Terapia de reemplazo hormonal en mujeres de edad media, Discusión
En el presente estudio, las usuarias de TH mostraron diferencias en una serie de aspectos, sugiriendo diferencias socioeconómicas con respecto a las usuarias pasadas o las nunca usuarias de TH. La encuesta nacional de salud, realizada por el Ministerio de Salud de Chile, que representa a toda la población chilena, indica que las mujeres que son más educadas (un marcador fuerte de estatus socio-económico)24, pesan menos (3 kg menos e IMC 3,2 kg/m2 menor), son más altas (7 cm más) y tienen menor perímetro abdominal (9 cm menos) que las menos educadas. Las usuarias de TH en nuestro estudio comparten todas estas características, lo que sugiere diferencias socio-económicas relacionadas al uso de TH. Igualmente, mientras 55,8% de las usuarias TH pagan por su cuidado médico, las usuarias pasadas y las nunca usuarias lo hacen en el 46,1% y 41%, respectivamente. Esta relación entre el estatus socioeconómico más alto y mayor uso de TH se ha descrito anteriormente25.
A pesar del hecho de que la TH es la intervención terapéutica más eficaz para los síntomas menopáusicos, fue sorpresivo encontrar que se observaron diferencias significativas en la intensidad de los síntomas de la menopausia entre las usuarias y las no usuarias de TH. Hemos publicado previamente que el porcentaje de mujeres con síntomas vasomotores severos era ligeramente mayor entre las usuarias de TH en comparación con no usuarias (58,6% vs. 53,8%, p = 0,001) y que esta paradoja debe ser probablemente causada por el sesgo de selección17. Por ejemplo, en este estudio mencionado17 el uso de TH fue más frecuente en las mujeres con menopausia quirúrgica, un grupo con mayor prevalencia de síntomas menopáusicos severos en comparación con las no usuarias (29,2% frente al 12,3%, respectivamente, p < 0,0001). En el mismo estudio, cuando se analiza solo la menopausia quirúrgica, las usuarias de TH tenían síntomas menos severos que las no consumidoras (9,0% frente al 16,1%, p < 0,0001), y el análisis de regresión logística confirmó el beneficio sintomático del uso de TH.
El presente estudio mostró que la prevalencia de menopausia quirúrgica fue mayor entre las usuarias de TH en comparación con no usuarias (31,1% frente al 14,1%, p < 0,0001); por lo tanto, sin la terapia de suplencia para la menopausia los síntomas serían mayores. El uso de TH atenúa los síntomas, mostrando similitud con las no usuarias de TH. Estudios en los Estados Unidos26,27 Brasil 28 y Corea 29 también han encontrado que las usuarias de TH tienen más síntomas de la menopausia similares a las no consumidoras.
Varios estudios han demostrado que la TH reduce el riesgo de diabetes mellitus; nuestros datos demuestran lo contrario. Una posible explicación podría ser apoyada por el hecho de que la mayoría de los estudios que favorecen un papel protector para la TH se han realizado en poblaciones anglosajonas que tienen una mezcla genética diferente respecto a las mujeres de América Latina. Podría haber variaciones genéticas en términos de receptores estrogénicos para determinar un riesgo diferente de diabetes en relación con el uso de TH. Es sabido que los polimorfismos del receptor de estrógenos pueden relacionarse con niveles más bajos de adiponectina, un factor asociado a un mayor riesgo de diabetes30. Otra explicación puede residir en el hecho de que los resultados de estos estudios que favorecen la reducción del riesgo de diabetes se obtuvieron en la época previa al WHI, cuando se usaban dosis más altas de estrógenos. Curiosamente, los anticonceptivos, que han producido más efectos metabólicos que la TH, están asociados a un menor riesgo para la diabetes31.
