Neumonitis de Hipersensibilidad, Cuadro Clínico

a. Manifestaciones Clínicas

La historia clínica es lo más importante y clave en el diagnóstico y es esencial para investigar el tipo de exposición. Esta deberá incluir una cronología de la ocupación previa y actual describiendo en forma detallada el tipo de trabajo, los antígenos y la exposición ambiental. El cuadro clínico de la enfermedad es usualmente similar, en cuanto al tipo y naturaleza de la partícula inhalada. El intervalo entre la sensibilización por el antígeno inhalado y el comienzo clínico de la neumonitis de hipersensibilidad es desconocido, pero puede ser extremadamente variable hasta muchos meses o años después de la exposición.(3,8)

Clásicamente, la presentación clínica de la enfermedad ha sido categorizada en tres tipos: agudo, subagudo y crónico, los cuales van a estar determinados por la intensidad, frecuencia y duración de la exposición al antígeno. (3,21,22)

La forma aguda de la neumonitis de hipersensibilidad, es la más clásica. El cuadro típicamente tiene un comienzo abrupto en las primeras 2 a 9 horas después de la exposición, con un pico de 6 a 24 horas y resuelve sin tratamiento específico en 1 a 3 días; consiste en tos, disnea sin sibilancias, dolor torácico tipo opresivo, fiebre, escalofrío, náuseas, malestar general, diaforesis, cefalea y mialgias; al examen físico fiebre, taquicardia, taquipnea, y estertores inspiratorios. Las sibilancias son raras. Al retirar al paciente del antígeno, los síntomas comienzan a desaparecer entre 12 horas y varios días; la resolución clínica y radiológica completa ocurre después de varias semanas. La enfermedad puede recurrir con una nueva exposición. (3, 8, 23)

La forma clínica subaguda o intermitente se caracteriza por un comienzo gradual e insidioso, con síntomas, consistentes en tos productiva, disnea, fatiga, anorexia y pérdida de peso. El exámen físico revela taquipnea y estertores difusos, ocasionalmente los pacientes tienen fiebre. Los pacientes pueden demorar en consultar varias semanas o meses después del comienzo de la enfermedad. Después de retirarse de la exposición, los pacientes pueden presentar resolución completa de los síntomas. (3, 22)

En la forma crónica progresiva siempre hace falta una historia clínica del episodio agudo y usualmente el comienzo es insidioso, con tos, disnea, fatiga y pérdida de peso. Al examen físico hay hipocratismo digital en el 51% de los casos. La falla cardíaca derecha que puede ser vista en la enfermedad avanzada y puede ayudar a predecir el deterioro clínico. (22)

b. Precipitinas

Son anticuerpos IgG dirigidos contra muchos de los potenciales antígenos, como el moho, hongos, polvillo del grano, sangre u otras secreciones de origen animal. Las precipitinas no tienen un papel importante en la patogénesis de la enfermedad y el hecho de tenerlas no hace el diagnóstico, pero sirven de marcadores de exposición al antígeno, pudiendo ser encontradas en individuos sin enfermedad clínicamente evidente. Las precipitinas son encontradas en el 3 a 30% de granjeros asintomáticos y en más del 50% de criadores de palomas. Los test en individuos asintomáticos tienen fluctuaciones en el tiempo, pudiendo ser positivos o negativos en diferentes momentos. Los falsos negativos ocurren por mala estandarización de los antígenos, control de calidad inadecuados, técnicas insensibles o mala selección del antígeno. (2, 3, 8, 21)

c. Otros laboratorios

En la forma aguda de la neumonitis de hipersensibilidad el cuadro hemático muestra leucocitosis y neutrofilia. Otros tipos de marcadores de inflamación como elevaciones leves de la VSG, proteína C reactiva y la presencia de isotipos de las inmumoglobulinas del tipo IgG, IgM o IgA, están ocasionalmente presentes. (5,8)

d. Función pulmonar

A todos los pacientes con sospecha de la enfermedad se les debe realizar test de función pulmonar en lo posible, que incluyan curva flujo volumen, volúmenes pulmonares y capacidad de difusión. Las alteraciónes de la función pulmonar en la neumonitis de hipersensibilidad aguda son de tipo restrictivo, con una CVF, capacidad pulmonar total y capacidad de difusión disminuída. La hipoxemia puede estar presente, y la PaO2 con el ejercicio puede estar disminuida, como signo temprano de alteración funcional. De 4 a 6 semanas pueden estar resueltas de forma completa estas alteraciones agudas, y las pruebas de función pulmonar pueden ser normales después de la resolución completa del episodio agudo, pero antes de comenzar la fibrosis intersticial crónica. (8)

