Técnica Quirúrgica: Hematomas Subdurales Agudos

Los pacientes fueron intervenidos en forma similar; se practicó incisión hemisférica y craneotomía con craneótomo de alta velocidad, se retiró el colgajo óseo y se procedió a abrir la dura para evacuar el coágulo, se hizo hemostasis y no se intentó resecar las áreas de contusión.

Se hicieron múltiples cortes de relajación en la dura y luego se practicó duroplastia insertando y suturando entre los cortes de relajación segmentos de pericráneo o dura sintética dejando espacio para que el edema posterior tuviera donde expandirse y se cerró el cuero cabelludo; el colgajo de hueso retirado se guardó en el banco de huesos hasta cuando se reintervino el paciente para hacerle craneoplastia con su propio colgajo óseo, según se puede apreciar en las siguientes imágenes (figuras 915).

Hematomas Subdurales Agudos

En el postoperatorio la presión intracraneana se mantuvo dentro de límites normales por lo que se retiró al cuarto día. Requirió traqueostomía por persistencia de alteraciones de conciencia. Presentó afasia global la cual mejoró en forma progresiva al igual que el estado de conciencia y la hemiparesis derecha. Posteriormente se practicó reposición del colgajo óseo y cierre de la traqueostomía. Fue trasladado a una unidad de cuidado intermedio para continuar su tratamiento de rehabilitación. Tuvo recuperación neurológica.

Discusión

El tratamiento de la hipertensión endocraneana incluye la descompresión, tanto por medio de la craniectomía hemisférica bilateral en casos de edema cerebral severo, generalmente secundario a trauma como la hemicraniectomía descompresiva para lesiones hemisféricas, primordialmente para los hematomas subdurales agudos, especialmente en personas jóvenes, preferiblemente en menores de 40 años.(8,26)

Como enunciamos antes, la hemicraniectomía descompresiva fue descrita por Ransohoff y colaboradores,(3) quienes más tarde recomendaron no llevarla a cabo en pacientes con lesión cerebral severa por los malos resultados observados en 50 pacientes operados con esta técnica.(12)

Recordemos que estos pacientes tuvieron un manejo tardío debido a las limitaciones diagnósticas de la época y que para el diagnóstico requería angiografía, procedimiento que también demoraba el tratamiento. Posteriormente se describieron diferentes técnicas de craniectomías hemisféricas(19,22,27,28) uni y bilaterales para el tratamiento de la hipertensión endocraneana secundaria al trauma en las cuales se pudo observar un gran avance en la disminución tanto de la morbilidad como de la mortalidad.(24, 28,29) Igualmente con la craniectomía descompresiva se disminuye en forma importante la presión intracraneana, se aumenta en un 6% (78 cc) la capacidad craneal(28) y se facilita el manejo de los pacientes.(24,28,29)

De igual forma existe evidencia de que el tratamiento precoz mejora el pronóstico (8,28,29) por lo que decidimos en estos casos no esperar a tener documentación del deterioro, por medio de aumento de la presión endocraneana o por evidencia imageneológica, para proceder a la craniectomía descompresiva sino que se decidió hacerla como el procedimiento inicial en pacientes jóvenes, con hematomas subdurales agudos y con evidencia de lesión cerebral severa dada por su bajo puntaje en escala de Glasgow, tal como fue propuesto y llevado a cabo en 12 pacientes en Wayne State University,(19) en quienes, además, se hizo duroplastia de aumento.

La técnica utilizada es similar. Se realizó una hemicraniotomía hemisférica, se abrió la dura con cortes de relajación, se evacuó el hematoma, se hizo hemostasis y no se intentó resecar las zonas de contusión, tratando de que con la descompresión se pudiera preservar este tejido cerebral lesionado que eventualmente podría recuperarse y permitir la recuperación de su función posteriormente; luego se practicó duroplastia amplia (de aumento) de manera que permitiera la expansión del cerebro cuando se presentara aumento del edema.

La razón para practicar la duroplastia fue evitar adherencias entre la corteza cerebral si se deja expuesta y facilitar la reposición tardía del colgajo óseo. No nos pareció conveniente dejar el colgajo óseo anclado como sugieren algunas técnicas(27,28) ya que con esto se disminuye el espacio donde se puede expandir el tejido cerebral con el edema.

El buen resultado en cuanto a la recuperación neurológica en los pacientes presentados, que muy probablemente hubieran fallecido o quedado severamente lesionados si hubiesen sido tratados con la técnica convencional nos hace proponer un tratamiento similar para los pacientes jóvenes que sufren hematoma subdural agudo con baja graduación en la escala de Glasgow, especialmente si pueden ser intervenidos en forma precoz como ocurrió en estos casos.

