Neumonitis de Hipersensibilidad, Acercamiento Diagnóstico

El hecho de hacer el diagnóstico es importante para la prevención de una nueva exposición al antígeno, y debe contar con los siguientes parámetros en todos los pacientes con sospecha de la enfermedad: (1) historia clínica detallada, (2) exámen físico, (3) TACAR (al menos que los hallazgos en la radiografía del tórax no sean claros), (4) Pruebas de función pulmonar, que deben incluir curva flujo volumen pre y post broncodilatador, volúmenes pulmonares y capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO), y (5) fibrobrobroncospia con BAL y biopsia transbronquial, que debe incluir tinciones especiales y cultivospara gérmenes infecciosos. El test de metacolina no ayuda a diferenciar entre asma y alveolitis alérgica extrínseca y generalmente no es necesario.Las precipitinas pueden ayudar cuando son positivas a confirmar el diagnóstico en pulmón del criador de pájaros y en otras circunstancias. Las precipitinas negativas no hacen exclusión del diagnóstico. (8)

Criterios Diagnósticos

Hay diferentes criterios diagnósticos que han sido propuestos, pero tienen problemas importantes que limitan su utilidad, ya que fueron desarrollados antes del uso de rutina de la TACAR (Tomografía axial computarizada de alta resolución) y del BAL.

En 1989, Newman y colaboradores propusieron los siguientes criterios (32):

1. Exposición conocida a un antígeno identificado por:

A. Historia de exposición apropiada.
B. Investigación microbiológica del medio ambiente, el cual confirma la presencia de un antígeno provocador.
C. Presencia de anticuerpos IgG específicos en el suero, contra un antígeno identificado (precipitinas séricas). Una precipitina positiva en presencia de una historia clara de exposición al antígeno identificado,sugestivo del diagnóstico de una etiología potencial.

2. Hallazgos clínicos, radiográficos o fisiológicos compatibles:

A. Signos y síntomas respiratorios, tales como tos, disnea, episodios febriles, sibilancias, fatiga, estertores al examen físico, pérdida de peso. Los hallazgos son especialmente sugestivos si están presentes varias horas después de la exposición al antígeno.
B. Infiltrados en vidrio esmerilado, reticular o nodular en la radiografía de tórax o en la TACAR.
C. Espirometría y / o volúmenes pulmonares anormales (restrictivo, obstructivo, o mixto), DLCO disminuída.

3. BAL con linfocitosis:

A. Usualmente con la relación CD4/CD8 menor de 1.
B. Respuesta inmune específica positiva al antígeno.

4. Prueba de reto positiva a la inhalación por:

A. Reexposición al medio ambiente.
B. Prueba de reto positiva al inhalar un antígeno sospechoso.

5. Histopatología con cambios compatibles:

A. Granulomas no caseificante mal definidos ó pseudogranulomas
B. Infiltrado celular mononuclear intersticial en parches.

El diagnóstico definitivo de neumonitis de hipersensibilidad, será considerado en las siguientes circunstancias:

1- Que reúna los criterios 1, 2, 3 – La confirmación histopatológica del diagnóstico no es necesaria en la mayoría de los casos.
2- Que reúna los criterios 1,2, y 4A – El BAL ó la confirmación histopatológica del diagnóstico no es necesaria en la mayoría de estos casos, pero puede ser importante para tomar una decisión respecto al manejo.
3- Que reúna los criterios 1, 2A, 3, y 5 – Estos pacientes usualmente son identificados como parte de un grupo de casos. Los casos índices usualmente tienen enfermedad más severa.
4- Que reúna los criterios 2, 3 y 5 – En estos casos, el diagnóstico es primero sospechado después del BAL o la biopsia transbronquial.

Alveolitis alérgica extrínseca probable o subclínica: La probable está dada por los criterios 1, 2A, y 3 y la neumonitis de hipersensibilidad subclínica por los criterios 1, y 3A .

