Impacto del Programa de Atención Integral de la Clínica de Diabetes

Del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

Claudia Rocío Tique*, Claudia Patricia Mejia Bernal**, William Kattah Calderón***

Resumen

El objetivo del presente estudio fue demostrar que el control metabólico de personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) mejora con un programa de atención integral (PAI) de la enfermedad. Estudio de tipo observacional – analítico y retrospectivo. La población estudiada 209 personas con diabetes tipo 2. Se intervino a través de un programa de atención integral que brinda atención y educación mediante consultas periódicas de endocrinología, oftalmología, cardiología, podología, enfermería, nutrición y psicología.

Al ingreso los pacientes tenían hemoglobina glicosilada (HbA1c) adecuado, admisible e Inadecuado en 30,14%, 19,62% y 50,24% respectivamente. A los 5 años, a un nivel de confianza del 95%, el porcentaje de pacientes que logró mejorar su nivel de HbA1c fue entre el 32,3% y 38,4% (p<0,001). El 50,24% (105) de las personas tenían al ingreso HbA1C > de 8%. Se logró que el 58% (61) de estas 105 personas pasaran a niveles adecuados o admisibles respecto al control (I.C. 95%= [48%; 67%]).

Conclusiones. La atención integral brindada en el programa de la Clínica de Diabetes, permite mejorar significativamente las metas del control metabólico, con un riesgo de complicaciones bajo, comparado con lo reportado en la literatura; sin embargo, aunque no evita el curso natural de la enfermedad, sí disminuye la velocidad de su progresión.

Palabras clave: diabetes, programa de atención integral. ABSTRACT The purpose of this study was to demonstrate that the metabolic control of patients with diabetes mellitus type 2 (DM2) improves under a program of integral care of the disease. This is an observational, analytic and retrospective study.

The study population included 209 patients with DM2 attending a program of integral care, which consists in periodic endocrinology, ophthalmology, cardiology, podiatry, nursing, nutrition and psychology consultations, and education. At presentation, the patients exhibited adequate, admissible, or inadequate glycosylated hemoglobin (HbA1c) in 30.14%, 19.62%, and 50.24, respectively.

At 5 years, with a confidence limit of 95%, the percent of patients that improved the HbA1c were 32.3% and 38.4% (p<0.001); at presentation 50.24% (105) exhibited Hb1c >8%. It became possible that 58% (61) of these 105 patients achieved adequate or admisible levels in respect to control (CI 95%=[48%;67%]).

Conclusions: The type of integral care provided by the program undertaken by the Diabetes Clinic results in significant improvement the metabolic control, with a low risk of complications, in comparison by the literature reports; however, although it does not altter the course of tjhis illness, it does slow down the rate of progression. Key words: diabetes, integral care program.

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) es en la actualidad un problema de salud pública, ya que además de ser una enfermedad costosa, se encuentra en aumento en forma epidémica como consecuencia del incremento de la obesidad, de los inadecuados hábitos de alimentación y del estilo de vida sedentario, que caracteriza la vida moderna.

(1) Como reconocimiento de esta problemática, la DOTA (Declaración de las Américas) establece la necesidad de implementar la educación de las personas con diabetes como una prestación médica indispensable para lograr la participación activa del paciente en el control y el tratamiento efectivo de la enfermedad. La educación continuada ayuda a prevenir la mayoría de las complicaciones de la diabetes, por esta razón, es de gran importancia que se desarrolle en forma regular y sistemática.

El programa debe ser accesible no sólo a la persona con diabetes sino a su familia, además de adecuado a las diferentes edades y necesidades de grupos específicos, usando un lenguaje claro y familiar. (2)Teniendo en cuenta la recomendación de la DOTA y por la alta demanda de consultas por diabetes en los diferentes servicios, el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (HUFSFB) creó en enero del año 2000 la Clínica de Diabetes, la cual tiene como objetivo brindar atención y educación integral a las personas con diabetes y a su familia, mediante actividades educativas que incluyen charlas y talleres semanales, curso anual intensivo de educación, club de cocina teóricopráctico una vez a la semana y gimnasia terapéutica.

Toda la educación se refuerza mediante consultas periódicas de enfermería, endocrinología, oftalmología, cardiología, podología, nutrición y psicología. Como en todo proceso, la evaluación de la efectividad se debe realizar en forma permanente, mediante resultados objetivos (clínicos, bioquímicos, terapéuticos, económicos y de satisfacción), con el fin de verificar la adherencia al tratamiento e identificar fortalezas y debilidades del programa. El objetivo de este estudio es evaluar el impacto del programa de atención integral (PAI) en el control metabólico de personas con diabetes tipo 2.

