Reseña Histórica
GÓMEZ C.A.,MD.
“… todo esto me hizo levantar de madrugada para ver a los pacientes …”
Ambroise Paré.
Con insistencia la literatura médica contemporánea se refiere al máximo “grado de evidencia” y a la validez de los estudios epidemiológicos de carácter multicéntrico, “aleatorizado” y generalmente, con elevado número de pacientes. Desde los años ochenta, de un modo un poco más entusiasta de lo que sería procedente, se habla de la medicina basada en evidencias (1). Se insiste, poderosísimos instrumentos y argumentos matemáticos, en la impersonal contundencia de los análisis de “regresión lineal”, y se repite también que el papel del “experto”, desde el punto de vista de la validez de sus impresiones, se regala al menor grado de evidencia. Por supuesto, un lector prudente y crítico (y sobre todo el lector cuyo criterio clínico se ha curtido en las intimidades de los reales procesos diagnósticos de la práctica clínica, llenos de “zonas grises” (2), y también veterano en el arte de la lectura de la literatura “científica” en el campo de la medicina), rápidamente identifica como una entusiasta y marcada influencia de una visión “tiránica” de la epidemiología clínica, el bautismo de su método como la “novedad” de la Medicina Basada en Evidencias. Hay que decir, sin embargo, que la medicina no se inventó en los años ochenta de nuestro siglo. El conocimiento médico de la civilización occidental ha sido tradicionalmente basado en evidencias, también es justo decirlo. Esto no se encuentra en modo alguno en contradicción con las tradiciones humanísticas vinculadas a la medicina en todos los tiempos conocidos.
Pareciera que la anterior es una afirmación excesivamente sencilla y “evidente”. No lo es tanto. El afán de “novedad” que rodea la atmósfera conceptual de la Medicina Basada en Evidencias -y las implicaciones prácticas de allí derivadas- tiene incidencias concretas de unos alcances generalmente insospechados para el observador ingenuo: baste con referirse a los procesos de auditorías por parte de los defensores de los intereses de los pagadores en el ámbito de la intermediación financiera de la salud, y en las implicaciones que estos conceptos traen sobre el fenómeno de la “judicialización” de la salud, perversión existente en amplios y diferentes escenarios sociales y políticos relacionados con el ejercicio profesional de la medicina.
Para intentar ilustrar esto, señalemos unos hechos simples, sólo dos por el momento: las realidades históricas del pensamiento hipocrático que influyera de modo determinante en la medicina griega del sigloV antes de nuestra era; y el pensamiento de Ambroise Paré, el gran cirujano francés del siglo XVI.
Ambroise Paré, (1510-1590), estudia medicina en el Hotel Dieu. Como cirujano militar al servicio de la infantería francesa adquiere gran prestigio en diversos puntos geográficos de la convulsionada Europa de su tiempo. Sus servicios son solicitados por el pueblo raso y por los más encumbrados personajes de la época. Tiene que ver, como médico y cirujano, con varios reyes de Francia. Prefiere el uso de la lengua francesa al tradicional latín, revolucionario hábito en una privilegiada personalidad del renacimiento. Escribe, en francés, “La méthode de traiter les playes faictes par haquebutes et aultres bastons a feu et de celles qui son faictes par fleches, dards et semblables; aussi des combustions spécialmement faictes par la poudre a canon’” (Método para tratar las heridas de arcabuz y otras armas de fuego, y de aquellas que son causadas por flechas, dardos y similares; además de las quemaduras especialmente causadas por la pólvora de cañón”).
