La Toracoscopia en el Manejo de la Patología Tímica

Autor: Carlos Rodríguez, MD.

Objetivos: describir las amplias posibilidades de uso de las técnicas mínimamente invasivas en el manejo de la patología tímica.

Materiales y Metodos: de noviembre de 2001 a julio 31 de 2003, 33 pacientes han sido llevados a cirugía por enfermedades tímicas, de los cuales 19 han sido manejados con técnica mínimamente invasiva en el Hospital Militar Central de Bogotá D.C., todos los pacientes han sido seguidos prospectivamente.

Resultados: la muestra está compuesta de 4 pacientes hombres y 15 mujeres; edad media de 39 años (20 a 66 años). 18 pacientes fueron intervenidos por el tórax derecho y uno por el tórax izquierdo. La indicación de cirugía fue masa tímica 5, miastenia gravis l4. En tres pacientes se realizó resección de timomas, un timolipoma, un timoma linfocítico y uno epitelial todos en estadio I de Masaoka. La indicación más frecuente para la timectomía fue la hiperplasia tímica encontrada en los pacientes con miastenia gravis (14 pacientes), una timectomía toracoscópica fue realizada por quiste tímico y en un timo se encontró infiltración de sarcoidosis. Dos de los procedimientos han sido ambulatorios y tres no han requerido toracostomía. Como morbilidad se reporta una trombosis venosa profunda y un edema pulmonar de reexpansión, ambas manejadas y sin secuelas. No ha habido mortalidad.

Conclusión: la timectomía toracoscópica es un método altamente efectivo en el manejo de patología tímica. Como toda cirugía mínimamente invasiva disminuye la estancia hospitalaria por causar menor dolor y en algunos casos puede ser ambulatoria. Se recomienda seleccionar cuidadosamente los pacientes en especial cuando se trata de patologías tumorales.

Resección y reconstrucción de la pared del tórax

Autor: Rafael Beltrán Jiménez, MD.
Diferentes patologías pueden relacionarse con la necesidad de cirugías con escisión de extensas zonas de La pared torácica; entre ellas las más frecuentes son las tumorales malignas, menos frecuentemente las benignas, la radionecrosis, los procesos infecciosos e inflamatorios y el trauma. Cada procedimiento consta de una parte de resección de la lesión, una segunda de estabilización torácica y una tercera final de recubrimiento.

A través de los años han sido muchas las diferentes técnicas de estabilización mecánica de la pared torácica que se han utilizado, buscando como fin la recuperación de las funciones de protección y mecánica respiratoria, que son directamente afectadas al realizar grandes resecciones de la pared torácica.

Al revisar la literatura disponible, es escasa la información que se encuentra sobre los resultados obtenidos con dichos procedimientos de estabilización de la pared torácica en Colombia y en Latinoamérica.

Las características sociales, culturales, económicas, raciales y patológicas de nuestros enfermos hacen frecuente presentaciones clínicas diferentes a las descritas en el ámbito mundial, son lesiones de gran tamaño en donde deben realizarse resecciones quirúrgicas muy amplias, con procedimientos de reconstrucción particularmente complejos; que hacen indispensable el registro de nuestra propia casuística. Varias opciones de materiales protésicos están disponibles, como son la malla de Marlex, los parches de politetrafluoroetileno y las mallas de polipropileno.

Entre 1986 y el 2003 en el INC se suma medio centenar de casos de resecciones de pared torácica con procedimientos de reconstrucción concomitantes, cuya evaluación es el sentido del presente estudio. El equipo con el Cirujano Plástico y el Microcirujano en colgajos libres ha sido determinante en el éxito en los casos más recientes que, de otra manera eran inoperables. Se describen las diferencias de resultados entre las reconstrucción con elementos blandos (malla) y rígidos (metilmetacrilato).

Resultados: cincuenta procedimientos en 49 pacientes, 19 de sexo masculino y 20 de sexo femenino, con un rango de edad de 3 a 73 años. La lesión maligna fue la más frecuente y entre ellas el condrosarcoma de la pared torácica. El área resecada fue de una mediana de 105 cm2 con un rango de 4 a 450 cm2. La resección completa fue posible en el 70% de los casos (35/50). No hubo mortalidad operatoria. El cierre primario, la malla y el uso de prótesis con metilmetacrilato

Espirometría en pacientes con diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria aguda posterior a su hospitalización en la UCI central y la UCC del HUV “Evaristo García” entre enero – diciembre de 2002. Santiago de Cali

Autor: Ordóñez Ga, Tafur La, Moreno S, Restrepo Y, Segura L, Valencia M.
Universidad Santiago de Cali.