Referencias Bibliográficas

1. Meier U, König A, Gräwe E. The importance of mayor extra cranial injuries and decompressive craniotomy for the management of severe head injuries. Neurosurgical Quarterly 2003;13:113-6.
2. Piek J. Decompressive surgery in the treatment of traumatic brain injury. Curr Opin Crt Care 2002;8:134-8.
3. Ransohoff J, Benjamín MV, Gage EL Jr., Epstein F. Hemicraniectomy in the treatment of acute subdural hematoma. J. Neurosurg 1971;34:70-6.
4. Gurdjian ES, Thomas LM. Surgical management of patients with head injury. Clin Neurosurg 1964; 12:56-74.
5. Jamieson KG, Yelland JDN. Surgical treated traumatic subdural hematomas. J Neurosug 1972;37:137-49.
6. Gower DJ, Lee KS, Mc Whorter JM. Role of Subtemporal Decompression in Severe Closed Head Injury. Neurosur-gery 1988; 23: 417-22.
7. Kjellberg RN, Prieto A. Bifrontal Craniectomy for massive cerebral edema. J Neu-rosurg 1971; 34:488-93.
8. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J et al. Surgical Management of Acute Subdural Hematomas. Neurosurgery 2006;58.S2:16S2-24.
9. Fell D, Fitzgerald S, Moiel R, Caram P. Acute subdural hematomas. Review of 144 cases. J Neurosurg 1975;42:37-42.
10. Gennarelli T, Spielman G, Langfitt T, et al. Influence of the type of intracranial lesion on outcome from severe head injury. J Neurosurg 1982; 56:26-32.
11. Servadei F, Compagnone C, Sahuquillos J. The role of surgery in traumatic brain in-jury. Curr Opin Crt Care 2007;13:163-8.
12. Cooper PR, Rovit, RL, Ransohoff J. Hemicraniectomy in the treatment of acute subdural hematoma. A Re-appraisal. Surg Neurol 1976; 5:25-8.
13. Moulton JR. Traumatic intracranial mass lesions. how soon for evacuation. Can J Surg 1992;35: 35-7.
14. Vilalta J, Castano CH Guitart JM, et al. Reducción de la mortalidad en el hema-toma subdural agudo. Comparación en dos series (1979-1982 y 1987-1989) de pacientes intervenidos en el Hospital de la Vall d’Hebron. Neurología 1991;6: 247-50.
15. Seeling JM, Becker DP, Miller JD, et al. Traumatic acute subdural hematoma. Mayor mortality reduction in comatose patients treating whiting four hours. N Engl J Med 1981;304: 1511-8.
16. AArabi B, Hesdorffer DC, Ahn ES et al. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury. J Neurosurg 2006;104: 469-79.
17. Berger S, Schwarz M, Huth R. Hypertonic saline and decompressive craniectomy for treatment of intracranial hypertension in pediatric severe traumatic brain injury. J Trauma 2002; 53:558-63.
18. Bose B. Emergency decompressive craniectomy for traumatic malignant intracranial hypertension. Neurosurgery Quarterly 2002;12:171-81.
19. Coplin WM, Cullen NK, Policherla PN et al. Safety and feasibility of craniotomy with duroplasty as the initial surgical inter-vention for severe traumatic brain inju-ry. J Trauma 2001;50:1050-9.
20. Hutchinson PJ, Kirkpatric K. Decompres-sive craniotomy in head injury. Cur Opin Care 2004;10:101-4.
21. Kan P, Amino A, Hansen K et al. Out-comes after decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury in children. J Neurosurg 2006; (5 Suppl Pediatrics) 105:337-42.
22. Münch E, Horn P, Shürer L et al. Management of Severe Traumatic Brain Inju-ry by decompressive Craniectomy. Neu-rosurgery 2000;47:315-23.
23. Mussack T, Huber SM, Ladurner R et al. Bilateral decompressive craniectomy due to intracranial hypertension during acute posttraumatic liver disfunction. J Trauma 2005;58:1061-5.
24. Skoglund TS, Erikson-Ritzén C, Jensen C, Rydenhag B. Aspects on decompressive craniectomy in patients with traumatic head injuries. Journal of Neurotrauma 2006;23: 1502-9.
25. Kastrau F, Wolter M, Huber W, Block F. Recovery from aphasia after hemicraniectomy for infarction of the speech-dominant hemisphere. Stroke 2005;36:825-9.
26. Hatashita S, Koga N, Hosaka Y, Takagi S. Acute subdural he-matoma: severity of injury, surgical intervention and mortality. Neurol Med Chir (Tokio) 1993; 33:13-18. Citado por Bullock.
27. Goettler C, Tucci KA. Decreasing the morbility of decompressive craniectomy. The Tucci flap. J Trauma 2007; 62:777-8.
28. Ko K, Segan S. In site Hinge Craniectomy. Operative Neurosur-gery 2006;60: 255-9.
29. Rengachary SS, Batnitzky S, Morantz RA et al. Hemicraniectomy for Acute Massive Infarction. Neurosurgery 1981;8:321-8.
30. Forster N, Engelhard K. Managing elevated intracraneal pressure. Neuroanesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology 2004;17: 371-6.

DÉJANOS TU COMENTARIO

DÉJANOS TU COMENTARIO

Please enter your comment!