Hemicraniectomía Descomprensiva: En el Tratamiento de Hematomas Subdurales Agudos

Germán PeñaQuiñones*, Enrique Jiménez Hakim**, Fernando Hakim Daccach***,
Adriana Milena Páez*

Resumen

Los hematomas subdurales agudos han sido definidos como aquellos que requieren ser operados para preservar la vida, que se presentan durante los dos primeros días después del trauma y constituyen una entidad con alto índice de mortalidad y de morbilidad.

Dentro de estos, se deben diferenciar los que producen alteraciones neurológicas severas durante las primeras horas después del trauma, puesto que los pacientes con estas lesiones tienen peor pronóstico debido a las lesiones asociadas con los hematomas, especialmente contusiones e hipertensión endocraneana secundaria a edema cerebral, constituyen la mayor causa de morbilidad y mortalidad, por lo cual se han descrito varias intervenciones para aliviar el aumento de presión intracraneana causada por edema postraumático. Los hematomas subdurales agudos tienen una mortalidad del 40% al 60%.

El tratamiento de la hipertensión endocraneana incluye la descompresión, tanto por medio de la craniectomía hemisférica bilateral en casos de edema cerebral severo, generalmente secundario a trauma como la hemicraniectomía descompresiva para lesiones hemisféricas, primordialmente para los hematomas subdurales agudos, especialmente en personas jóvenes, preferiblemente en menores de 40 años. El tratamiento precoz con hemicraniectomia descompresiva definitivamente se convierte en la herramienta más útil en el manejo de los pacientes con TCE severo como los casos de los pacientes operados en la FSFB.

Palabras claves: hematoma subdural agudo, hemicraniectomia descompresiva. hipertensión endocraneana.

Abstract

Acute subdural hematomas are lesions that require lifesaving operative intervention; they develop in the first two days following head trauma and are associated with high mortality and morbidity rates. Furthermore, those patients that present severe neurological alterations in the first few hours after the traumatic episode must be differentiated, for they may have worse prognosis due to the lesions associated with the hematoma, especially contusion and intracranial hypertension secondary to cerebral edema; diverse surgical interventions have been described, oriented towards decreasing the intracranial pressure caused by posttraumatic cerebral edema. Acute subdural hematomas exhibit mortality rates of the order of 40%60%.

Treatment of intracranial hypertension includes decompression by hemispheric bilateral craniectomy in patients with severe cerebral edema, generally due to trauma, or by decompressive hemicreniectomy for hemispheric lesions, primarily for acute subdural hematomas in the younger patients, especially in persons of less than 40 years of age. The early management with decompressive hemicraniectomy is definitely the most valuable tool in the treatment of patients with severe cranioencephalic trauma, such as the cases managed at Hospital Universitario Fundación Sante Fe de Bogotá (Bogotá, Colombia).

Key words: Acute subdural hematoma, decompressive hemicraniectomy, intracraneal hypertension.

El tratamiento quirúrgico de la hipertensión endocraneana ha sido desde los albores de la neurocirugía uno de los retos más importantes. En 1880 Bergmann fue el primero en practicar una craniectomía descompresiva,(1) seguido por Kocher en 1901(2) y luego por Cushing quien describió la descompresión subtemporal en 1908.(1)

Los hematomas subdurales agudos han sido definidos como aquellos que requieren ser operados para preservar la vida, que se presentan durante los dos primeros días después del trauma(3) y constituyen una entidad con alto índice de mortalidad y de morbilidad, (3,5) aunque dentro de estos se deben diferenciar los que producen alteraciones neurológicas severas durante las primeras horas después del trauma ya que los pacientes con estas lesiones tienen peor pronóstico debido a las lesiones asociadas con los hematomas, especialmente contusiones e hipertensión endocraneana secundaria a edema cerebral, que son la mayor causa de morbilidad y mortalidad, razón por la cual se han descrito varias intervenciones para aliviar el aumento de presión intracraneana causada por edema postraumático.(3,6,7)

En estudios más recientes la definición de hematomas subdurales agudos incluyen los que se presentan durante los primeros catorce días después del trauma,(8) que comprende entre 12%29% de todos los pacientes hospitalizados por lesión traumática cerebral,(8) que tienen una mortalidad global entre el 40% y 60%;(810) en casos de hematomas subdurales agudos con calificación en la escala de Glasgow entre 3 y 5, la mortalidad puede ser del 74%.(11)

