Neumonitis de Hipersensibilidad, Cuadro Clínico

a. Manifestaciones Clínicas

La historia clínica es lo más importante y clave en el diagnóstico y es esencial para investigar el tipo de exposición. Esta deberá incluir una cronología de la ocupación previa y actual describiendo en forma detallada el tipo de trabajo, los antígenos y la exposición ambiental. El cuadro clínico de la enfermedad es usualmente similar, en cuanto al tipo y naturaleza de la partícula inhalada. El intervalo entre la sensibilización por el antígeno inhalado y el comienzo clínico de la neumonitis de hipersensibilidad es desconocido, pero puede ser extremadamente variable hasta muchos meses o años después de la exposición.(3,8)

Clásicamente, la presentación clínica de la enfermedad ha sido categorizada en tres tipos: agudo, subagudo y crónico, los cuales van a estar determinados por la intensidad, frecuencia y duración de la exposición al antígeno. (3,21,22)

La forma aguda de la neumonitis de hipersensibilidad, es la más clásica. El cuadro típicamente tiene un comienzo abrupto en las primeras 2 a 9 horas después de la exposición, con un pico de 6 a 24 horas y resuelve sin tratamiento específico en 1 a 3 días; consiste en tos, disnea sin sibilancias, dolor torácico tipo opresivo, fiebre, escalofrío, náuseas, malestar general, diaforesis, cefalea y mialgias; al examen físico fiebre, taquicardia, taquipnea, y estertores inspiratorios. Las sibilancias son raras. Al retirar al paciente del antígeno, los síntomas comienzan a desaparecer entre 12 horas y varios días; la resolución clínica y radiológica completa ocurre después de varias semanas. La enfermedad puede recurrir con una nueva exposición. (3, 8, 23)

La forma clínica subaguda o intermitente se caracteriza por un comienzo gradual e insidioso, con síntomas, consistentes en tos productiva, disnea, fatiga, anorexia y pérdida de peso. El exámen físico revela taquipnea y estertores difusos, ocasionalmente los pacientes tienen fiebre. Los pacientes pueden demorar en consultar varias semanas o meses después del comienzo de la enfermedad. Después de retirarse de la exposición, los pacientes pueden presentar resolución completa de los síntomas. (3, 22)

En la forma crónica progresiva siempre hace falta una historia clínica del episodio agudo y usualmente el comienzo es insidioso, con tos, disnea, fatiga y pérdida de peso. Al examen físico hay hipocratismo digital en el 51% de los casos. La falla cardíaca derecha que puede ser vista en la enfermedad avanzada y puede ayudar a predecir el deterioro clínico. (22)

b. Precipitinas

Son anticuerpos IgG dirigidos contra muchos de los potenciales antígenos, como el moho, hongos, polvillo del grano, sangre u otras secreciones de origen animal. Las precipitinas no tienen un papel importante en la patogénesis de la enfermedad y el hecho de tenerlas no hace el diagnóstico, pero sirven de marcadores de exposición al antígeno, pudiendo ser encontradas en individuos sin enfermedad clínicamente evidente. Las precipitinas son encontradas en el 3 a 30% de granjeros asintomáticos y en más del 50% de criadores de palomas. Los test en individuos asintomáticos tienen fluctuaciones en el tiempo, pudiendo ser positivos o negativos en diferentes momentos. Los falsos negativos ocurren por mala estandarización de los antígenos, control de calidad inadecuados, técnicas insensibles o mala selección del antígeno. (2, 3, 8, 21)

c. Otros laboratorios

En la forma aguda de la neumonitis de hipersensibilidad el cuadro hemático muestra leucocitosis y neutrofilia. Otros tipos de marcadores de inflamación como elevaciones leves de la VSG, proteína C reactiva y la presencia de isotipos de las inmumoglobulinas del tipo IgG, IgM o IgA, están ocasionalmente presentes. (5,8)

d. Función pulmonar

A todos los pacientes con sospecha de la enfermedad se les debe realizar test de función pulmonar en lo posible, que incluyan curva flujo volumen, volúmenes pulmonares y capacidad de difusión. Las alteraciónes de la función pulmonar en la neumonitis de hipersensibilidad aguda son de tipo restrictivo, con una CVF, capacidad pulmonar total y capacidad de difusión disminuída. La hipoxemia puede estar presente, y la PaO2 con el ejercicio puede estar disminuida, como signo temprano de alteración funcional. De 4 a 6 semanas pueden estar resueltas de forma completa estas alteraciones agudas, y las pruebas de función pulmonar pueden ser normales después de la resolución completa del episodio agudo, pero antes de comenzar la fibrosis intersticial crónica. (8)

En la forma subaguda y crónica puede haber un patrón obstructivo restrictivo o combinado, obstructivo y restrictivo, que es lo más común. La capacidad de difusión disminuída también es comúnmente observada. Alteraciones en el intercambio gaseoso, particularmente con el ejercicio, pueden ser marcadas. La medición de la hiperreactividad bronquial no es específica con el test de metacolina pero ha sido descrita su positividad en el 22 a 60% de los pacientes con neumonitis de hipersensibilidad. Las pruebas de función pulmonar, tanto en el ejercicio como el reposo, son componentes importantes en la evaluación diagnóstica de los pacientes, pero estos hallazgos no son ni sensibles ni específicos. Una vez hecha la confirmación de la neumonitis de hipersensibilidad, las pruebas de función pulmonar de forma seriada sirven para valorar la respuesta al tratamiento y proporcionan una guía sobre la estabilidad y mejoría de la enfermedad. (8)

e. BAL

El BAL proporciona una herramienta sensible que confirma la presencia de la alveolitis y puede ser de gran ayuda en soportar el diagnóstico. La evolución de la alveolitis en la neumonitis de hipersensibilidad permanece mal definida, pero el BAL parece ser un espejo del estado de la enfermedad y de la intensidad de la exposición al antígeno. Es importante reconocer sin embargo, que las alteraciones del BAL pueden ser encontradas en individuos asintomáticos con exposición al antígeno. Típicamente hay una marcada linfocitosis (40 a 80%) sin neutrofilia, con un relativo aumento de los linfocitos CD8+ con una relación CD4+/CD8+ menor de 1, lo cual es un hallazgo inespecífico pero ayuda al diagnóstico diferencial de la enfermedad, principalmente con sarcoidosis. Figura No. 1. (24) Es importante anotar que los pacientes con una marcada elevación en el número de linfocitos CD8+ pueden tener una baja probabilidad de progresión a fibrosis pulmonar. (2,5,8)

 eosinófilos en la fase agudaFigura 1. BAL . Tinción Diff Quick. 10X. Predominio de eosinófilos en la fase aguda

Los neutrófilos en el BAL pueden estar elevados en más del 5% después de la exposición al antígeno o en la enfermedad avanzada, asimismo, los eosinófilos en igual porcentaje (mayor del 5%). El aumento del número de mastocitos (mayor del 1%), se asocia al marcado aumento de los linfocitos en el BAL y puede ser específico de la enfermedad, y la monitorización de la exposición al antígeno. Los linfocitos aumentan después de una exposición aguda y disminuyen hasta normalizarse entre el mes y los 3 meses. En el BAL también están aumentados los niveles de IgG, IgA e IgM. En algunos pacientes, una relación aumentada de IgG/albúmina en el BAL es un signo de alveolitis activa. El aumento en los niveles de ácido hialurónico y de procolágeno 3 n- terminal son encontrados casi exclusivamente en individuos sintomáticos y asintomáticos con enfermedad del granjero y pueden ser de gran valor para diagnosticar la enfermedad activa y severa. (2)

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