Editorial, Factores Asociados a Complicaciones Debidas a la Realización de Broncoscopias en Pacientes Pediátricos

Hospital Santa Clara

Carlos Elí Martínez*, Fanny Emilia Morón**, Patricia Meléndez***
* Neumólogo Pediatra Hospital Santa Clara – Fundación Neumológica Colombiana
– Organización Sanitas Internacional
** Residente de Neumología Pediátrica Hospital Santa Clara
*** Médico especialista en Epidemiología y Bioestadística.
Epidemiologa Hospittal Santa Clara.

Resumen

Introducción. A pesar de que se ha demostrado el papel de la broncoscopia flexible en pediatría como una importante herramienta diagnóstica y terapéutica, el procedimiento puede ocasionar complicaciones que el broncoscopista debe prever antes de su realización; sin embargo, no se conocen con precisión los factores que se asocian a la presencia de estas complicaciones.

Objetivo. El objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia de complicaciones y los factores que se asocian a la presencia de éstas debidas a la realización de broncoscopias en pacientes pediátricos.

Diseño. Estudio de cohorte prospectivo.

Materiales y métodos. Se valoró de manera prospectiva la presencia de complicaciones en pacientes menores de 18 años que fueron llevados a broncoscopia entre noviembre de 2002 y mayo de 2003 en el Hospital Santa Clara. Se registró para cada paciente la presencia o no de varias variables predictoras y de complicaciones durante y/o hasta 24 horas posterior al procedimiento.

Resultados. Del total de 64 pacientes a los que se les realizó broncoscopia, 45 (70.3%) presentaron algún tipo de complicación y 13 (20.3%) presentaron complicaciones importantes. El diagnóstico de SBO se asoció significativamente con la presencia de hipotensión (RR, 3.88; IC 95%, 1.02-16.34; p = 0.05). El uso de succinilcolina (RR, 4.59; IC 95%, 1.31-16.08; p = 0.01), y el SBO persistente de etiología no clara (RR, 5.84; IC 95%, 1.56-21.86; p = 0.009) fueron factores de riesgo independientes para la presencia de desaturación. Una duración del procedimiento igual o mayor a 60 minutos fue el único factor de riesgo independiente para la presencia de estridor (RR, 6.51; IC 95%, 1.14-37.09; p = 0.03). La realización de lavado broncolaveolar se asoció significativamente con la presencia de fiebre (RR, 4.14; IC 95%, 1.07-17.41; p = 0.05). La edad igual o menor de 18 meses (RR, 1.50; IC 95%, 1.04-2.15; p = 0.01) y la patología de vía aérea superior como indicación de broncoscopia (RR, 0.54; IC 95%, 0.27-0.95; p = 0.03) fueron factores que se asociaron independientemente a la presencia de alguna complicación. La administración de tiopental se asoció significativamente con la presencia de complicaciones importantes (RR, 3.22; IC 95%, 1.26-8.24; p = 0.01).

Conclusiones. Concluimos que en los pacientes en los que se identifican los factores de riesgo descritos deben realizarse medidas preventivas para disminuir la incidencia de complicaciones. Además, los familiares de los pacientes deben ser informados de estas posibles complicaciones.

Palabras clave: Factores de riesgo. Broncoscopia pediátrica. Complicaciones.

Summary

Background. Although the role of flexible bronchoscopy as an important diagnostic and therapeutic tool in pediatric medicine has been demonstrated, the procedure can cause complications which should be foreseen by the bronchoscopist. However, no precise information is available about the factors associated with the presence of such complications.

Objective. To determine the incidence of complications caused by bronchoscopy in pediatric patients and the factors associated with their presence.

Design. A prospective cohort study.

Materials and methods. Patients younger than 18 years of age undergoing bronchoscopy between November 1st 2002 and may31st 2003 at Santa Clara Hospital were prospectively assessed. The presence or absence of several variables considered predictive of postbronchoscopy complications were recorded in each patient.

Results. The study included 64 patients. 45 (70.3%) developed any complication and 13 (20.3%) developed important complications. A diagnosis of wheezing bronchitis was significantly associated with the presence of hypotension (RR, 3.88; CI 95%, 1.02-16.34; p = 0.05). Succynilcolin use (RR, 4.59; CI 95%, 1.31-16.08; p = 0.01), and persistent wheezing bronchitis of unclear etiology (RR, 5.84; CI 95%, 1.56-21.86; p=0.009) were independent factors associated with desaturation. A time required to do the procedure greater than 60 minutes was the unique independent risk factor for the development of stridor (RR, 6.51; CI 95%, 1.14-37.09; p = 0.03). Bronchoalveolar lavage was significantly associated with fever presence (RR, 4.14; CI 95%, 1.07-17.41; p = 0.05). An age of 18 months or less (RR, 1.50; CI 95%, 1.04-2.15; p = 0.01), and upper-airway pathology as indication for bronchoscopy (OR, 0.54; IC 95%, 0.27-0.95; p = 0.03) were independent factors associated with some complication. Thiopental administration was significantly associated with the presence of important complications (RR, 3.22; IC 95%, 1.26-8.24; p = 0.01).