Tratamiento

La mejor forma estudiada de neumonitis de hipersensibilidad es el pulmón del granjero y el pulmón del criador de pájaros, para los que el tratamiento de otros tipos de neumonitis de hipersensibilidad ha sido extrapolado de la experiencia que se ha tenido en estos grupos de pacientes. Lo primero y más importante en el manejo en estos pacientes es evitar la re-exposición al antígeno responsable de la enfermedad. El riesgo de recurrencia no es claro y las medidas drásticas para evitar el antígeno desencadenante pueden siempre no estar indicadas. (8)

Los corticoesteroides, han demostrado acelerar la recuperación inicial, pero los resultados a largo plazo no han cambiado la enfermedad, faltando estudios clínicos controlados. En los casos en que las alteraciones de la función pulmonar son menores y la recuperación es espontánea al remover la exposición, los esteroides probablemente son innecesarios. Los ataques severos ameritan prednisona, comenzando con dosis de 0.5 a 1.0 mgr /Kg /día más reposo en cama y oxígeno si hay hipoxemia, continuándola hasta cuando el paciente esté asintomático y las pruebas de función pulmonar se hayan normalizado. La función pulmonar debe ser monitorizada en las primeras 4 semanas de iniciado el tratamiento.

Los esteroides inhalados y los beta – agonistas pueden ser de ayuda en el paciente con broncoespasmo, tos y limitación al flujo aéreo en las pruebas de función pulmonar. No hay datos de estudios clínicos controlados que demuestren la eficacia de los esteroides inhalados en la neumonitis de hipersensibilidad.

Los agentes citotóxicos como la ciclofosfamida, ciclosporina y la azatioprina han sido usados en pacientes con neumonitis de hipersensibilidad refractaria, pero su eficacia no ha sido demostrada. El transplante pulmonar puede ser el último recurso en pacientes que no responden al tratamiento médico. (8)

Historia Natural Y Pronóstico

El curso de la enfermedad es variable, pero si es reconocida tempranamente, el pronóstico es usualmente bueno. En la forma aguda los síntomas como fiebre y escalofríos desaparecen a los pocos días después de haberse retirado de la exposición al antígeno. La astenia, adinamia, y la disnea pueden persistir por varias semanas. Hay mejoría rápida de la capacidad vital y la capacidad de difusión en las primeras 2 semanas, pero las alteraciones leves en la función pulmonar persisten por varios meses. En la forma aguda el episodio leve es autolimitado y ocasionalmente puede progresar a pesar de retirar el antígeno.

En la forma subaguda y crónica de la neumonitis de hipersensibilidad los síntomas son insidiosos y las alteraciones clínicas son sutiles; probablemente son reconocidas tardíamente en el curso de la enfermedad y tienen un pobre pronóstico. Las tasas a largo plazo de la mortalidad van del 1 a 10%. Tanto el enfisema y la fibrosis son potenciales secuelas de la neumonitis de hipersensibilidad. No existen marcadores bioquímicos ni funcionales para predecir la resolución o la progresión de la enfermedad. La linfocitosis en el BAL puede persistir por años después de haber quitado la exposición y a pesar de la recuperación clínica. Al momento de hacer el diagnóstico, la duración de la exposición al antígeno después de haber comenzado los síntomas y el total de años de exposición antes del diagnóstico, se ha visto que tienen valor predictivo en la probabilidad de recuperación de la enfermedad pulmonar en los criadores de pájaros.

Prevención

La incidencia de la neumonitis de hipersensibilidad puede ser reducida al disminuir la exposición a los antígenos provocadores; esto puede ser logrado al minimizar el contacto con potenciales agentes, reduciendo la contaminación microbiana del trabajo, en el medio ambiente o del hogar o usando equipos de protección. La reducción de la carga antigénica con el uso de soluciones antimicrobianas en la caña de azúcar, disminuye el crecimiento de hongos y reduce el desarrollo de bagazosis. Un apropiado diseño de estructuras puede reducir los antígenos en las aguas estancadas, ventilación, calefacción, y los sistemas de aire acondicionado; igualmente es útil el mantenimiento preventivo de rutina de la calefacción, ventilación, humidificadores o vaporizadores, diariamente con cloro o peróxido de hidrógeno.

Conclusión

El reconocimiento de la exposición de los antígenos en el medio ambiente y el mejoramiento en las herramientas diagnósticas ha llevado a un conocimiento mucho mayor de los casos y las epidemias de neumonitis de hipersensibilidad. La enfermedad continúa siendo un reto diagnóstico por el espectro de los hallazgos clínicos y la falta de una “gold standard” para el diagnóstico.

La neumonitis de hipersensibilidad es tanto tratable como curable cuando se detecta a tiempo y prevenible si se reconoce y se evita el antígeno desencadenante de la enfermedad. La enfermedad no tratada o no diagnosticada puede llevar a secuelas permanentes que incluyen asma, enfisema, y fibrosis intersticial.

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