Ransohoff y colaboradores describieron en 1971 la técnica de hemicraniectomía para el tratamiento de los hematomas subdurales agudos(3) y reportaron inicialmente una sobrevida del 60% de los pacientes operados con esta técnica aunque más tarde recomendaron llevarla a cabo solamente en quienes no se demostraba lesión del tallo cerebral por haber encontrado que el índice de sobrevida era sólo del 10% en los pacientes que tenían lesión severa en las primeras horas después del trauma.(12)

Más adelante, con el avance en los conocimientos de la fisiopatología del trauma craneoencefálico y del manejo de estos pacientes se disminuyeron tanto los índices de mortalidad como de morbilidad, especialmente con el tratamiento quirúrgico precoz, en las primeras horas, llegando a disminuir la mortalidad a 30% en casos de hematomas subdurales agudos si los pacientes eran operados en forma rápida,(13,14) en especial durante la primera hora.(15)

Posteriormente, se han descrito diversas técnicas para craniectomías o hemicraniectomías para el tratamiento de la lesión cerebral traumática, de hematomas subdurales agudos e intracerebrales con diferentes indicaciones respecto al tiempo de practicar la craniectomía y algunos con resultados contradictorios,(11,1623) pero con disminución de la mortalidad que en algunas series fue del 30%(2) y con evidencia de disminución de la presión intracraneana en casos de hemicraniectomía descompresiva para lesiones unilaterales, disminución que es proporcional al tamaño de la craniectomía.(11,24)

También está indicada como tratamiento de accidentes cerebrovasculares, hemorrágicos y oclusivos, en los cuales se han obtenido resultados promisorios.(25)

Recientemente, hemos tratado tres casos de hematomas subdurales agudos con hemicraniectomía, que se han podido intervenir casi en forma inmediata después del trauma con muy buen resultado, no sólo porque sobrevivieron al hematoma sino porque recuperaron sus funciones neurológicas a pesar de haber sufrido lesiones muy severas. Presentamos a continuación estos casos dado que reúnen condiciones que pueden mejorar el pronóstico de los pacientes con hematomas subdurales agudos, que son: pacientes jóvenes con rápido deterioro neurológico, intervenidos en forma rápida con craniectomía descompresiva.

La evidencia muestra que la cirugía rápida después del deterioro neurológico disminuye la mortalidad de los pacientes con hematomas subdurales agudos. La mortalidad de los pacientes con baja graduación en la escala de Glasgow es menor en cuanto se tratan con craniectomías descompresivas para drenaje de hematomas subdurales agudos.(8)

Presentación de Casos

Caso 1

Paciente de sexo femenino, de 28 años de edad, con pérdida de conciencia por traumatismo múltiple al ser atropellada por una motocicleta, media hora antes de su ingreso al servicio de urgencias. A su ingreso se encontraba en coma con Glasgow de 4, inestable hemodinámicamente, con hipotensión arterial.

Presentaba otorragia izquierda y pupila derecha dilatada, sin reflejo fotomotor ni consensual. No había respuesta motora en el lado izquierdo y en el derecho tenía extensión de las extremidades. Fue intubada, relajada, sedada y puesta en respirador.

Se le practicó TAC cerebral (figura 1) en la cual se observó hematoma subdural agudo derecho con edema cerebral desviación de la línea media, contusiones corticales en región temporal derecha y fractura de la base de cráneo, en la roca izquierda, en el techo de la órbita derecha y en la silla turca.

Caso 1. TAC Cerebral de Ingreso

La paciente fue llevada inmediatamente a cirugía y se le practicó craniectomía hemisférica derecha, drenaje de hematoma y se le practicó duroplastia de aumento, (dejando espacio) para que pudiera tolerar el edema cerebral. Se observaron múltiples áreas de contusión en corteza temporal y parietal, pero no se resecaron para preservar el tejido viable que pudieran contener. Se insertó catéter subdural para monitoria de la presión intracraneana (figuras 13).

En el postoperatorio inmediato, la paciente continuó sedada, con relajación muscular y en ventilación mecánica; se observó contracción de la pupila derecha y restauración del reflejo fotomotor. Presentó salida de líquido cefalorraquídeo por fosas nasales que perduró dos semanas; la presión intracraneana estuvo dentro de rangos normales y al cuarto día se retiró la monitoría.

Al disminuir la sedación se observó que la paciente presentaba hemiparesis izquierda; desde el segundo día se hizo evidente que la paciente tenía diabetes insípida que requirió tratamiento con vasopresina en forma permanente. Presentó neumonía y requirió traqueostomía y gastrostomía por alteración prolongada del estado de conciencia.