Objetivo: evaluar la función pulmonar en pacientes con diagnóstico de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) posterior a su hospitalización en la Unidad de Cuidado Intensivo Central (UCI) y Unidad de Cuidado CrÍtico (UCC) del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” en el período comprendido entre Enero – Diciembre del 2002, mediante la aplicación de espirometría.

Metodología: se realizó un estudio de casos los cuales se obtuvieron mediante la revisión de las Historias Clínicas y según los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico de SDRA, edad entre 20 a 45 años y no ser fumador o haber dejado el cigarrillo en un tiempo mayor de cinco años. Los criterios de exclusión fueron: antecedentes de enfermedad pulmonar crónica o muerte. Se recolectaron datos de la historia clínica (edad, sexo, manejo ventilatorio, duración en ventilación mecánica y causa del SDRA) de cada paciente.

Resultados: en el período de estudio se encontraron 56 pacientes, de los cuales 36 habían muerto, 4 de los restantes residían fuera de la ciudad, 5 no aceptaron participar y se excluyeron 11. Se estudiaron 9 pacientes (hombres/mujeres: 5/4) quienes habían ingresado a las unidades de cuidado intensivo y crítico por las siguientes causas: accidente de tránsito (3), cesárea (2), heridas por arma de fuego y cortopunzante (2), pancreatitis (1), colelitiasis (1).

De las nueve (9) personas que participaron en el estudio, cinco (5) no presentaron ninguna alteración en la espirometría y cuatro (4) mostraron una Capacidad Vital Forzada disminuida (restricción leve) y ninguno presentó obstrucción de la vía aérea. Los pacientes quienes presentan restricción tienen como característica el haber permanecido entre 20 y 28 días en ventilación mecánica y el manejo de la Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP) era alto (14 – 17), mientras que los pacientes con espirometría normal permanecieron entre 12 y 18 días y el PEEP bajo de 5 a 12. En cuanto a la relación entre la función pulmonar y el estado clínico de los pacientes, se logró establecer que en los dos grupos (restrictivo y normal) no se encontró diferencia debido a que los nueve (9) pacientes presentaron tos, disnea, posterior al egreso hospitalario pero estos síntomas desaparecieron progresivamente después de 3 meses.

Discusión: en investigaciones previas sobre la función pulmonar y calidad de vida de los pacientes que sobrevivieron al SDRA, Tansey y colaboradores demostraron que la función pulmonar mejora notablemente después de los 6 a 12 meses de su egreso de las Unidades de Cuidado Intensivo, retornando a la normalidad; esta investigación se realizó con 109 pacientes con edades menores de 45 años, con un tiempo de ventilación mecánica de 25 días, en diferentes unidades de cuidados intensivos a los cuales se les realizó un test de calidad de vida, un test de caminata y se les evaluó la función pulmonar, se logró establecer que la función pulmonar retorna a la normalidad pero los pacientes presentaron una limitación funcional (7,8).

Conclusión: nuestro estudio demuestra que la función pulmonar de los pacientes que han sobrevivido al SDRA puede retornar a la normalidad después de su egreso dependiendo del tiempo de ventilación mecánica, estrategias ventilatorias y complicaciones hospitalarias durante su estadía en las Unidades de Cuidado Intensivo.

Consecuencias respiratorias desencadenadas por exposición al formaldehido en los embalsamadores de Santiago de Cali, mayo del 2003

Autor: Ordóñez Ga, Tafur La, Bedoya L, Castillo M, Estrada E, Flórez S, Millán Jc.
Universidad Santiago de Cali.

Introducción: el formaldehído (HCHO) se considera un factor de riesgo laboral de tipo químico cuya agresión puede producir una enfermedad profesional. Este gas volátil, ligeramente más pesado que el aire, incoloro y muy soluble en agua, posee un olor penetrante e irritante que por su alta solubilidad le permite ser absorbido en las vías respiratorias. En nuestra ciudad no se han encontrado estudios que soporten la idea que el formaldehído como exposición laboral produzca enfermedades respiratorias.

