, y tiempo de hospitalización.

Ningún paciente en cualquiera de los grupos requirió transfusión sanguínea. Filtración de aire persistente requiriendo drenaje torácico prolongado fue observada en un paciente en cada grupo, hasta 7 y 10 días, respectivamente. Sin embargo, los pacientes en el grupo VATS experimentaron mucho menos dolor postoperatorio como se refleja por la cantidad de narcóticos parenterales requeridos (Tabla 2).

Niveles plasmáticos Niveles plasmáticos

Niveles plasmáticos

Figura 2. Niveles plasmáticos de IL-6(A). IL-8 (B), e IL-10 _(C) en pacientes sometidos a lobectomía tarácica asistida por video (n=18) o convencional (n=18) los datos son medias+- SEM. (BS =antes de cirugía; End= al final de la cirugía ; 4. 8, 24, y 48 horas = puntos de tiempo después decirugía).

La generación de TNF-a e IL-1b fueron mínimas en todos los pacientes durante y después de la cirugía. Los valores promedios de TNF-a e IL-1b en cualquier punto de tiempo nunca fueron superiores a 10 pg/mL y 5 pg/mL, respectivamente. Sin embargo, los niveles IL-6, IL-8, e IL-10 fueron elevados postoperatoriamente (Figura 2).

Los niveles de IL-6 e IL-8 fueron inferiores en el grupo VATS al final de la operación (Figuras 2A, 2B). La liberación de IL-10, una citoquina antiinflamatoria, también estuvo reducida en el grupo VATS poco después de la cirugía (Figura 2C). No se observó una correlación entre la presencia de adhesiones pleurales con el nivel de citoquinas.

Tabla 2. Período de Hospitalización y requerimiento de narcótico parenteral.ap 0.01 entre grupos.
                VAST
(n=18)
Convencional
(n=18)
Tiempo operatorio (min)                         
Media +- SD78+-3682+-27
Rango45+-12060+-135
Duración del drenaje torácico (días)                                                         
Media +- SD3.2+-2.84.1+-3.5
Rango2-73-10
Tiempo de hospitalización (días)                                                                         
Media +- SD4.1+-3.65.3+-4.8
Rango2-94-11
Narcóticos parenterales – clorhidrato de meperidina (mg)                                                                                      
Media +- SD215+-59ª950+-124
Rango75-400100-1750

ap 0.01 entre grupos.
VAST = cirugía torácica asistida por video.

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