El estado de conciencia mejoró progresivamente por lo que tanto la gastrostomía como la traqueostomía se retiraron; aunque su estado neurológico mejoró persistió la hemiparesis izquierda.

Veinte días después del ingreso, se le practicó reposición del colgajo óseo que había sido guardado en el banco de huesos y fue dada de alta dos semanas después, para continuar rehabilitación en una unidad de cuidado intermedio. Fue vista un mes más tarde y se documentó recuperación del déficit motor, del estado de conciencia y de las funciones mentales superiores, persistiendo irritabilidad y diabetes insípida.

La TAC de control demostró discreta dilatación del sistema ventricular y áreas de retracción tisular en región frontal y temporal derechas.

TAC Cerebral 24 horas después de la Craniectomía Hemisférica Descompresiva

Caso 2

Paciente de 23 años de edad de sexo masculino quién ingresó al Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (HUFSFB) por trauma craneoencefálico severo que sufrió al ser atropellado por una motocicleta pocos minutos antes, en frente al edificio del Departamento de Urgencias.

Se encontraba en coma, inicialmente sin respuesta a estímulos dolorosos y luego de la reanimación se demostró hemiplejia derecha y Glasgow de 6; posteriormente presentó aumento del diámetro de la pupila izquierda, conservando el reflejo fotomotor. Fue intubado, sedado y puesto en ventilador; se le tomó una TAC que demostró hematoma subdural agudo en hemisferio izquierdo con edema cerebral y desplazamiento de la línea media (figuras 4 y 5).

Caso 2. TAC Inicial y a las 48 Horas de la Cirugía

Fue llevado inmediatamente a cirugía y se le practicó cranietomía hemisférica izquierda y ventriculostomía frontal derecha para monitoría de la presión intracraneana (PIC). En el tercer día postoperatorio se tomó TAC que demostró discreto edema del hemisferio izquierdo y la PIC se mantuvo dentro de límites normales por lo que al cuarto día postoperatorio se suspendió la sedación, se retiró la monitoría de la PIC y observó que el paciente tenía recuperación de la fuerza muscular y del estado de conciencia. Al séptimo día postoperatorio se dio salida de la unidad de cuidado intensivo fue trasladado a otro hospital.

Reingresó dos semanas después y el estado neurológico estaba dentro de límites normales; se le practicó reposición y fijación del colgajo óseo sin problemas y egresó tres días después.

Caso 3

Paciente de 46 años de edad, de sexo masculino quién ingresó al HUFSFB por politraumatismo al ser atropellado por un vehículo, pérdida de la conciencia seguida de rápido deterioro del estado neurológico y dilatación de la pupila izquierda con pérdida del reflejo fotomotor y hemiplejía derecha; fue intubado, sedado, relajado y puesto en respiración mecánica con ventilador.

Se le practicó una TAC cerebral (figuras 6, 7) que se mostró hematoma subdural agudo en hemisferio izquierdo, con desviación de línea media, hernia subfalcina y edema cerebral en hemisferio izquierdo. Llevado inmediatamente a cirugía, se le practicó hemicraniectomía izquierda descomprensiva y ventriculostomía para monitoría de la presión intracraneana (figura 8).

Caso 3. TAC PreoperatorioTAC Postoperatorio 24 Horas.

En el postoperatorio la presión intracraneana se mantuvo dentro de límites normales por lo que se retiró al cuarto día. Requirió traqueostomía por persistencia de alteraciones de conciencia. Presentó afasia global la cual mejoró en forma progresiva al igual que el estado de conciencia y la hemiparesis derecha. Posteriormente se practicó reposición del colgajo óseo y cierre de la traqueostomía. Fue trasladado a una unidad de cuidado intermedio para continuar su tratamiento de rehabilitación. Tuvo recuperación neurológica.


* Neurocirujano, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá HUFSFB, Profesor Titular de Neurocirugía, Universidad El Bosque, Bogotá. [email protected]
** Neurocirujano, Jefe de Neurocirugía HUFSFB, Profesor de Neurocirugía, Universidad El Bosque, Bogotá.
*** Neurocirujano, HUFSFB, Profesor de Neurocirugía, Universidad El Bosque, Bogotá.
* Presidente V Neurocirugía. Universidad El Bosque, Bogotá.

Recibido: mayo de 2007
Aceptado para publicación: mayo de 2007
Actual. Enferm. 2007; 10(2):1520

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