Objetivo: determinar si la exposición al formaldehído por el personal que labora manipulando cadáveres en las funerarias y anfiteatros de la ciudad de Cali, produce sintomatología respiratoria y alteraciones en la función pulmonar (obstructiva o restrictiva), mediante la realización de una encuesta y espirometría a los embalsamadores de Cali entre febrero y abril del 2002.

Materiales y métodos: este es un estudio descriptivo, observacional y exploratorio en el que se incluyeron las personas que trabajan en anfiteatros y funerarias de Santiago de Cali haciendo procedimientos como preparación y embalsamamiento de cadáveres, lo cual implica la exposición directa al formaldehído. En una primera fase se corrió una encuesta para determinar la sintomatología presentada durante el desempeño de su trabajo. Posteriormente se realizó espirometría con la intervención de un neumólogo utilizando un espirómetro marca Futuremed Discovery Spirometer. El Comité de Ética en Salud de la Universidad Santiago de Cali dio su concepto favorable y todas las personas firmaron consentimiento escrito para participar en el estudio.

Resultados: en Santiago de Cali, laboran directamente con el formaldehído 51personas, de las cuales 41 (80.3 %) participaron en el estudio, tenían un rango de edad de 19 a 67 años y solo una mujer componía este grupo poblacional. El 27% ha tenido esta labor por 1 a 5 años, 31% entre 5 y 10 años, 27% de 10 a 20 años y 15% más de 20 años. Un 56% trabaja hasta 4 horas diarias en contacto con el formaldehído y el resto labora por períodos de 4 a 8 horas diarias. Los síntomas respiratorios analizados y sus frecuencias fueron: irritación de la garganta (31%), tos (21%), disnea (17%), sensación de opresión en el pecho (11%), sibilancias (10%), y expectoración abundante (10%), encontrando que al relacionar la variable de tiempo de exposición: (años de trabajo) con los síntomas respiratorios, se comprobó que estas manifestaciones son más frecuentes en los individuos que han laborado más de 20 años , de igual forma que los que trabajan de 5 a 8 horas/día. Síntomas no respiratorios como lagrimeo (51%), somnolencia (16%), cefalea (18%) e irritación en la piel (15%) fueron notorios. Los síntomas descritos se presentan sólo al estar en contacto con el formaldehído. En la espirometría participaron 29 personas de las cuales 24 tenían curva espirométrica normal y 5 presentan alteraciones como restricción leve (3) y obstrucción leve (2). Un 56% refieren no tener información sobre los efectos del formol en la salud, el resto posee conocimientos vagos al respecto. Así mismo se encontraron fallas notorias en el uso de medidas de protección durante su trabajo.

Conclusión: el contacto directo con el formaldehído produce de forma aguda la aparición de signos y síntomas respiratorios en la vía aérea superior donde se destacan la irritación de la garganta y la tos. Entre los síntomas no respiratorios se halló que el más frecuente fue el lagrimeo. Los tanatólogos de la Ciudad de Cali no tienen la información necesaria acerca de las repercusiones del formol sobre su salud. Se pudo establecer que en los embalsamadores de Cali predomina el sexo masculino.

Uso de los colgajos musculares en la enfermedad pleuropulmonar infecciosa complicada

Autores: Antonio L. Visbal, MD; Marcel Quintero, MD; Juan C. Garzón; Carlos Garavito, MD; Carlos Rodríguez, MD

Objetivos: describir los resultados de la aplicación de los colgajos musculares en el tratamiento de las enfermedades pleuropulmonares infecciosas complicadas.

Materiales y Métodos: de agosto 1 de 2002 a julio 31 del 2003, 70 pacientes han requerido tratamiento quirúrgico para el manejo de enfermedades pleuropulmonares infecciosas complicadas en el Hospital Santa Clara, Bogotá D.C. Durante su evolución, nueve pacientes han requerido rotación intratorácica de colgajos musculares y han sido seguidos prospectivamente.