Conclusions We concluded that patients in whom the described risk factors were identified must receive preventive measures in order to diminish the incidence of complications. Furthermore, the patient’s family must be informed about the possibility of these complications.

Key words: Risk factors. Pediatric bronchoscopy. Complications.

Introducción

La introducción del broncoscopio flexible en 1968 ocasionó un importante incremento del uso de la broncoscopia con fines diagnósticos en adultos (1). Aunque inicialmente en muchos centros, la broncoscopia en pacientes pediátricos se limitó a la extracción de cuerpos extraños de la vía aérea (2), su uso aumentó de manera constante posterior a la introducción del broncoscopio flexible pediátrico con canal de succión en 1978 por Wood y Fink (3). En la actualidad la fibrobroncoscopia se reconoce como una importante modalidad diagnóstica y terapéutica en lactantes y niños (4-6); sin embargo, el procedimiento puede ocasionar complicaciones, que aunque en la mayoría de veces son leves y transitorias (7,8), en ocasiones pueden ser de la suficiente importancia como para comprometer la vida del paciente (9).

En general, las complicaciones derivadas del procedimiento se clasifican como mecánicas, fisiológicas e infecciosas. Las complicaciones mecánicas incluyen trauma y obstrucción de la vía aérea, epistaxis, hemorragia bronquial, y perforación y/o hemorragia de la mucosa traqueobronquial (10,11). Las complicaciones fisiológicas se deben a alteraciones en el intercambio gaseoso o el tono vagal, e incluyen hipoxemia, hipercapnia, bradicardia, arritmias cardíacas, laringoespasmo, broncoespasmo, tos severa, hipotensión, convulsiones, e incluso aumento de la presión intracraneana (12-14). Las complicaciones infecciosas incluyen fiebre (15), bacteremia (16) y sepsis (17), especialmente en pacientes a quienes se les realiza lavado broncoalveolar (LBA) o en quienes tienen alteraciones de la inmunidad.

Aunque la incidencia de complicaciones relacionadas con la broncoscopia ha sido muy variable, desde 2.9 hasta 50% (18), pocos estudios han tratado de determinar los factores que se asocian a la presencia de estas complicaciones. Se ha reportado que los pacientes menores de tres meses (19), con patología de la vía aérea superior, alteraciones radiográficas persistentes, dependencia de oxígeno, un peso menor de 10 Kg (20), cultivos positivos en el LBA, hallazgos broncoscópicos anormales y una edad menor de 2 años (18) tienen mayor riesgo de presentar complicaciones asociadas con la realización de broncoscopias.

Con esta investigación se pretende determinar la incidencia de complicaciones y los factores que se asocian a la presencia de estas debidas a la realización de broncoscopias en pacientes pediátricos en el Hospital Santa Clara.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo, el cual fue llevado a cabo en el Hospital Santa Clara, centro de tercer nivel de remisión de patología respiratoria pediátrica a nivel nacional.

Los pacientes menores de 18 años a los que se les realizó broncoscopia entre noviembre de 2002 y mayo de 2003 fueron evaluados prospectivamente hasta 24 horas después de realizado el procedimiento, registrándose en una base de datos destinada para tal fin la presencia de variables predictoras y la presencia o no de complicaciones.

En nuestro estudio definimos complicaciones a los eventos o condiciones que se consideró pudieran comprometer la condición del paciente, o poner en riesgo su vida (21) durante el procedimiento y/o hasta 24 horas después del mismo. Las complicaciones analizadas comprendieron una desaturación mayor o igual al 10% respecto al valor previo, presencia o incremento de la tos, broncoobstrucción, estridor, retracciones, presencia de fiebre, laringoespasmo, obstrucción de vía aérea superior, apnea, bradicardia, epistaxis, hipotensión arterial, vómito, paro cardiorrespiratorio (definido como una frecuencia cardíaca menor de 60 latidos por minuto, que haya requerido maniobras de reanimación); y muerte. A pesar de que la relación entre la tensión de oxígeno y el porcentaje de saturación de hemoglobina no es lineal (22), consideramos como complicación una desaturación mayor o igual al 10% respecto al valor previo, debido a una mayor facilidad para su definición y análisis, y debido a que otros autores la han definido de la misma manera (20), lo que facilita su comparación con otros estudios.