En la forma subaguda y crónica puede haber un patrón obstructivo restrictivo o combinado, obstructivo y restrictivo, que es lo más común. La capacidad de difusión disminuída también es comúnmente observada. Alteraciones en el intercambio gaseoso, particularmente con el ejercicio, pueden ser marcadas. La medición de la hiperreactividad bronquial no es específica con el test de metacolina pero ha sido descrita su positividad en el 22 a 60% de los pacientes con neumonitis de hipersensibilidad. Las pruebas de función pulmonar, tanto en el ejercicio como el reposo, son componentes importantes en la evaluación diagnóstica de los pacientes, pero estos hallazgos no son ni sensibles ni específicos. Una vez hecha la confirmación de la neumonitis de hipersensibilidad, las pruebas de función pulmonar de forma seriada sirven para valorar la respuesta al tratamiento y proporcionan una guía sobre la estabilidad y mejoría de la enfermedad. (8)

e. BAL

El BAL proporciona una herramienta sensible que confirma la presencia de la alveolitis y puede ser de gran ayuda en soportar el diagnóstico. La evolución de la alveolitis en la neumonitis de hipersensibilidad permanece mal definida, pero el BAL parece ser un espejo del estado de la enfermedad y de la intensidad de la exposición al antígeno. Es importante reconocer sin embargo, que las alteraciones del BAL pueden ser encontradas en individuos asintomáticos con exposición al antígeno. Típicamente hay una marcada linfocitosis (40 a 80%) sin neutrofilia, con un relativo aumento de los linfocitos CD8+ con una relación CD4+/CD8+ menor de 1, lo cual es un hallazgo inespecífico pero ayuda al diagnóstico diferencial de la enfermedad, principalmente con sarcoidosis. Figura No. 1. (24) Es importante anotar que los pacientes con una marcada elevación en el número de linfocitos CD8+ pueden tener una baja probabilidad de progresión a fibrosis pulmonar. (2,5,8)

Figura 1. BAL . Tinción Diff Quick. 10X. Predominio de eosinófilos en la fase aguda

Los neutrófilos en el BAL pueden estar elevados en más del 5% después de la exposición al antígeno o en la enfermedad avanzada, asimismo, los eosinófilos en igual porcentaje (mayor del 5%). El aumento del número de mastocitos (mayor del 1%), se asocia al marcado aumento de los linfocitos en el BAL y puede ser específico de la enfermedad, y la monitorización de la exposición al antígeno. Los linfocitos aumentan después de una exposición aguda y disminuyen hasta normalizarse entre el mes y los 3 meses. En el BAL también están aumentados los niveles de IgG, IgA e IgM. En algunos pacientes, una relación aumentada de IgG/albúmina en el BAL es un signo de alveolitis activa. El aumento en los niveles de ácido hialurónico y de procolágeno 3 n- terminal son encontrados casi exclusivamente en individuos sintomáticos y asintomáticos con enfermedad del granjero y pueden ser de gran valor para diagnosticar la enfermedad activa y severa. (2)

f. Biopsia Pulmonar

La biopsia pulmonar abierta está indicada en pacientes sin suficientes criterios clínicos de diagnóstico definitivo o para descartar otras enfermedades que necesitan un tratamiento diferente o cuando estamos enfrentados a los casos de enfermedad avanzada. La biopsia transbronquial es suficiente, cuando se toman de 6 a 10 muestras, las cuales permiten evidenciar los múltiples cambios que caracterizan la enfermedad, como inflamación linfocítica intersticial, granulomas y compromiso bronquiolar. (2)