Resultados: la muestra está compuesta de siete pacientes hombres y dos mujeres; edad media de 47 años (29 a 79 años). Dos pacientes fueron intervenidos previamente en otra institución y llegaron con toracotomía abierta infectada. En tres pacientes se realizó cubrimiento del muñón bronquial profiláctico. La indicación para el colgajo muscular terapéutico fue el cierre de fístulas parenquimatosas pulmonares múltiples y manejo del espacio pleural infectado en cuatro pacientes y cierre de dehiscencia de muñón bronquial con empiema postneumonectomía en un paciente. En cinco pacientes se rotó el serrato y en cuatro el serrato con dorsal. El tiempo de hospitalización medio fue 24 días (14 a 60), todos los pacientes requirieron ventilación mecánica en el postoperatorio. La mortalidad fue del 22% (2 de 9 pacientes). Al seguimiento, un paciente permanece con fístula aérea de bajo grado y una toracostomía abierta con tuberculosis activa. Seis pacientes (66%) han evolucionado satisfactoriamente, sin evidencia de fístula al seguimiento.

Conclusión: los colgajos musculares son un método efectivo en el manejo de enfermedades pleuropulmonares infecciosas complicadas. Su uso se recomienda en pacientes con empiema en los que se requiere resección pulmonar mayor por compromiso del parenquima pulmonar.

Síndrome postneumonectomía

Autor: Ricardo Buitrago R.

El síndrome postneumonectomía es una complicación rara que se presenta en pacientes sometidos a neumonectomía derecha y ocasionalmente después de neumonectomía izquierda con arco aórtico derecho. Se caracteriza por la obstrucción de la vía aérea debida a la desviación extrema y rotación del mediastino acompañado de herniación y sobredistensión del pulmón residual. La ocurrencia del síndrome es impredecible. Se presenta más frecuentemente en niños pero se puede ver en adultos con una latencia desde la neumonectomía muy variable. Los pacientes pueden presentar solamente compresión mecánica de la vía aérea o complicarse adicionalmente con malacia de los cartílagos.

La compresión de la vía aérea causa síntomas respiratorios consistentes en estridor, disnea progresiva e infecciones recurrentes del tracto respiratorio. Una vez estén presentes los síntomas y se sospeche el diagnóstico deben efectuarse estudios confirmatorios e instituirse manejo específico para proteger el pulmón remanente. En este trabajo se presenta la experiencia con un paciente que padece esta condición el cual se trata exitosamente con el implante de prótesis intracavitaria expansible y se hace una revisión sistemática de la literatura sobre el tema y las distintas alternativas de tratamiento.

Eficacia del formoterol inhalado a dosis altas, para el tratamiento de la crisis asmática en el hospital

Autores: Estudio Piloto. Solarte I, Sánchez Y, Villaquirán C.
Unidad de Neumología, Departamentos de Medicina Interna y Ciencias Fisiológicas. Hospital Universitario de San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá.

Introducción: los broncodilatadores de acción prolongada tienen su principal indicación y utilidad en el asma moderada y severa sin un control adecuado a pesar del uso de b2 agonistas de corta acción y glucocorticoides inhalados. Existen reportes de su utilización durante el tratamiento de las exacerbaciones de forma domiciliaria, donde ha sido comparado con terbutalina con un efecto terapéutico similar, sin desarrollo de efectos secundarios a pesar de las altas dosis utilizadas (hasta 90 mcg). Esto es posible debido a su potencia superior como broncodilatador y un inicio de acción rápido. Sin embargo, no existe evidencia de su utilidad en el manejo de pacientes con exacerbación en el servicio de urgencias.

Objetivo: evaluar, la utilidad y seguridad del formoterol a dosis altas (72µg), en el manejo de la crisis asmática en el servicio de Urgencias.

Diseño: estudio descriptivo, abierto, en pacientes consecutivos.

Material y métodos: se estudiaron pacientes con edades entre los 16 y los 65 años, que consultaran de manera consecutiva, al servicio de Urgencias del Hospital Universitario de San Ignacio, con diagnóstico clínico y funcional (espirometría y flujo pico) de crisis asmática de cualquier severidad y que aceptaran participar en el estudio. Luego de la primera evaluación clínica, espirométrica y gasimétrica se administraron dosis de 24 µg de formoterol (Foradil®, Novartis) inhalados cada 20 minutos por 3 dosis. Se recogió información clínica, de flujo pico, de efectos secundarios y de mejoría subjetiva, 20 minutos después de cada dosis y a los 120 minutos. En la última evaluación se realizó espirometría y gasimetría arterial.