Las variables predictoras comprendieron la edad; sexo; medicamento utilizado para la anestesia; el tipo de acceso a la vía aérea utilizado (máscara laríngea o tubo endotraqueal); dependencia de oxígeno previo a la broncoscopia (sí o no); diagnóstico principal del paciente; indicación para la realización de la broncoscopia; realización de LBA (sí o no); el tiempo de duración del procedimiento determinado mediante el registro de anestesia; y el uso del broncoscopio rígido además del flexible (sí o no).

En nuestra institución todos los procedimientos broncoscópicos en pacientes pediátricos se realizan bajo anestesia general en salas de cirugía debido al mejor control de la vía aérea y la facilidad para realizar el monitoreo y cuidado del paciente. El personal médico encargado de realizar las broncoscopias comprende varios neumólogos pediatras debidamente cerificados, con varios años de experiencia en la realización de broncoscopias pediátricas. Cada procedimiento es realizado además con la presencia de un médico especialista en anestesiología con experiencia en el manejo de la vía aérea de pacientes pediátricos y una enfermera encargada del monitoreo del paciente y la administración de los medicamentos.

Tabla 1. Frecuencias de variables predictoras

Variables	n (%)
Medicamentos utilizados para anestesia Halotano Succinilcolina Tiopental sódico Isorane Xylocaína Ketamina Midazolam	55 (85.9) 21 (32.8) 17(26.6) 9(14.1) 2(3.1) 1(1.6) 1(1.6)
Tipo de acceso a la  vía aérea Máscara laríngea Tubo endotraqueal	63(98.4) 1(1.6)
Realización de LBA*	35(54.7)
Requerimiento de oxígeno previo a broncoscopia	34(53.1)

*LBA: Lavado broncoalveolar

Antes de la realización de cada broncoscopia se obtiene un consentimiento informado escrito. El procedimiento se realiza de acuerdo a las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad Americana de Tórax (ATS) para el monitoreo y realización de broncoscopias en pacientes pediátricos (23). A los pacientes se les suspende la vía oral al menos seis horas antes del procedimiento y se les canaliza una vena periférica. La selección y dosis del agente anestésico es determinada por el médico anestesiólogo de acuerdo a la edad del paciente, a su enfermedad de base, a su estado fisiológico y a su experiencia. Cuando se considera necesario se administra una dosis de atropina para disminuir las secreciones a nivel bronquial .

El procedimiento se realiza con un broncoscopio pediátrico Pentax de diámetro externo de 3.5 mm, y/o con un broncoscopio rígido de diámetro externo de 3.7 a 8.2 mm de acuerdo a la edad del paciente, cuando se realizan extracciones de cuerpos extraños. Los LBA se realizan con alícuotas de solución salina al 0.9% cuando el broncoscopio se encuentra acuñado. La cantidad total de solución salina para el LBA no excede la cantidad total de 5 ml/Kg. El procedimiento se finaliza de manera temprana si, a juicio del neumólogo pediatra y el médico anestesiólogo, el paciente presenta una desaturación importante que no mejora con la remoción del broncoscopio, con la manipulación de la vía aérea, o con el aumento de la fracción inspirada de oxígeno.

De la misma manera, en caso de deterioro del estado clínico del paciente, de presentarse alguna complicación, o de considerar que el paciente requiere un monitoreo más estricto, el neumólogo pediatra y el médico anestesiólogo deciden si el paciente requiere traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Si éste no es el caso, posterior a la realización del procedimiento, el paciente es llevado a una sala de recuperación, donde permanece hasta que se despierta completamente, y sea capaz de ingerir líquidos sin que exista el riesgo de aspirarlos a la vía aérea.

El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 10.0.5. Las variables continuas se presentan como media ± Desviación Standard (SD). Las diferencias entre las variables categóricas de acuerdo a la presencia o no de complicaciones se analizaron mediante las pruebas de chi cuadrado o el test exacto de Fisher, según fuera oportuno. La magnitud del efecto de cada uno de los factores de riesgo se midió utilizando los Riesgos Relativos (RRs) y sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se ajustaron varios modelos de regresión logística para estimar los Odds Radios (ORs) ajustados, para identificar factores de riesgo independientes para la presencia de complicaciones. En los análisis multivariados se incluyeron las variables predictoras que en los análisis bivariados se asociaron con las variables de desenlace con un valor de p < 0.2. Los RRs ajustados se aproximaron al valor de los ORs obtenidos en los modelos de regresión logística.

El ajuste de los modelos de regresión logística fue valorado mediante el test de radio de probabilidad (Likelihood ratio test) y el test de Hosmer y Lemeshow (Hosmer and Lemeshow test). Todos los test estadísticos fueron de 2 colas y llevados a un nivel de significancia de 0.05.