Las usuarias actuales de TH tienen percepciones totalmente diferentes con respecto a la menopausia, en comparación con las nunca usuarias, demostrando que las percepciones pueden influir en la decisión de usar o no TH. De hecho, las usuarias actuales de TH piensan más a menudo que la menopausia afecta al bienestar físico y psicológico femenino (90,2% vs. 71,4%, p < 0,01), que existen tratamientos para los síntomas menopáusicos (91,2% vs. 68,0%; p < 0,01), que el tratamiento consiste en TH (88,8% vs. 46,8%, p < 0,01) y que es «buena» (79,8% vs. 24,6%, p < 0,01). Usuarias pasadas tienen percepciones sobre la TH que son similares a las no usuarias. Estos resultados hacen hincapié en que las mujeres necesitan tener información sobre los efectos de la menopausia y TH. La importancia de la percepción y el conocimiento se muestran en un estudio que encontró que las mujeres que son «más informadas » tienen mayor probabilidad de usar TH32. La misma tendencia puede observarse en otro estudio que encontró que la mayoría de los ginecólogos alemanes que respondieron a una encuesta (tasa de respuesta 33,7%) favorecen el uso de TH para sí mismos o sus cónyuges (ginecólogas mujeres, 96%; ginecólogos hombres, 98,5%)33. Nuestro estudio muestra que el considerar la TH como «buena» es el principal factor relacionado con su uso (OR: 11,53, IC 95% 9,41- 14.13), superando factores como el ser posmenopáusica (OR: 3.47, IC95%, 2.75-4.36). Sin embargo, el diseño del estudio no permitió evaluar la severidad de los síntomas menopáusicos antes de la iniciación de TH, que debe ser el principal factor relacionado con su uso.
Desde el estudio WHI, hay preocupación por riesgo trombótico en relación con la terapia de reemplazo hormonal. Sin embargo, nuestro estudio demuestra que la terapia oral sigue siendo la principal vía de administración de TH en muchos países latinoamericanos. Así como en los Estados Unidos, en América Latina, desde hace décadas, la vía oral ha sido la ruta predominante; sin embargo, la TH transdérmica ha ocupado un posición dominante en la prescripción en Europa debido a sus ventajas metabólicas34. En general, no observamos diferencias en la intensidad de los síntomas en relación con las diversas opciones de TH. Por otra parte, si comparamos la severidad de los síntomas menopáusicos en usuarias de TH orales con la observada en las usuarias de estrógenos vaginales (que solo mejora síntomas genitourinarios), no se encontraron diferencias significativas y esto podría ser porque la indicación de terapia tópica vaginal es para manejo de la atrofia vaginal cuando hay pocos o ningún otro síntoma menopáusico35.
Casi la mitad de las mujeres encuestadas (48,4%) habían utilizado TH en el pasado y posteriormente la habían abandonado. En 59,8%, el principal motivo fue la desaparición de los síntomas menopáusicos, seguido por el desinterés en el hecho (10,7%). Una tercera razón incluye el miedo a los efectos negativos relacionados con la TH (9 ,7%). Comparar nuestros resultados con otros estudios es difícil debido a la variabilidad de los protocolos aplicados. Por ejemplo, en Finlandia, las principales razones para abandonar la TH incluyen: el deseo de estar libres de medicación, efectos secundarios, reacciones a la publicidad en los medios y el temor al cáncer36. Otro estudio, llevado a cabo en Italia, informó que los efectos secundarios y el temor al cáncer de mama eran las principales causas de interrupción de la TH37. En nuestro estudio, los efectos secundarios («no tolera TH») como una razón para la discontinuación fueron referidos solo en el 5,1% de las mujeres. Se trata de un hallazgo interesante porque muchas mujeres de nuestro estudio acceden a centros de salud del estado y el costo económico de la TH no se menciona como una razón para abandonar la terapia. En nuestro estudio, la recomendación médica fue otra razón encontrada para abandonar el tratamiento en casi cinco por ciento de las mujeres encuestadas. La misma razón para abandonar TH fue reportada por el 50% de las mujeres turcas38. Como ya se mencionó, la principal razón para abandonar la TH en nuestro estudio fue la desaparición de los síntomas. Sin embargo, vale la pena mencionar que un 14,4% de estas mujeres tuvieron puntuaciones de MRS totales consideradas como severas, tasa que es más baja que el 40% reportado por quienes dieron otras razones.