Resultados: se estudiaron 21 pacientes con promedio de edad de 34 años (16-62), 16 mujeres, 9 con crisis severa, 8 moderada y 4 leve. El VEF1 promedio inicial (1.58 L ± 0.73) mejoró a 2.47 ± 0.98, con un porcentaje de cambio de 70% (9%-405%). El flujo pico inicial (165 ± 88) mejoró a 300 ± 114 con un porcentaje de cambio de 99% (27%-463%), el cambio más importante se produjo en los primeros 20 minutos pero las dosis posteriores mejoraron aún más la función pulmonar. La FC inició en 91 y finalizó en 96 por minuto, la FR disminuyó de 20 a 18. La PaO2 de 51 ± 5 mm Hg inicial, aumentó a 55 ± 4 a los 120 minutos. La PaCO2 no cambio. Los efectos secundarios principales fueron palpitaciones, temblor y cefalea que se presentaron en un bajo número de pacientes. El 35% de los pacientes se hospitalizó, principalmente por hipoxemia persistente.

Conclusiones: El formoterol parece ser un medicamento eficaz y seguro para el tratamiento de las crisis asmáticas en el hospital. Se requieren estudios comparativos con los broncodilatadores de acción corta recomendados en las guías de manejo.

Selección de la mejor ecuación de predicción de las variables espirométricas en el Hospital Universitario de San Ignacio

Autores: Solarte I*, Insuasty MI**, Roncancio GE**, Villaquirán C*, Rodríguez MN***
* **Unidad de Neumología, Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario San Ignacio, *** Unidad de Epidemiología Clínica Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.

Introducción: en la literatura se han descrito varias ecuaciones de predicción para las variables espirométricas (Crappo, Knudson, Pérez-Padilla, Hadkinson), derivadas de estudios realizados en diversas poblaciones, las cuales presentan biotipo diferente al de nuestros pacientes. Existe una ecuación descrita para la población colombiana (Rodríguez MN), derivada al estudiar residentes del Valle del Cauca. La recomendación de la ATS sugiere adoptar valores de referencia publicados en la literatura que, por las características de los pacientes, método y aparatos utilizados se asemeje al máximo a las del propio laboratorio en cuestión. Se pretende realizar una comparación directa entre los valores medidos en voluntarios sanos de nuestro hospital y los predichos por las ecuaciones de Crappo, Knudson, Pérez-Padilla, Hadkinson y Rodríguez MN.

Objetivo: determinar cual es la mejor ecuación de predicción para la población local.

Diseño: estudio de concordancia.

Materiales y métodos: se estudiaron 161 individuos sanos no deportistas de edades comprendidas entre los 20 a los 69 años de la ciudad de Bogotá, en quienes a través de un cuestionario de síntomas respiratorios (Ferris), se descartó patología pulmonar. Los criterios de exclusión fueron: ser sintomáticos respiratorios, presencia de tos, expectoración, sibilancias, disnea y antecedentes personales de enfermedades cardíacas, tabaquismo y factores ocupacionales. En total se estudiaron 100 mujeres y 61 hombres. Se evaluó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) entre los valores obtenidos y los esperados por las diferentes ecuaciones de predicción escogidas.

Resultados: en hombres, al evaluar la capacidad vital forzada, el CCI tiene valores similares para las diferentes ecuaciones, siendo la mejor la de Pérez-Padilla (0.54) y la menos ajustada la de Hadkinson para mexicanos (0,31). Con respecto al VEF1 todas las ecuaciones tienen buena concordancia (0,51 – 0,61), siendo la mejor la de Pérez-Padilla (0.61). En mujeres los hallazgos son similares siendo las ecuaciones de Pérez-Padilla las de mejor concordancia (CVF:0.62, VEF1:0.61). Al evaluar la relación VEF1/CVF la concordancia no es buena (CCI: 0,08 – 0,19) para ninguna de la ecuaciones de predicción.

Conclusiones: la comparación de las diversas ecuaciones de predicción muestra concordancia similar a los valores medidos en la muestra escogida en Bogotá. Las ecuaciones de Pérez Padilla son las que mejor se ajustan a la población estudiada.