Posición de Terapia Hormonal, Explicación del Riesgo de Terapia Hormonal

Los clínicos que cuidan mujeres menopáusicas deben entender los conceptos básicos de riesgo relativo (RR) y riesgo absoluto para comunicar los beneficios y riesgos potenciales de TH y otras terapias. El riesgo relativo (relación de riesgo) es la proporción de las tasas de eventos en dos grupos, mientras que el riesgo absoluto (riesgo diferencia) es la diferencia en las tasas de eventos entre dos grupos.1

Odds ratios (RUP, medida de asociación entre exposición y resultado) o coeficientes de riesgo de dos y menos en ensayos observacionales, estos carecen de credibilidad y son difíciles de interpretar. 2

Por lo tanto, estas relaciones de riesgo más pequeñas pueden tener importancia en la salud pública, especialmente si los resultados son raros.

En los ECAs debidamente realizados, pequeñas relaciones de riesgo pueden ser interpretadas como de mayor credibilidad y relevancia, pero bajo riesgo proporcionan menos seguridad que los sesgos, la variables de confusión, y otros factores por no explicar los hallazgos (Tabla 1).3

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Puntos clave 

• Los “odds ratios” o coeficientes de riesgo inferiores a 2, proporcionan menos seguridad sobre los hallazgos.
• Las pequeña RR en ECAs tienen más credibilidad que en estudios observacionales.

Formulación, dosis, ruta de administración y seguridad 

Formulación estrógenos 

Los estrógenos más comúnmente prescritos son los EEC. Estrógenos conjugados sintéticos, 17b Estradiol micronizado y etinilestradiol. El estrógeno equino conjugado, utilizado en el WHI, se aísla de la orina de las yeguas preñadas y está compuesto por sulfato de estrona (más débil que el estradiol) y mezclas de más de diez componentes menores de diferentes formas activas de estrógenos (agonistas de estrógeno débiles).

Los estrógenos equinos conjugados y el estradiol se metabolizan rápidamente en estrógenos más débiles como la estrona. Así, puede haber diferencias en los tipos de concentraciones de estrógenos o interacciones con el RE en otros tejidos diana.

El metanálisis de los ensayos de estrógenos aprobados por la FDA evidencia una diferencia significativa en la eficacia entre estradiol y EEC en el tratamiento de los SVM. Las conclusiones con respecto a los eventos adversos (EA) fueron inconsistentes,4 a pesar de los efectos hepáticos con producción de proteínas con CEE.5

Sin embargo, hubo diferencias en los resultados cognitivos entre los tipos de estrógenos y el sistema serotoninérgico del cerebro, con estradiol proporcionando robustos efectos ansiolíticos y antidepresivos.6,7

Indicación de progestágeno: la necesidad de protección endometrial ante la exposición crónica del endometrio al estrógeno sin oposición aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial o cáncer.8,9

La indicación primaria relacionada con la menopausia para el uso de progestágeno es prevenir el crecimiento excesivo del endometrio y riesgo de cáncer de endometrio durante el uso de TE. Las progestinas comúnmente incluyen AMP, acetato de noretindrona y progesterona micronizada.

Mujeres con un útero intacto usando TE sistémica deben recibir progestágenos adecuados a menos que estén tomando EEC/ combinado con bazedoxifeno.10-12

Protección Endometrial

La dosis de progestágeno y la duración de su uso son importantes asegurando la protección endometrial. Cuando el progestágeno adecuado se combina con estrógeno, el riesgo de neoplasia endometrial es no más alto que en mujeres no tratadas.

En el WHI, el uso de la administración oral continua de CEE/AMP diariamente se asoció con un riesgo de cáncer de endometrio similar al placebo (hazard ratio [HR], 0,81; Intervalo de confianza del 95% [IC], 0,48-1,36),13 con reducción del riesgo después de una acumulación de 13 años de seguimiento.14

Se observó una mayor incidencia de cáncer de mama en el CEE/AMP en comparación con el placebo, pero una incidencia reducida con solo EEC (Figura 1).14

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Los estudios observacionales sugieren que el riesgo de cáncer de mama puede ser menor con el uso de progesterona micronizada (PM) en comparación con progestágenos sintéticos15,16, pero la biodisponibilidad de la progesterona oral y transdérmica es pobre.

La progesterona micronizada necesita ser dosificada adecuadamente para la protección endometrial.17-19 La progesterona micronizada necesita tener la dosis adecuada para protección endometrial.17-19

La prescripción inadecuada o problemas de  entrega con las combinaciones de estrógeno más MP, tiene consecuencias potencialmente graves para la salud, y aumento del riesgo de neoplasia endometrial.20 En mujeres con TEP, el sangrado no programado ocurrido por más de seis meses después de su iniciación debe ser investigado.

El Complejo de Estrógenos Selectivo de Tejidos Bazedoxifeno, un modulador selectivo de RE (SERM, estrógeno agonista o antagonista), se ha combinado con EEC para formar un complejo de estrógenos selectivo de tejidos. La combinación  proporciona protección endometrial sin la necesidad de un progestágeno.21

Dosificación. Terapia de estrógeno 

El objetivo terapéutico debe ser utilizar el tratamiento más apropiado, la frecuencia más baja, la dosis efectiva de TE sistémico. Se añade la dosis apropiada de progestágeno para proporcionar protección endometrial si una mujer tiene útero, a menos que EEC se combine con bazedoxifeno.