La falta de prescripción médica (28%) y la ausencia de síntomas de la menopausia (27,8%) fueron las principales razones entre las nunca usuarias para no haber utilizado TH. Resaltando esto se encuentra el hecho de que las puntuaciones más bajas de la MRS y la tasa de severidad de los síntomas estuvieron entre las no usuarias. Sin embargo, los puntajes totales de la MRS y el índice de severidad fueron mayores entre las mujeres cuyos médicos no prescriben TH. De acuerdo con nuestros resultados, un estudio demostró que la principal razón reportada para no usar TH es la falta de indicación por parte de sus médicos (56,6%) y tan solo el 8,3% de ellas estaba preocupada por los efectos secundarios39. El temor al cáncer y el aumento de peso solo eran reportados por 8,4% y 5,0% de las mujeres, respectivamente, en nuestro estudio. Destacando la importancia de la indicación médica en la TH, un estudio (9.785 mujeres, tasa de respuesta 19,3%) encontró que alrededor del 44% de las mujeres alemanas decidieron usar TH después de ser aconsejadas por sus ginecólogos. Este porcentaje se redujo a 14,3% y 11,3% si el consejo vino de amigos o de los medios de comunicación, respectivamente; el 64,9% de ellas considera el cáncer de mama como el principal riesgo relacionado con el uso de TH, seguido de aumento de peso (53,4%) y tromboembolismo (48,0%)32.En nuestro estudio, el 19,5% de las mujeres (n = 1.315/6.731) utilizaban terapias alternativas «naturales». Este grupo mostró una puntuación total de la MRS más alta en comparación con las usuarias actuales de TH o aquellas que no utilizan ninguna terapia para la menopausia. Por otra parte, 35% de estas mujeres muestran síntomas menopáusicos severos en contraste con 22,5% entre las usuarias de TH y 22,2% en aquellas que no utilizan ninguna terapia. Estos datos son consistentes con estudios que señalan el mal desempeño de estas terapias alternativas40.
Finalmente, en cuanto a las limitaciones del presente estudio se debe mencionar que debido a la heterogeneidad de los sistemas de salud latinoamericanos, los ingresos y la calidad de salud gubernamental, las recomendaciones y los resultados generales no pueden ser totalmente aplicables a cualquier sitio en particular. En publicaciones posteriores, realizaremos un análisis secundario más detallado de nuestros datos.
Podemos concluir que a pesar de conocer las limitaciones del estudio WHI, el uso de TH para los síntomas de la menopausia en muchos países no ha recuperado los niveles observados hace una década y continúa siendo bajo. Los principales factores que se relacionan con el uso de TH incluyen: percepciones positivas acerca de la TH, estar en la posmenopausia o tener una menopausia quirúrgica y presentar una serie de características relacionadas con mejor estatus socio-económico. Casi la mitad de las mujeres encuestadas habían utilizado TH en el pasado y la habían abandonado, principalmente debido a mejoría de los síntomas de la menopausia o por no darle importancia al hecho; el temor al cáncer u otros efectos secundarios fue reportado por menos del 10% de las mujeres. Razones para no usar TH incluyen falta de prescripción médica, seguida por la ausencia de síntomas de la menopausia.
Finalmente, las usuarias de las terapias alternativas naturales muestran una alta prevalencia de síntomas severos de la menopausia.
Conflictos de interés. Los autores no divulgan conflictos de interés y son responsables solamente por el contenido y la redacción de este documento.
Fuente de financiación Nil.
Apéndice 1
Lista de países participantes, investigadores y ciudad
Argentina: Mabel Martino (Rosario); Bolivia: María T. Espinoza (Cochabamba), Desire Mostajo(Santa Cruz), y Javier Saavedra (La Paz); Chile: Juan E. Blu¨mel (Santiago de Chile), Daniel Flores (Santiago de Chile), Carlos Vallejo (Temuco) y María S. Vallejo (Santiago de Chile); Colombia: Germán Barón (Bogotá), Gustavo Gómez (Cali), Álvaro Monterrosa (Cartagena), y William Onatra (Bogotá); Ecuador: Peter Chedraui (Guayaquil) y Hugo Sánchez (Machala); Guatemala: Luis Hernández (Guatemala) y Claudia Robles (Guatemala); México: Erik González (Juárez) y Armando Montaño (México, DF); Panamá: Konstantinos Tserotas (Panamá); Paraguay: Zully Benítez (Asunción); Perú: Eliana Ojeda (Cuzco); Uruguay: Selva Lima (Montevideo).
