Terapia de reemplazo hormonal en mujeres de edad media, Discusión

El presente estudio demostró que el uso actual de TH sigue siendo bajo en América Latina (12,5%), tasa que es ligeramente más baja que el 14,7% encontrado en 2011 en un estudio REDLINC entre las mujeres de América Latina de 40 a 59 años17 y, aún más bajo que el 22,6% registrado en 2006 en otro estudio multinacional latinoamericano entre las mujeres de la misma edad23. Esta observación indica que aunque se ha avanzado en la interpretación de los resultados del estudio WHI, el efecto neto es que las mujeres siguen sin usar TH.

En el presente estudio, las usuarias de TH  mostraron diferencias en una serie de aspectos, sugiriendo diferencias socioeconómicas con respecto a las usuarias pasadas o las nunca usuarias de TH. La encuesta nacional de salud, realizada por el Ministerio de Salud de Chile, que representa  a toda la población chilena, indica que las mujeres que son más educadas (un marcador fuerte de estatus socio-económico)24, pesan menos (3 kg menos e IMC 3,2 kg/m2 menor), son más altas (7 cm más) y tienen menor perímetro abdominal (9 cm menos) que las menos educadas.  Las usuarias de TH en nuestro estudio comparten todas estas características, lo que sugiere diferencias socio-económicas relacionadas al uso de TH. Igualmente, mientras 55,8% de las usuarias TH pagan por su cuidado médico, las usuarias pasadas y las nunca usuarias lo hacen en el 46,1% y 41%, respectivamente. Esta relación entre el estatus socioeconómico más alto y mayor uso de TH se ha descrito anteriormente25.

A pesar del hecho de que la TH es la intervención terapéutica más eficaz para los síntomas menopáusicos, fue sorpresivo encontrar que se observaron diferencias significativas en la intensidad de los síntomas de la menopausia entre las usuarias y las no usuarias de TH. Hemos publicado previamente que el porcentaje de mujeres con síntomas vasomotores severos era ligeramente mayor entre las usuarias de TH en comparación con no usuarias (58,6% vs. 53,8%, p = 0,001) y que esta paradoja debe ser probablemente causada por el sesgo de selección17. Por ejemplo, en este estudio mencionado17 el uso de TH fue más frecuente en las mujeres con menopausia quirúrgica, un grupo con mayor prevalencia de síntomas menopáusicos severos en comparación con las no usuarias (29,2% frente al 12,3%, respectivamente, p < 0,0001). En el mismo estudio, cuando se analiza solo la menopausia quirúrgica, las usuarias de TH tenían síntomas menos severos que las no consumidoras (9,0% frente al 16,1%, p < 0,0001), y el análisis de regresión logística confirmó el beneficio sintomático del uso de TH.

El presente estudio mostró que la prevalencia de menopausia quirúrgica fue mayor entre las usuarias de TH en comparación con no usuarias (31,1% frente al 14,1%, p < 0,0001); por lo tanto, sin la terapia de suplencia para la menopausia los síntomas serían mayores. El uso de TH atenúa los síntomas, mostrando similitud con las no usuarias de TH. Estudios en los Estados Unidos26,27 Brasil 28 y Corea 29 también han encontrado que las usuarias de TH tienen más síntomas de la menopausia similares a las no consumidoras.

Varios estudios han demostrado que la TH reduce el riesgo de diabetes mellitus; nuestros datos demuestran lo contrario. Una posible explicación podría ser apoyada por el hecho de que la mayoría de los estudios que favorecen un papel protector para la TH se han realizado en poblaciones anglosajonas que tienen una mezcla genética diferente respecto a las mujeres de América Latina. Podría haber variaciones genéticas en términos de receptores estrogénicos para determinar un riesgo diferente de diabetes en relación con el uso de TH. Es sabido que los polimorfismos del receptor de estrógenos pueden relacionarse con niveles más bajos de adiponectina, un factor asociado a un mayor riesgo de diabetes30. Otra explicación puede residir en el hecho de que los resultados de estos estudios que favorecen la reducción del riesgo de diabetes se obtuvieron en la época previa al WHI, cuando se usaban dosis más altas de estrógenos. Curiosamente, los anticonceptivos, que han producido más efectos metabólicos que la TH, están asociados a un menor riesgo para la diabetes31.