Es un estudio de seguimiento observacional, retrospectivo –analítico, el cual incluyó 209 personas con DM2 que venían siendo atendidas en consultas individuales e ingresaron al programa de atención integral de la Clínica de diabetes del HUFSFB en enero del 2000 y fueron atendidos en forma permanente hasta enero del 2005.

Se analizó el comportamiento en los niveles de tensión arterial (TA), índice de masa corporal (IMC), hemoglobina glucosilada (HbA1c), perfil lipídico (HDL, LDL, TGC) y microalbuminuria; después de que los sujetos se sometieron a las intervenciones del programa. Para el análisis estadístico se emplearon pruebas de estadística no paramétricas con el objetivo de analizar la mejoría en los niveles alcanzados a la fecha del seguimiento, respecto a la fecha de inicio del estudio.

Por tratarse de variables ordinales (la mayoría con más de dos categorías) se empleó la prueba no paramétrica binomial del signo para dos muestras dependientes, para detectar cambio en las medidas antes y después de la intervención.(3) Se empleó un análisis multivariado mediante un modelo de regresión logística, donde se fijó la HbA1c como variable dependiente con los siguientes valores: adecuado < 7 %, admisible > 7 % y < 8 % e inadecuado > 8 %.(4) Se tuvieron en cuenta variables independientes como edad, género, IMC, perfil lipídico (HDL, LDL, trigicéridos) y microalbuminuria, entre otros.

Resultados

Demografía La edad media del grupo fue 63,7 años (rango de 30 años a 91 años), con predominio del género femenino (61,7 %). El 45,5 % de los sujetos vivían en estrato socioeconómico dos y el (30,1 %) en el estrato tres.

Tipos de tratamiento La educación

fue el medio para explicar al paciente el tipo de tratamiento. La tabla 1 muestra los diferentes tipos de tratamiento. Después de cinco años, el 5,3 % de los sujetos aún mantiene un control adecuado con tratamiento no farmacológico.

Tipos de Tratamiento Diabetes

Hipertensión arterial La hipertensión arterial fue una enfermedad concomitante al inicio del programa en 56,9 % (119) de las personas y al final en el 72,2 %. La distribución de la tensión arterial (TA) según las metas de control de riesgo cardiovascular determinadas por la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá se muestra en la tabla 2.Cifras de Tensión Arterial

Clasificación de Metas de Peso Según IMC

A un nivel de significación del 0,05 se encontró mejoría en los niveles de clasificación de hipertensión arterial a la fecha del seguimiento (pvalor= 0,0021). El 37,3 % de los pacientes presentó mejoría en sus niveles de clasificación de hipertensión arterial a la fecha del seguimiento, intervalo del 95% de confianza para la frecuencia de mejoría de [16,61%; 29,99%].

Índice de Masa Corporal (IMC). A un nivel de significación del 0,05 se encontró mejoría en los niveles de IMC a la fecha del seguimiento (Pvalor <0,0001). Un 16,27% de los pacientes mantuvo sus niveles de IMC sin cam­bio en comparación con el inicio del estudio, ninguno de los pacientes em­peoró sus niveles de IMC y el 83,73% de los pacientes mejoró sus niveles de IMC (intervalo de confianza del 95% para la frecuencia de mejoría = [78,7%; 88,7%]).

Complicaciones. La tabla 4 muestra el porcentaje de sujetos con complicaciones y la incidencia de éstas en cinco años, siendo relevante la baja incidencia de pie diabético.

Complicaciones de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Hemoglobina Glicosilada. A la fecha del seguimiento se encontró que el porcentaje de pacientes que logró mejoría en su nivel de HbA1C fue del 35,4%, con un intervalo del 95% de confianza de [28,9%; 41,8%]. A un nivel de significación del 0,05 se encontró mejora en los niveles de HbA1c (pvalor <0,0001).

Colesterol HDL (mg/dl). A un nivel de significación del 0,05 se encontró mejoría en los niveles de HDL a la fecha de seguimiento (Pvalor <0,0001). El 22,97% de los pacientes presentó mejoría en sus niveles de HDL, con un intervalo del 95% de confianza para la frecuencia de mejoría de [17,27%; 28,67]. El 7,66% empeoró sus niveles de HLH a la fecha del seguimiento.