Referencias
1. Blu¨mel JE, Chedraui P, Baron G, Belzares E, Bencosme A, Calle A, et al; Collaborative Group for Research of the Climacteric in Latin America (REDLINC). Menopausal symptoms appear before the menopause and persist 5 years beyond: a detailed analysis of a multinational study. Climacteric 2012;15:542- 551.
2. Nisar N, Sohoo NA. Frequency of menopausal symptoms and their impact on the quality of life of women: a hospital based survey. J Pak Med Assoc 2009;59:752-756.
3. Welton AJ, Vickers MR, Kim J, Ford D, Lawton BA, MacLennan AH, et al; WISDOM team. Health related quality of life after combined hormone replacement therapy: randomized controlled trial. BMJ 2008;337:a1190.
4. Parish SJ, Nappi RE, Krychman ML, Kellogg- Spadt S, Simon JA, Goldstein JA, Kingsberg SA. Impact of vulvovaginal health on postmenopausal women: a review of surveys on symptoms of vulvovaginal atrophy. Int J Womens Health 2013;5:437-447.
5. Gambacciani M, Rosano G, Cappagli B, Pepe A, Vitale C, Genazzani AR. Clinical and metabolic effects of drospirenone-estradiol in menopausal women: a prospective study. Climacteric 2011;14:18-24.
6. Torgerson DJ, Bell-Syer SE. Hormone replacement therapy and prevention of nonvertebral fractures: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2001;285:2891-2897.
7. Sprague BL, Trentham-Dietz A, Cronin KA. A sustained decline in postmenopausal hormone use: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999- 2010. Obstet Gynecol 2012;120:595-603.
8. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results From the Women’s Health Initiative Randomized Controlled. JAMA 2002;288:321-333.
9. Nassar AH, Abd Essamad HM, Awwad JT, Khoury NG, Usta IM. Gynecologists’ attitudes towards hormone therapy in the post «Women’s Health Initiative» study era. Maturitas 2005;52:18-25.
10. Langer RD, Manson JE, Allison MA. Have we come full circle – or moved forward? The Women’s Health Initiative 10 years on. Climacteric 2012;15:206-212.
11. Blu¨mel JE, Castelo-Branco C, Chedraui PA, Binfa L, Dowlani B, Gómez MS, Sarrá S.Patients and clinicians attitudes after the Women’s Health Initiative study. Menopause 2004;11:57-61.
12. Hodis HN, Collins P, Mack WJ, Schierbeck LL. The timing hypothesis for coronary heart disease prevention with hormone therapy: past, present and future in perspective. Climacteric 2012;15:217-228.
13. Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat 2008;107:103-111.
14. Brett KM, Chong Y. Hormone Replacement Therapy: Knowledge and Use in the States Unites. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2001.
15. World Medical Association. Declaration of Helsinki. JAMA 1997;277:925-926.
16. CEPAL-ECLAC. Statistical yearbook for Latin America and the Caribbean. Santiago, Chile: United Nations; 2012.
17. Blu¨mel JE, Chedraui P, Baron G, Belzares E, Bencosme A, Calle A, et al; Collaborative Group for Research of the Climacteric in Latin America (REDLINC). A large multinational study of vasomotor symptom prevalence, duration, and impact on quality of life in middle-aged women. Menopause 2011;18:778-785.
18. Heinemman K, Ruebig A, Potthof P. The menopause rating scale (MRS): A methodological review. Qual Life Res 2004;2:45.
19. http://www.menopause-rating-scale.info/documents/Ref_Values_CountrGr.pdf [accessed 17/09/2013)].
20. http://www.menopause-rating-scale.info/languages.htm [accessed 17/09/2013)].
21. Aedo S, Porcile A, Irribarra C. Calidad de vida relacionada con el climaterio en una población chilena de mujeres saludables. Rev Chil Obstet Ginecol 2006;71:402-409.