Las usuarias actuales de TH tienen percepciones totalmente diferentes con respecto a la menopausia, en comparación con las nunca usuarias, demostrando que las percepciones pueden influir en la decisión de usar o no TH. De hecho, las usuarias actuales de TH piensan más a menudo que la menopausia afecta al bienestar físico y psicológico femenino (90,2% vs. 71,4%, p < 0,01), que existen tratamientos para los síntomas menopáusicos (91,2% vs. 68,0%; p < 0,01), que el tratamiento consiste en TH (88,8% vs. 46,8%, p < 0,01) y que es «buena» (79,8% vs. 24,6%, p < 0,01). Usuarias pasadas tienen percepciones sobre la TH que son similares a las no usuarias. Estos resultados hacen hincapié en que las mujeres necesitan tener información sobre los efectos de la menopausia y TH. La importancia de la percepción y el conocimiento se muestran en un estudio que encontró que las mujeres que son «más informadas » tienen mayor probabilidad de usar TH32. La misma tendencia puede observarse en otro estudio que encontró que la mayoría de los ginecólogos alemanes que respondieron a una encuesta (tasa de respuesta 33,7%) favorecen el uso de TH para sí mismos o sus cónyuges (ginecólogas mujeres, 96%; ginecólogos hombres, 98,5%)33. Nuestro estudio muestra que el considerar la TH como «buena» es el principal factor relacionado con su uso (OR: 11,53, IC 95% 9,41- 14.13), superando factores como el ser posmenopáusica (OR: 3.47, IC95%, 2.75-4.36). Sin embargo, el diseño del estudio no permitió evaluar la severidad de los síntomas menopáusicos antes de la iniciación de TH, que debe ser el principal factor relacionado con su uso.

Desde el estudio WHI, hay preocupación por riesgo trombótico en relación con la terapia de reemplazo hormonal. Sin embargo, nuestro estudio demuestra que la terapia oral sigue siendo la principal vía de administración de TH en muchos países latinoamericanos. Así como en los Estados Unidos, en América Latina, desde hace décadas, la vía oral ha sido la ruta predominante; sin embargo, la TH transdérmica ha ocupado un posición dominante en la prescripción en Europa debido a sus ventajas metabólicas34. En general, no observamos diferencias en la intensidad de los síntomas en relación con las diversas opciones de TH. Por otra parte, si comparamos la severidad de los síntomas menopáusicos en usuarias de TH orales con la observada en las usuarias de estrógenos vaginales (que solo mejora síntomas genitourinarios), no se encontraron diferencias significativas y esto podría ser porque la indicación de terapia tópica vaginal es para manejo de la atrofia vaginal cuando hay pocos o ningún otro síntoma menopáusico35.

Casi la mitad de las mujeres encuestadas (48,4%) habían utilizado TH en el pasado y posteriormente la habían abandonado. En 59,8%, el principal motivo fue la desaparición de los síntomas menopáusicos, seguido por el desinterés en el hecho (10,7%). Una tercera razón incluye el miedo a los efectos negativos relacionados con la TH (9 ,7%). Comparar nuestros resultados con otros estudios es difícil debido a la variabilidad de los protocolos aplicados. Por ejemplo, en Finlandia, las principales razones para abandonar la TH incluyen: el deseo de estar libres de medicación, efectos secundarios, reacciones a la publicidad en los medios y el temor al cáncer36. Otro estudio, llevado a cabo en Italia, informó que los efectos secundarios y el temor al cáncer de mama eran las principales causas de interrupción de la TH37. En nuestro estudio, los efectos secundarios («no tolera TH») como una razón para la discontinuación fueron referidos solo en el 5,1% de las mujeres. Se trata de un hallazgo interesante porque muchas mujeres de nuestro estudio acceden a centros de salud del estado y el costo económico de la TH no se menciona como una razón para abandonar la terapia. En nuestro estudio, la recomendación médica fue otra razón encontrada para abandonar el tratamiento en casi cinco por ciento de las mujeres encuestadas. La misma razón para abandonar TH fue reportada por el 50% de las mujeres turcas38. Como ya se mencionó, la principal razón para abandonar la TH en nuestro estudio fue la desaparición de los síntomas. Sin embargo, vale la pena mencionar que un 14,4% de estas mujeres tuvieron puntuaciones de MRS totales consideradas como severas, tasa que es más baja que el 40% reportado por quienes dieron otras razones.

La falta de prescripción médica (28%) y la ausencia de síntomas de la menopausia (27,8%) fueron las principales razones entre las nunca usuarias para no haber utilizado TH. Resaltando esto se encuentra el hecho de que las puntuaciones más bajas de la MRS y la tasa de severidad de los síntomas estuvieron entre las no usuarias. Sin embargo, los puntajes totales de la MRS y el índice de severidad fueron mayores entre las mujeres cuyos médicos no prescriben TH. De acuerdo con nuestros resultados, un estudio demostró que la principal razón reportada para no usar TH es la falta de indicación por parte de sus médicos (56,6%) y tan solo el 8,3% de ellas estaba preocupada por los efectos secundarios39. El temor al cáncer y el aumento de peso solo eran reportados por 8,4% y 5,0% de las mujeres, respectivamente, en nuestro estudio. Destacando la importancia de la indicación médica en la TH, un estudio (9.785 mujeres, tasa de respuesta 19,3%) encontró que alrededor del 44% de las mujeres alemanas decidieron usar TH después de ser aconsejadas por sus ginecólogos. Este porcentaje se redujo a 14,3% y 11,3% si el consejo vino de amigos o de los medios de comunicación, respectivamente; el 64,9% de ellas considera el cáncer de mama como el principal riesgo relacionado con el uso de TH, seguido de aumento de peso (53,4%) y tromboembolismo (48,0%)32.

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