Parámetros Bioquímicos, Diabetes

Colesterol LDL (mg/dl). A un nivel de significación del 0,05 se encontró mejoría en los niveles de LDL a la fecha de seguimiento (Pvalor <0,0001). El 44,02% de los pacientes presentó mejoría en sus niveles de LDL, con un intervalo del 95% de confianza para la frecuencia de mejoría de [37,29%; 50,75]. Mientras que el 53% de los pacientes empeoró sus niveles de LDL a la fecha del seguimiento.

Triglicéridos TGC (mg/dl)

A un nivel de significación del 0,05 se encontró mejoría en los niveles de triglicéridos a la fecha de seguimiento (Pvalor<0.0001). El 34,45% de los pacientes presentó mejoría en sus niveles de triglicéridos, con un intervalo del 95% de confianza para la frecuencia de mejoría de [28,01%; 40,89%].

Microalbuminuria (mg/g de creatinina)

A todas las personas se les midió la microalbuminuria en muestra aislada de la primera orina de la mañana. A un nivel de significación del 0,05 la microalbuminuria fue la única variable que presentó empeoramiento en sus niveles a la fecha de seguimiento (Pvalor <0.0001). El 16,27% de los pacientes presentó peor nivel de microalbuminuria a la fecha del seguimiento, con un intervalo del 95% de confianza para la frecuencia de peor nivel de microalbuminuria de [27,11%; 21,27%]. (Tabla 6)

Niveles Microalbuminuria

El modelo de regresión logística resultante se presenta en la tabla 7. Como se observa en esta tabla, de todas las variables empleadas en el análisis de regresión logística, las únicas que resultaron significativas fueron: Microalbuminuria e IMC.

Hemoglobina Glicosilada

Los pacientes que tienen un nivel adecuado o admisible de IMC tienen tres veces más probabilidad de lograr un nivel adecuado de hemoglobina glicosilada que los que tienen un nivel inadecuado de IMC.

Los pacientes que tienen un nivel adecuado de microalbuminuria tienen aproximadamente dos veces más probabilidad de lograr un nivel adecuado de hemoglobina glicosilada, que los que tienen un nivel inadecuado de microalbuminuria.

Conclusiones

El Programa de Atención Integral de 100la Clínica de Diabetes del Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá logró mejoría estadísticamente significativa (p= < 0,0001) de los niveles de HbA1c, IMC y Perfil Lipídico. La microalbuminuría fue la única variable que no presentó mejoría.Aunque el número de pacientes con hipertensión aumentó al seguimiento, el control de la tensión arterial mostró mejoría significativa (p=0,0021).Mantener un IMC adecuado aumenta tres veces la probabilidad de obtener un nivel adecuado de HbA1c (OR = 3).

Mantener una microalbuminuria < 30 mg/g de creatinina aumenta dos veces la probabilidad de obtener un nivel adecuado de HbA1c (OR =2 ).

El PAI permite mejorar significativamente las metas del control metabólico, con un riesgo de complicaciones bajo, comparado con lo reportado en la literatura; sin embargo, no evita el curso natural de la enfermedad, pero posiblemente disminuya la velocidad de su progresión.

Conseguir las metas de control metabólico de las personas con DM2 es muy complejo, requiere el compromiso del paciente, de su familia y del equipo multidisciplinario que atiende los pacientes con esta enfermedad..

Referencias Bibliográficas

1. Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Epidemiología de la Diabetes tipo 2 en Latinoamérica. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Primera Edición. Argentina. 2000; Supplemento No 1;2000:105-167.
2. Declaración de las Américas (DOTA). Estándares para el desarrollo de programas de educación de personas con diabetes en las Américas. Primera Edición. USA. 1996. p 1-6. www.DOTA.org E-mail: [email protected]
3. Sheskin Heskin, DJ. Handbook of David J. Parametric and nonparametric statistical procedures. Segunda Edición. USA: Chap-man & Hall /crc. 2004.

Bibliografía

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• Suárez M, López C. Factores de Riesgo Cardiovascular. Ministerio de Salud. San­tafé de Bogotá. 1994;1-103.


* Enfermera Clínica de Diabetes, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá
* Nutricionista Dietista Clínica de Diabetes, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá
* Endocrinólogo Clínica de Diabetes, Jefe del Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario,
Fundación Santa Fe de Bogotá
Correspondencia: [email protected]
Recibido: octubre de 2006
Aceptado para publicación: noviembre de 2006
Actual. Enferm. 2007; 10(1):8-12

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