Ambroise Paré estudia y resume los conocimientos anatómicos de Andreas Vesalio, cuya De humani corporis fabrica había aparecido en 1543. El francés pone al servicio de la cirugía los conocimientos vesalianos que superan los tradicionales errores contenidos en la enseñanza galénica cuya influencia marcara a occidente durante siglos. Paré comprende y aplica el concepto de la hemostasia por medio de la ligadura de vasos sanguíneos arteriales. Erradica el tratamiento de las heridas por cauterización con fuego o con aceite hirviendo. Para ilustración y motivación del lector curioso transcribimos el texto de Paré (3): ” …se me terminó el aceite y me ví obligado a sustituirlo por una emulsión hecha con yema de huevo, aceite rosado y trementina. Durante la noche yo no pude dormir con tranquilidad, temiendo encontrar las heridas, que yo no había podido cauterizar satisfactoriamente al tener que aplicar la anterior emulsión, infectadas por el veneno. Todo esto me hizo levantar de madrugada, para observar a los pacientes. Al verlas me sorprendí. Las que habían sido tratadas con el medicamento no daban dolor ni tumores, ni estaban inflamadas. El enfermo pudo descansar toda la noche. Por otro lado, las que habían sido tratadas con aceite hirviendo, producían fiebre y tumores alrededor de las heridas, acompañados de grandes dolores. Desde este momento, me propuse no quemar tan brutalmente a los pobres heridos por los arcabuces…”
El método experimental bautizado como tal y asociado al desarrollo de los conocimientos -especialmente en el campo de la fisiología- vendrá a consolidarse muchos siglos después de Paré. Sin embargo, cabe preguntarse ante los entusiastas y “novedosos” esfuerzos conceptuales señalados por la corriente de la MBE: la preocupación, el modo de pensar de Ambroise Paré ante la curiosa y diversa evolución de las heridas tratadas de modo diferente, qué es, si no, Medicina Basada en Evidencias? Evidencia es aquello que es claro y cierto. Aquello de lo cual nadie, de modo racional, puede dudar… Nos lo recuerdan los diccionarios.
Paré es un cirujano que escucha la lección de la naturaleza. Lo hace de modo sistemático y coherente. Representa el saber quirúrgico del siglo XVI y al mismo tiempo la actitud de observación y expectativa que también acompaña al del siglo XXI. Cuántos de los cirujanos de este cambio de milenio, están dispuestos a mantener la apertura de corazón y de inteligencia necesarias para comprender las expresiones (explícitas o tácitas) de su paciente, ser doliente y sintiente? Hay que reconocer que para el cirujano actual es difícil separar la mirada de la pantalla del monitor o de las ondas dibujadas por algún dispositivo electrónico de registro. Tanto se ha avanzado en la descripción de los hechos fisiopatológicos del enfermo contemporáneo. Terminemos estas observaciones históricas con un comentario tomado de los Preceptos Hipocráticos (4): “…Pues el razonamiento es una especie de memoria sintética de los percibido por los sentidos. En efecto, los sentidos se forman claramente una imagen, siendo ellos los primeros afectados por las sensaciones y portadores de las formas del mundo real hasta la inteligencia y ésta, tras recibirlas muchas veces, retener su cúando y su cómo, depositarlas en su interior, recuerda. Elogio pues, la teoría, caso de que tenga su punto de partida en lo que acontece y elabore sus deducciones de acuerdo con los datos de la realidad. Porque si el razonamiento parte de los hechos claramente manifestos, se encuentra habitando en el terreno de la inteligencia y así recibe cada una de sus impresiones a partir de otras fuentes…”
Quede claro que estas son palabras que nos han llegado desde el siglo V, antes de Cristo. Hace dos mil quinientos años algún médico sometido a la influencia de una cosmovisión hipocrática las consignó para que tuviesen alguna resonancia en las generaciones de médicos que lo sucedieron. En últimas, puede ser pertinente plantearse esta cuestión: son realmente “novedosos” los aportes de la metodología basada en la evidencia?
Referencias
1. Serrano Myriam: La Medicina Basada en Evidencia. Rev Colomb Cir 1999; 14(3)Jul-Sep: 134-9
2. David Naylor: Grey Zones of clinical practice: some limits to evidence based medicine. LANCET 1995; 345, April 1: 840-2
3. HISTORIA DE LA CIRUGIA Claude d’Allaines Oikos-Tau. Barcelona 1971
4. TRATADOS HIPOCRATICOS. Alianza Editorial. El libro de Bolsillo, Introducción, traducción y notas de María del Aguila Hermosín Bono. Madrid 1996.
Doctor Carlos Alberto Gómez Fajardo. Ginecólogo. Hospital Pablo Tobón Uribe. Miembro de CECOLBE. Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.