22. Chedraui P, Aguirre W, Hidalgo L, Fayad L. Assessing menopausal symptoms among healthy middle aged women with the Menopause Rating Scale. Maturitas 2007;57: 271- 278.
23. Castelo-Branco C, Blu¨mel JE, Chedraui P, Calle A, Bocanera R, Depiano E, et al. Age at menopause in Latin America. Menopause 2006;13:706-712.
24. Sirin SR. Socioeconomic Status and Academic Achievement: A Meta Analytic Review of Research. Review of Educational Research 2005;75:417-453.
25. Blu¨mel JE, Castelo-Branco C, Riquelme R, Araya H, Jaramillo P, Tacla X, Colodrón M, Lavin P. Use of hormone replacement therapy among Chilean women: a comparison between socioeconomic levels. Menopause 2002;9:377-380.
26. Avis NE, Stellato R, Crawford S, Bromberger J, Ganz P, Cain V, et al. Is there a menopausal syndrome? Menopausal status and symptoms across racial/ethnic groups. Soc Sci Med 2001;52:345-356.
27. Smith-DiJulio K, Percival DB, Woods NF, Tao EY, Mitchell ES. Hot flash severity in hormone therapy users/nonusers across the menopausal transition. Maturitas 2007;58:191- 200.
28. Santos-Sá D, Pinto-Neto AM, Conde DM, Pedro AO, Oliveira SC, Costa-Paiva L. Factors associated with the intensity of hot flashes in climacteric women. Rev Assoc Med Bras 2006;52:413-418.
29. Lee MS, Kim JH, Park MS, Yang J, Ko YH, Ko SD, et al. Factors influencing the severity of menopause symptoms in Korean postmenopausal women. J Korean Med Sci 2010;25:758-765.
30. Yoshihara R, Utsunomiya K, Gojo A, et al. Association of polymorphism of estrogen receptor-alpha gene with circulating levels of adiponectin in postmenopausal women with type II diabetes. J AtherosclerThromb 2009;16:250-255.
31. Monterrosa-Castro A, Blu¨mel JE, Portela- Buelvas K, et al; Collaborative Group for Research of the Climacteric in Latin America (REDLINC). Type II diabetes mellitus and menopause: a multinational study. Climacteric 2013;16:663-672.
32. Buhling KJ, Daniels B, Studnitz FS, Eulenburg C, Mueck AO. Attitude of German women towards hormone therapy: results of a lay survey. Gynecol Endocrinol 2013;29:460-464.
33. Buhling KJ, von Studnitz FS, Jantke A, Eulenburg C, Mueck AO. Use of hormone therapy by female gynecologists and female partners of male gynecologists in Germany 8 years after the Women’s Health Initiative study: results of a survey. Menopause 2012;19:1088- 1091.
34. Carroll N. A review of transdermal nonpatch estrogen therapy for the management of menopausal symptoms. J Womens Health (Larchmt) 2010;19:47-55.
35. NAMS. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2013;20:888-902.
36. Jalava-Broman J, Mäkinen J, Ojanlatva A, Jokinen K, Sillanmäki L, Rautava P. Change in the frequency of HRT use from 2000 to 2005 and reasons to discontinue: follow-up of a normal cohort in Finland. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90:351-357.
37. Corrado F, D’Anna R, Caputo F, Cannata ML, Zoccali MG, Cancellieri F. Compliance with hormone replacement therapy in postmenopausal Sicilian women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;118:225-228.
38. Sahin NH, Bal MD, Boga NM, Gökdemirel S, Taspinar A. Women’s perception of the menopause and hormone treatment: barriers against hormone therapy. Climacteric 2011;14:152-156.
39. Alwi SA, Rubiah ZS, Lee PY, Mallika PS, Haizal MN. Experience of hormone replacement therapy among women of Sarawak, Malaysia. Climacteric 2010;13:553- 560.
40. Low Dog T. Menopause: a review of botanical dietary supplements. Am J Med 2005;118 Suppl 12B:98-108.
CLIC AQUÍ Y DÉJANOS TU COMENTARIO