Es importante tener en cuenta que en la forma aguda de la enfermedad, pocas veces se realiza biopsia, por eso el cuadro patológico está pobremente definido en la literatura. Tanto la membrana hialina y el infiltrado inflamatorio agudo han sido informados. En la forma subaguda y crónica de la enfermedad son más las formas de neumonía intersticial crónica. Los casos clásicos de la forma subaguda de la neumonitis de hipersensibilidad muestran la tríada de infiltrado inflamatorio crónico difuso (células plasmáticas y linfocitos), bronquiolitis y granulomas no necrotizantes pequeños, pseudogranulomas o células gigantes individuales. Figura 2, 3, 4. La prominencia de cada uno de estos cuadros varía de un caso a otro y algunas veces no están presentes. La bronquiolitis es igualmente variable en intensidad y apariencia; y en algunos casos se manifiesta como un infiltrado inflamatorio crónico leve en la pared bronquiolar (bronquiolitis celular) y en otros como apariencia de acúmulos de tejido de granulación en la luz o BO (bronquiolitis obliterante). La diferencia con la BOOP (bronquiolitis obliterante con neumonía organizada), es ocasionalmente difícil, aunque los acúmulos de tejidos de granulación en el lúmen son usualmente un menor componente en la alveolitis alérgica extrínseca. La presencia de granulomas intersticiales no necrotizantes o de células gigantes es extremadamente de ayuda para sugerir el diagnóstico correcto. Los granulomas son pobremente definidos y diferentes a los vistos en la sarcoidosis. La fibrosis está presente en la forma crónica de la enfermedad. (23, 25)

Figura 2. Biopsia pulmonar. HE 10X. Engrosasmiento septal por proliferación
celular mononuclear con base en linfocitos y plasmocitos

Figura 3. Bopsia pulmonar. HE 10X. Presencia de granuloma a cuerpo extraño en el intersticio

Figura 4. Bopsia pulmonar. HE 10X. Presencia de Pseudogranuloma en el intersticio

g. Radiología

Las manifestaciones radiográficas de la neumonitis de hipersensibilidad aguda poco se han estudiado, tal vez por las dificultades inherentes en el diagnóstico. La mitad de los pacientes tienen radiografía del tórax normal. Los hallazgos son típicamente vistos en las zonas medias y bajas, con poco compromiso de los ángulos costofrénicos, consistentes en áreas focales de opacidades homogéneas de patrón micronodular fino y opacidades en vidrio esmerilado. En la forma subaguda de la enfermedad se ven opacidades heterogéneas o nodulares finas de predominio en las zonas pulmonares medias y bajas, parecidas a la tuberculosis. La forma crónica típicamente se manifiesta con fibrosis en las partes medias y bajas de los campos pulmonares, manifestadas por opacidades reticulares lineales, pérdida de volumen y panal de abeja. (27,28) Figura No. 5, 6.

Figura 5. Opacidades intersticiales de patrón reticular y predominio bibasal, sin pérdida de volumen pulmonar

Figura 6. Opacidades intersticiales de patrón reticular y predominio bibasal, sin pérdida de v olumen pulmonar

La TAC de tórax pero especialmente la TAC de alta resolución (TACAR), es más sensible que la radiografía del tórax en el diagnóstico de la neumonitis de hipersensibilidad. Los hallazgos dependen del estado de la enfermedad, en la forma aguda se observa consolidación del espacio aéreo y opacidades nodulares pequeñas, mal definidas de 1 a 3 mm de diámetro. La forma subaguda muestra opacidades en vidrio esmerilado en parches o difusas, nódulos centrolobulillares pequeños, mosaico de perfusión, áreas lobares de atrapamiento de aire a la espiración y fibrosis pulmonar. En la forma crónica se encuentran hallazgos de fibrosis (dados por engrosamiento intersticial intralobular, engrosamiento de los septos interlobulillar de manera irregular, panal de abeja, bronquiectasias de tracción o bronquiolectasias), opacidades en vidrio esmerilado superpuestas o nódulos centrilobulillares. (29,30,31) figuras No. 7, 8, 9.

Figura 7. Áreas de aumento de la densidad del parénquima pulmonar, que permiten
definir los vasos pulmonares conformando un patrón en «Vidrio esmerilado»

Figura 8. Áreas de patrón en «Vidrio esmerilado» y cambios enfisematosos

Figura 9. Presencia de opacidades nodulares centrilobulares pequeñas y engrosamiento septal (con líneas septales)